腹腔鏡手術(shù)治療肥厚性幽門狹窄圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的臨床分析

馬同勝，劉豐麗，張建軍，曾戰(zhàn)東，黃廣鋒，張 寧

(徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科，江蘇 徐州，221006)

肥厚性幽門狹窄是幽門環(huán)肌肥厚性增生所致的胃出口梗阻性疾病。其主要臨床癥狀為頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、酸堿電解質(zhì)紊亂[1]。標準的手術(shù)方法是幽門環(huán)肌切開術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步與推廣，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)治療肥厚性幽門狹窄的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及處理措施的報道較少。本文現(xiàn)對2012年1月至2021年12月徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科為568例肥厚性幽門狹窄患兒行腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及其原因、處理措施進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2021年12月徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科采用腹腔鏡手術(shù)治療568例肥厚性幽門狹窄患兒，其中男480例，女88例；10～92 d，體重2.5～4.7 kg。552例門診明確診斷后收入新生兒外科；16例因黃疸或新生兒肺炎收治在新生兒內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)嘔吐，明確診斷后轉(zhuǎn)入新生兒外科。38例合并房間隔缺損，23例合并動脈導(dǎo)管未閉合，5例合并室間隔缺損?；純喝朐汉蟮?天、第2天、第3天行血氣分析及電解質(zhì)檢查。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后，患兒取仰臥位，臍下5 mm切開，血管鉗鈍性分開臍下中線處筋膜組織，進入腹腔，直視下穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，在其引導(dǎo)下分別于左上腹、右上腹穿刺3 mm Trocar。左上腹Trocar插入無損傷抓鉗，夾住胃竇部近幽門處，右上腹Trocar插入3 mm電鉤，切開幽門肥厚肌層(圖1、圖2)，深度約3 mm。再使用幽門分離鉗分開幽門肌層(圖3)，使黏膜充分膨出(圖4)。仔細觀察膨出黏膜完整、無損傷，排出腹腔CO2，關(guān)閉各切口。

圖1 肥厚的幽門管 圖2 縱行切開幽門肌層

圖3 分離幽門肌層 圖4 幽門黏膜充分膨出

2 結(jié) 果

568例患兒中216例(38.03%)發(fā)生低鉀、低鈉、低氯性堿中毒。4例(0.70%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜右動脈出血，中轉(zhuǎn)開腹止血；2例分離過程中出現(xiàn)黏膜破損，中轉(zhuǎn)開腹縫合破損的黏膜及幽門肌層，另于幽門無血管區(qū)切開幽門肌層；1例CO2氣腹建立后出現(xiàn)心跳驟停，搶救成功后中轉(zhuǎn)開腹。61例(10.74%)發(fā)生術(shù)后嘔吐。3例 (0.53%)幽門黏膜穿孔，2例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1例于術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)消化道穿孔征象，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)。1例(0.18%)發(fā)生幽門肌分離不全，再次腹腔鏡手術(shù)分離幽門肌層。6例(1.06%)術(shù)后發(fā)生反流窒息，搶救后予以少量配方奶喂養(yǎng)，緩慢增加奶量，順利過渡至正常喂養(yǎng)。2例(0.35%)發(fā)生切口疝，其中1例于術(shù)后第3天切口疝嵌頓并發(fā)腸梗阻，再次腹腔鏡手術(shù)復(fù)位切口疝，并逐層縫合切口；1例臨床隨訪，術(shù)后2個月自行愈合。

3 討 論

肥厚性幽門狹窄是嬰兒胃出口梗阻的常見原因之一，發(fā)病率為0.2%～0.5%[1-3]。手術(shù)方法為幽門肌切開術(shù)，手術(shù)入路有開放手術(shù)、腹腔鏡與經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)[4-6]。經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術(shù)開創(chuàng)了經(jīng)自然腔道手術(shù)治療肥厚性幽門狹窄的歷史，但文獻報道例數(shù)尚少，存在手術(shù)時間長、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長等問題[6-7]。腹腔鏡下幽門肌切開術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后康復(fù)快、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，目前應(yīng)用最為廣泛[8-9]。雖然腹腔鏡下幽門肌切開術(shù)已獲得廣大兒外科醫(yī)生的認可與開展，但圍手術(shù)期仍會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。van den Bunder等[10]報道，腹腔鏡治療肥厚性幽門狹窄圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥包括：黏膜穿孔、胃漿肌層撕裂、出血、肝臟損傷、切口感染、切口疝、幽門分離不全、皮下血腫等。國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡治療肥厚性幽門狹窄圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及處理的報道較少。本文現(xiàn)對徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科近十年腹腔鏡手術(shù)治療肥厚性幽門狹窄的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及處理方案進行總結(jié)與分析。

3.1 術(shù)前低鈉、低鉀、低氯性堿中毒 這是肥厚性幽門狹窄術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴重時可發(fā)生抽搐、心率失常、中樞性呼吸暫停[11]。國內(nèi)關(guān)于肥厚性幽門狹窄術(shù)前低鈉、低鉀、低氯性堿中毒發(fā)生率尚無大樣本報道。本研究統(tǒng)計近十年肥厚性幽門狹窄低鈉、低鉀、低氯性堿中毒發(fā)生率為38.03%。術(shù)前糾正低鈉、低鉀、低氯性堿中毒能使患兒更好地耐受CO2氣腹、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。文獻報道，靜脈內(nèi)予以2～40 mmol/L氯化鉀與5%葡萄糖的0.45%生理鹽水是最佳的補液方案，最初的補液量應(yīng)為正常需要量的1.25～2倍[12]。我們的經(jīng)驗是采用1/2張10%葡萄糖含鉀濃度為0.25%的電解質(zhì)液糾正電解質(zhì)紊亂，補液量是正常需要量的1.5倍。優(yōu)點是能快速糾正電解質(zhì)紊亂，同時更利于維持血糖穩(wěn)定，縮短術(shù)前住院時間。

3.3 術(shù)后反流窒息 本研究臨床觀察到，肥厚性幽門狹窄術(shù)后最常見的并發(fā)癥是嘔吐。Zampieri等[17]報道，腹腔鏡手術(shù)治療肥厚性幽門狹窄術(shù)后嘔吐發(fā)生率約11.67%，嘔吐多由于幽門區(qū)水腫、麻醉不良反應(yīng)、幽門肌層分離不全所致，術(shù)后進食越早，發(fā)生嘔吐的概率越大。嘔吐持續(xù)時間與引起嘔吐的病因有關(guān)，幽門區(qū)水腫一般嘔吐持續(xù)3～5 d，麻醉不良反應(yīng)多于術(shù)后24～48 h消失。幽門肌層分離不全會發(fā)生持續(xù)性非膽汁性嘔吐，需要再次行幽門環(huán)肌切開術(shù)。部分患兒嘔吐時會發(fā)生反流窒息，原因是小嬰兒氣道直徑小，即使極少量反流液進入氣道，也可誘發(fā)嚴重氣道痙攣，發(fā)生窒息，如搶救不及時可發(fā)生嚴重后果。本研究中6例患兒術(shù)后發(fā)生反流窒息，發(fā)生于術(shù)后24～48 h，經(jīng)及時清理呼吸道、心肺復(fù)蘇等搶救，后續(xù)恢復(fù)良好。我們的經(jīng)驗是開奶后48 h內(nèi)堅持側(cè)臥位喂養(yǎng)，逐漸增加奶量，預(yù)防嘔吐時誤吸。此外，術(shù)中分離幽門肌層時應(yīng)充分使幽門黏膜膨出，保證幽門管通暢。對于幽門肌層分離不全導(dǎo)致的嘔吐需盡早識別，幽門肌層分離不全患兒術(shù)后嘔吐仍表現(xiàn)為噴射性嘔吐。懷疑幽門肌層分離不全時，上消化道造影檢查可進一步明確診斷，表現(xiàn)為幽門管“線樣征”。幽門肌層分離不全的患兒再次手術(shù)仍可采用腹腔鏡手術(shù)。本研究中1例幽門肌層分離不全患兒再次行腹腔鏡手術(shù)，將幽門肌層徹底分離，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)局部粘連、出血增多等增加手術(shù)難度的因素。

3.4 術(shù)后切口疝 Henderson等[18]報道，3 mm切口可不必縫合筋膜，使用醫(yī)用切口膠粘合皮膚切口即可。本研究發(fā)現(xiàn)，小嬰兒尤其新生兒，由于腹壁肌肉薄弱、營養(yǎng)不良，仍可發(fā)生切口疝。文獻報道，切口疝發(fā)生率為2.5%～5%，疝內(nèi)容物包括小腸、大網(wǎng)膜[10,18]。本研究中2例發(fā)生切口疝，1例為術(shù)后第5天發(fā)生臍下戳孔疝，表現(xiàn)為切口皮下可復(fù)性包塊，無臨床嵌頓癥狀；1例于術(shù)后第3天出現(xiàn)膽汁性嘔吐，左上腹戳孔可觸及包塊，不可回納。經(jīng)B超確認為小腸疝入，再次腹腔鏡手術(shù)證實為小腸疝入戳卡切口并嵌頓。本例切口疝發(fā)生腸梗阻癥狀，考慮與穿刺Trocar時未能垂直入腹，從而形成腹壁隧道，且拔除Trocar時速度過快，氣腹壓力裹挾小腸進入Trocar頭端，小腸在拔除Trocar過程中被帶入腹壁隧道，最終形成嵌頓性切口疝。因此我們認為，首先穿刺Trocar時應(yīng)盡可能垂直入腹，避免形成腹壁肌間隧道；其次，拔除Trocar時需在腹腔鏡監(jiān)視下拔出，一旦有腹腔內(nèi)容物進入切口可及時發(fā)現(xiàn)。此外，3 mm切口雖小，仍需縫合腹膜層、肌層，以避免術(shù)后切口疝的發(fā)生。對于已發(fā)生戳孔疝的患兒，應(yīng)避免咳嗽、便秘、劇烈哭鬧等增加腹壓的因素。隨著術(shù)后營養(yǎng)的改善，切口疝存在自行愈合的可能。本研究中1例臍下戳孔疝于術(shù)后2個月自愈。

本研究中1例患兒出現(xiàn)術(shù)中心跳驟停，考慮與CO2氣腹壓力高、患兒不能耐受有關(guān)。Pelizzo等[19]報道，CO2氣腹壓力可導(dǎo)致心臟負荷增加，使心輸出量下降10%～30%。嚴重的低鉀血癥也可導(dǎo)致心跳驟停，我們認為術(shù)前須糾正嚴重的低鉀血癥，CO2氣腹壓力不宜超過6 mmHg。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療肥厚性幽門狹窄是安全的，加強圍手術(shù)期管理及腹腔鏡手術(shù)技巧訓(xùn)練，可有效避免或減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。