浙江省德清縣兒童其他感染性腹瀉流行趨勢及疾病負(fù)擔(dān)分析

徐海濤，施利杰，陳 蕓，付朝偉

1德清縣疾病預(yù)防控制中心，浙江德清，313200；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室，上海，200032

其他感染性腹瀉(other-infectious diarrhea, OID)是除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道傳染病[1]，為我國法定丙類傳染病。2020年全國該病發(fā)病率(75.6692/10萬)位居法定報告?zhèn)魅静〉牡?位[2]，兒童是OID主要發(fā)病人群，發(fā)病率較高。盡管國內(nèi)已有OID流行特征相關(guān)研究，但較少系統(tǒng)研究評價過兒童OID疾病負(fù)擔(dān)[3]。研究發(fā)病及疾病負(fù)擔(dān)間關(guān)系，可以為衛(wèi)生決策提供科學(xué)方法評價疾病控制的優(yōu)先權(quán),優(yōu)化配置衛(wèi)生資源,確保投入能獲得最大效益[4]。浙江省德清縣位于長三角腹地，長期處于全國百強縣(市)前列，作為“健康中國”樣本縣之一，全縣腹瀉病例監(jiān)測系統(tǒng)相對完善，其中兒童OID發(fā)病率始終高居法定報告?zhèn)魅静〉?位，反映OID造成的公共衛(wèi)生壓力不容忽視。為了解德清縣兒童OID流行特征和趨勢，評估兒童OID疾病負(fù)擔(dān)，進而為制定防控措施提供科學(xué)依據(jù)，本研究對2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID案例資料進行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

兒童OID病例數(shù)據(jù)和人口數(shù)據(jù)分別來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”和“基本信息系統(tǒng)”，主要包括研究對象的出生日期、性別、就診日期、診斷日期、發(fā)病日期等信息。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①報告發(fā)病的年齡在0-14周歲之間；②OID診斷和報告符合《感染性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS271-2007)[1]；③診斷時報告的現(xiàn)住址在德清縣內(nèi)；④報告的發(fā)病日期在2008年1月1日至2020年12月31日之間；⑤病例分類為“臨床診斷病例”和“實驗室確診病例”的OID個案。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒病例；②非兒童病例；③非德清縣病例。以2020年研究對象的身份證號碼、姓名和就診日期等信息進行匹配，從德清縣區(qū)域衛(wèi)生信息平臺獲取2020年兒童OID病例的就診日期、醫(yī)院、臨床診斷、門診和/或住院次數(shù)、直接醫(yī)療費用等信息。

1.2 研究方法

研究采用縱向生態(tài)學(xué)研究設(shè)計。德清縣2008-2020年0-14歲兒童每10萬人口OID報告發(fā)病率(以下簡稱發(fā)病率)采用以下公式進行估計：OID報告發(fā)病率=年報告兒童OID發(fā)病人數(shù)/同年兒童人口數(shù)×100000/10萬。使用得到的2008-2020年年度OID報告發(fā)病率分別計算年度變化百分比(annual percent change, APC)，進行OID報告發(fā)病率趨勢分析。傷殘調(diào)整生命年(disability adjusted life years, DALYs)是目前世界衛(wèi)生組織推薦使用的評價疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo),包括早死引起的生命損失年(years of life lost, YLLs)和傷殘引起的生命損失年(years lived with disability, YLDs)兩部分[5]，因2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID病例未報告死亡病例，采用YLDs評估 OID疾病負(fù)擔(dān)，分別計算YLDs和YLDs強度；其中，YLDs=I×DW×L(I為發(fā)病人數(shù)，DW為傷殘權(quán)重，L為病程)，YLDs強度=YLDs×100000/人口數(shù)，OID權(quán)重取0.123[5-7]，運用世界衛(wèi)生組織推薦的直接法計算。同時，使用2020年兒童OID病例門診和住院相關(guān)數(shù)據(jù)，估計OID兒童次均門診和住院的直接醫(yī)療費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2019進行數(shù)據(jù)整理，計算發(fā)病率、YLDs和 YLDs強度。采用SPSS 26.0進行不同組間發(fā)病率比較的卡方檢驗，采用美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint 4.8.0.1軟件進行趨勢統(tǒng)計分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

2.1.1 概況。2008-2020年德清縣共報告0-14歲兒童OID病例10047例，占全人群病例數(shù)47.02%,無死亡病例；年均報告發(fā)病率1237.63/10萬，發(fā)病率最高和最低的年份分別是2011年(1731.32/10萬)和2020年(854.73/10萬)。2008-2016年全人群中0-14歲兒童病例比例逐年下降(χ2趨勢=20.665,P<0.001)，2016年達(dá)到最低為29.84%，近幾年0-14歲兒童發(fā)病比例有所上升，2020年為37.41%(508/1358)。見表1。累計報告確診病例4656例，占46.34%。病例中有明確病原學(xué)診斷4243例，其中輪狀病毒3973例(93.64%)、腺病毒194例(4.57%)、沙門菌31例(0.73%)、混合感染24例(0.57%)。

表1 2008-2020年德清縣0-14歲兒童和全人群OID發(fā)病情況

2.1.2 季節(jié)分布。2008-2020年每月均有病例報告，發(fā)病呈明顯季節(jié)性。多數(shù)年份發(fā)病高峰在12月或次年1月，少數(shù)年份高峰出現(xiàn)在11月或次年2月。11月到次年2月報告病例數(shù)占總病例數(shù)的55.39%。

2.1.3 人群分布。男童總體及各年齡組發(fā)病率高于女童，男女性別比為1.47∶1.00。見表2。0-2歲組發(fā)病率最高為4852.72/10萬，發(fā)病率隨年齡增長逐漸下降。0-2歲組發(fā)病8389例，占發(fā)病總數(shù)的83.50%；其中0、1、2歲組分別報告3844例、3529例、1016例，占45.82%、42.07%、12.11%。發(fā)病以散居兒童居多，占88.10%(8851例)；其次為幼托兒童，占6.10%(613例)，學(xué)生占5.80%(583例)。

表2 2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID病例性別及年齡分布

2.2 流行變化趨勢分析

對2008-2020年0-14歲兒童報告發(fā)病率進行Joinpoint回歸分析，無趨勢變化折點，發(fā)病率小幅下降(APC=-2.7%，P=0.079)。以性別分組分析，男、女童發(fā)病率均無轉(zhuǎn)折點，但男童發(fā)病率下降幅度大于女童(P=0.025)，APC分別為-3.6%和-1.4%。以年齡分組分析，各年齡組發(fā)病率均無轉(zhuǎn)折點，0-2歲組兒童發(fā)病率下降幅度明顯大于整體下降幅度(APC=-7.0%，P=0.003)；3-5歲組兒童發(fā)病率呈較大幅度上升(APC=10.3%,P<0.001)；6-9歲組兒童發(fā)病率呈小幅上升趨勢(APC=4.3%,P=0.141)；10-14歲組兒童發(fā)病率無明顯變化，呈一定波動 (APC=0.9%,P=0.792)；不同年齡組發(fā)病率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23701.71，P<0.001)。見圖1。

圖1 2008-2020年各年齡段兒童OID發(fā)病趨勢變化情況

2.3 傷殘引起的生命損失年及強度

2008-2020年0-14歲兒童OID累計YLDs為47.48人年，YLDs強度為5.85人年/10萬。其中男童YLDs為28.24人年，YLDs強度為6.69人年/10萬；女童YLDs為19.23人年，YLDs強度為4.94人年/10萬。年齡組比較以0-2歲組YLDs(39.64人年)和YLDs強度(22.93人年/10萬)最高，10-14歲組YLDs(1.50人年)和YLDs強度(0.56人年/10萬)最低。見表3。

表3 2008-2020年0-14歲兒童分年齡組OID疾病負(fù)擔(dān)情況

2.4 醫(yī)療費用情況

在2020年有351名兒童OID門診病例，人均門診就診次數(shù)為1.89次，次均門診直接醫(yī)療費用中位數(shù)為157.43元，最高達(dá)882.00元；41名住院病例平均住院(4.68±2.09)天，次均住院直接醫(yī)療費用中位數(shù)為1932.13元，最高達(dá)4699.38元。2008-2020年兒童OID病例共10047例，估計門診直接醫(yī)療費用約為267.7萬元，住院直接醫(yī)療費用約為203.0萬元，合計約為470.7萬元。

3 討論

3.1 兒童OID報告發(fā)病率較高

無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，OID都是主要的腸道傳染病，是當(dāng)前全球重要的公共衛(wèi)生問題之一[8]。本研究結(jié)果顯示，2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID報告發(fā)病率明顯高于多地[9-10]，這可能與德清縣對兒童尤其是嬰幼兒OID相關(guān)健康教育存在不足，低齡高風(fēng)險兒童監(jiān)護人的健康素養(yǎng)水平不高，對于預(yù)防OID疾病缺乏相應(yīng)衛(wèi)生健康知識，尤其農(nóng)村地區(qū)大多由老人照看嬰幼兒，奶瓶消毒、餐具消毒、手衛(wèi)生等意識薄弱及衛(wèi)生行為不佳，兒童吮手指習(xí)慣未及時糾正等，增加了OID的發(fā)病風(fēng)險。秋冬季發(fā)病高峰與開封市、蘇州市等報道一致[11-12]，與部分地區(qū)呈夏季和冬季雙峰分布不一致[13-14]， 不同的季節(jié)性特征可能與不同研究中的地理位置、社會活動、氣候等多種因素有關(guān)。研究也發(fā)現(xiàn)明顯的嬰幼兒發(fā)病高峰，散居兒童發(fā)病居首位，這一方面可能與低齡兒童母傳抗體逐漸消失,自身免疫力相對較弱,免疫功能和胃腸道的防御功能較弱，發(fā)病后癥狀明顯，家長對兒童的健康更為重視，就診率高等因素有關(guān)；另一方面，OID的病原學(xué)診斷以輪狀病毒為主，嬰幼兒更易感染，這也可能是報告病例呈現(xiàn)明顯嬰幼兒發(fā)病高峰的重要原因，此外，嬰幼兒醫(yī)院體檢、疫苗接種及疾病就診等原因出入醫(yī)療機構(gòu)次數(shù)多，大大增加了院內(nèi)輪狀病毒胃腸炎感染的機會[15]。

3.2 報告發(fā)病人群特征明顯

本研究顯示，2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID占全人群病例比例逐年下降，同時發(fā)病率呈小幅下降，其中0-2歲組發(fā)病率下降幅度大，與全國變化趨勢不一致[16]。這可能與德清縣絕大多數(shù)病原體為輪狀病毒，而德清縣從2004年推廣兒童接種蘭州生物制品研究所口服輪狀病毒疫苗，2018年增加美國默沙東公司口服五價重配輪狀病毒疫苗接種有關(guān)[17]。0-2歲組輪狀病毒疫苗接種率達(dá)70%以上，可能產(chǎn)生較好的保護效果從而降低感染率。與此同時，3-5歲組兒童發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，除與其抵抗力較低，自理能力較差，且尚未建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣導(dǎo)致病從口入有關(guān)外，還可能與其進入幼托機構(gòu)，兒童相對集中增加暴露風(fēng)險有關(guān)。更為重要的是，雖然接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防輪狀病毒相關(guān)腹瀉最經(jīng)濟有效的醫(yī)學(xué)手段，但是目前我國使用的輪狀病毒減毒活疫苗，推薦接種年齡為2月齡至3歲，其保護率整體上接近75%，保護時間僅為1年[18]，即使3歲前接種疫苗相應(yīng)保護性抗體也隨時間推移大幅度下降，使得4-5歲兒童無法獲得疫苗的有效保護，某種程度上可以解釋本研究發(fā)現(xiàn)的0-2歲兒童發(fā)病率下降明顯而3-5歲兒童發(fā)病率上升的矛盾。此外，加之部分家長可能在接種疫苗后或多或少對兒童的手衛(wèi)生重視減輕，也可能進一步增加3-5歲兒童暴露風(fēng)險。在性別上，男童OID的報告發(fā)病率明顯高于女童，與以往研究一致[3]，可能與男童相較女童活動更頻繁以及個人衛(wèi)生習(xí)慣不良有關(guān)。這些均提示3-5歲的托幼機構(gòu)兒童，特別是男童，是今后OID干預(yù)的重點人群，而幼托機構(gòu)是干預(yù)的重點場所，需要進一步加強OID相關(guān)的健康教育，特別是提高手衛(wèi)生的水平，以遏制該人群發(fā)病率的上升趨勢。同時，作為預(yù)防疾病的最有效手段之一，相關(guān)研究機構(gòu)也應(yīng)進一步加強OID相關(guān)疫苗研發(fā)，開發(fā)更多可以適用于4歲及以上兒童的相關(guān)疫苗，或者改善現(xiàn)有疫苗的免疫效果。

3.3 兒童OID疾病負(fù)擔(dān)較重

世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告》中提出關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease, GBD)的概念和測算方法[19]，應(yīng)用DALYs為單位對 GBD進行測量,客觀反映疾病對社會及人群的危害程度。本研究以YLDs估算2008-2020年德清縣0-14歲兒童OID疾病負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示德清縣兒童OID疾病負(fù)擔(dān)較重，以0-2歲OID疾病負(fù)擔(dān)最重，高于多地報告結(jié)果[6-7]，在已有資料中尚未檢索到全國性O(shè)ID兒童疾病負(fù)擔(dān)報道；本研究同時對德清縣同期0-14歲兒童常見傳染病流行性感冒疾病負(fù)擔(dān)進行分析，流行性感冒疾病負(fù)擔(dān)低于OID，說明德清縣在防控兒童流行性感冒等常見傳染病同時，更應(yīng)合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，重視對兒童OID綜合防控。疾病負(fù)擔(dān)包括疾病的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)兩個方面。本次研究發(fā)現(xiàn)，在2020年，兒童OID次均門診直接醫(yī)療費用中位數(shù)達(dá)157.43元，次均住院直接醫(yī)療費用中位數(shù)為1932.13元，與南昌市報道基本一致[20]。該研究報道，南昌市紅谷灘新區(qū)門診病例和住院病例直接醫(yī)療費用的中位數(shù)分別為285元和1420元，直接非醫(yī)療費用的中位數(shù)分別為131元和746元，間接經(jīng)濟損失的中位數(shù)分別為672元和1344元[20]。據(jù)此進一步估計，浙江省德清縣2008-2020年兒童OID門診直接醫(yī)療費用約為267.7萬元，住院直接醫(yī)療費用約為203.0萬元，合計約為470.7萬元；如果參考南昌市相關(guān)數(shù)據(jù)，門診病例直接非醫(yī)療費用約為117.8萬元，住院直接非醫(yī)療費用為78.4萬元，間接費用分別為577.6萬元和141.2萬元，累計浙江省德清縣2008-2020年兒童OID經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達(dá)1385.7萬元，對家庭和社會均造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?？紤]到絕大多數(shù)的腹瀉病例可能并不去醫(yī)療機構(gòu)就診，其他感染性腹瀉實際發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)高于網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)，該病造成的總體經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也應(yīng)遠(yuǎn)高于本研究的估算值，需引起有關(guān)部門的高度重視。以上結(jié)果也提示，雖然德清縣兒童OID總體發(fā)病率呈下降趨勢，但因發(fā)病率仍處高位，對家庭和社會造成相對高的疾病流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

綜上所述，浙江省德清縣兒童OID發(fā)病率在2008-2020年呈現(xiàn)小幅下降趨勢，但3-5歲年齡組兒童仍有上升趨勢，相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)仍較高，特別是在5歲以下兒童中。基于本研究結(jié)果，建議德清縣相關(guān)部門針對重點人群加強病原學(xué)監(jiān)測，針對嬰幼兒和幼托兒童等5歲以下兒童及其監(jiān)護人進一步加強健康教育，注重培養(yǎng)兒童良好衛(wèi)生習(xí)慣，強化對幼托機構(gòu)的監(jiān)管，同時進一步提高適齡嬰幼兒輪狀病毒疫苗接種率，多部門協(xié)作降低OID發(fā)病水平和疾病負(fù)擔(dān)，進一步改善兒童健康。本研究的優(yōu)勢是德清縣于2007年已建立居民電子健康信息系統(tǒng)，相關(guān)信息與監(jiān)測數(shù)據(jù)一致，數(shù)據(jù)整體可靠。但本研究仍存在局限性，與其他疾病監(jiān)測系統(tǒng)類似，OID可能存在一定的未就診率，進而低估其發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)。同時，本研究僅估計了直接醫(yī)療費用，而不是全部的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也會低估其疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在今后的研究中應(yīng)盡可能納入完整的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。