神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法對腦梗死偏癱患者下肢肌張力的影響

林少英 鄭一帆 葉莉 洪華

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，多發(fā)于中老年人，其發(fā)生率、致殘率與病死率均高于其他病種。由于腦梗死是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，因此患者恢復(fù)的結(jié)局會出現(xiàn)異常運動模式，即上肢屈肌痙攣模式及下肢伸肌痙攣模式。下肢的運動功能恢復(fù)直接影響患者的站位平衡能力與步行能力，下肢功能的恢復(fù)比上肢更為迫切與重要。腦梗死急性期患者可通過早期康復(fù)訓(xùn)練逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，強化肢體運動能力，以達(dá)到功能的改善及恢復(fù)。常用的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)有Bobath 技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood 技術(shù)、強制性訓(xùn)練和運動再學(xué)習(xí)等。但上述技術(shù)的療效均欠佳，訓(xùn)練結(jié)果往往伴隨著患側(cè)肢體肌張力增高。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（NJF）是起源于日本的一種神經(jīng)發(fā)育療法，是本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）與關(guān)節(jié)松動術(shù)相結(jié)合的一種新的治療技術(shù)，可促進(jìn)肌力改善、刺激神經(jīng)環(huán)路，恢復(fù)運動功能、改善肢體的靈活性以及增加關(guān)節(jié)的屈曲活動度（ROM）。目前NJF技術(shù)應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病及運動損傷等的康復(fù)，均具有良好的康復(fù)效果。NJF 技術(shù)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)效果的研究甚少，丁江浩等報道，NJF 技術(shù)可提高腦卒中患者的下肢運動功能及步行功能，但并未對其產(chǎn)生作用的原因進(jìn)行闡述，也就是NJF 技術(shù)對于腦梗死患者下肢肌張力是否起作用尚未有定論，本研究將探討NJF 技術(shù)對腦梗死偏癱患者下肢肌張力的影響，評價其療效，為今后臨床應(yīng)用NJF 改善腦梗死偏癱患者肌張力提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收 集2017 年8 月 至2019 年1 月 在 中 山 大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科病房住院治療的腦梗死偏癱患者，根據(jù)成組設(shè)計的樣本量計算公式：N=2［（U+U）/］，本研究取= 0.05、= 0.10，查表得U=1.96，U=1.28，以患者下肢肌張力改變程度為結(jié)局變量，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果確定單組納入最小樣本量為60 例，考慮各組可能存在的失訪率，最終納入136 例，根據(jù)是否使用NJF 技術(shù)治療分為治療組（66 例）與對照組（70 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診；②病程 ≤3 個月，首次發(fā)病或雖有腦卒中病史但未遺留任何功能障礙；③單純一側(cè)運動功能障礙；④生命體征平穩(wěn)，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血性腦卒中及缺血性腦卒中；②生命體征不平穩(wěn)、有意識障礙或?qū)е缕洳荒芘浜显u估和治療的認(rèn)知障礙；③患側(cè)存在骨骼畸形或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變；④有嚴(yán)重的心肺功能不全或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑤治療部位存在皮膚病變。本研究為利用可識別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無法找到對應(yīng)的受試者，且研究項目不涉及個人隱私和商業(yè)利益，已申請豁免患者簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：倫審［2022］332 號）。

二、研究方法

對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)肌肉電刺激、關(guān)節(jié)被動活動、轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練；治療組由掌握NJF 技術(shù)的康復(fù)治療師，在上述方法基礎(chǔ)上增加NJF 訓(xùn)練。NJF 訓(xùn)練中，選取下肢關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練動作，遵循關(guān)節(jié)的凹凸法則，從被動運動逐漸過渡到主動運動、抗阻運動，從非抗重力位到抗重力位，從簡單動作到復(fù)雜動作。治療師選擇合理體位，于患者安靜、放松狀態(tài)下，分別予髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以牽引、滑動、擺動進(jìn)行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練；同時選用PNF 技術(shù)下肢對角線模式的4 組動作，遵循對角、螺旋、被動/抗阻原則，予患者患側(cè)下肢進(jìn)行訓(xùn)練：①下肢D1屈曲：髖屈曲-內(nèi)收-外旋；膝屈伸；踝背屈-內(nèi)翻；趾伸。②下肢D1 伸展：髖后伸-外展-內(nèi)旋；膝屈伸；踝跖屈-外翻；趾屈。③下肢D2 屈曲：髖屈曲-外展-外旋；膝屈伸；踝背屈-外翻；趾伸。④下肢D2 伸展：髖后伸-內(nèi)收-外旋；膝屈伸；踝跖屈-內(nèi)翻；趾屈。上述2 組康復(fù)訓(xùn)練均為30 分/次，每日1 次，每周訓(xùn)練5 d，共10 d。

三、療效評定指標(biāo)

所有患者在治療前、治療10 d 后均由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行評定。比較2 組患者在治療前與治療10 d 后的下肢改良Ashworth 痙攣分級以及下肢Brunnstrom 分期、轉(zhuǎn)移能力（包括臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移）、Bobath 法平衡功能評定和Holden 功能性步行量表的分級變化。首先采用改良Ashworth 痙攣分級評估癱瘓肢體肌張力（0 級為0 分，1 級為1 分，1級為2 分，2 級為3 分，3 級為4 分，4 級為5 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，判斷患者的肌張力情況是增高、不變還是降低。然后采用Brunnstrom 分期評估腦梗死患者偏癱肢體的運動功能狀態(tài)（Ⅰ期為1 分，Ⅱ期為2 分，Ⅲ期為3 分，Ⅳ期為4 分，Ⅴ期為5 分，Ⅵ期為6 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，判斷患者下肢Brunnstrom分期情況是改善、不變還是惡化。再根據(jù)患者臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移時需要幫助的程度評估患者的轉(zhuǎn)移能力（獨立完成為0 分，需少量幫助為1 分，需中等量幫助為2 分，需大量幫助為3 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，判斷患者轉(zhuǎn)移能力情況是好轉(zhuǎn)、不變還是惡化。同時采用Bobath 法平衡功能評定評估患者的站立位平衡能力，該量表是目前在臨床上運用最為廣泛的測評方式，不僅用于卒中，也用于脊髓損傷、帕金森病等，分為無法維持平衡、靜態(tài)平衡、自動態(tài)平衡和他動態(tài)平衡4 個級別（無法維持平衡為0 分，靜態(tài)平衡為1分，自動態(tài)平衡為2 分，他動態(tài)平衡為3 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，得出患者站位平衡能力情況是好轉(zhuǎn)、不變還是惡化。最后采用Holden步行能力分級評估患者步行功能（0 級為0 分，1級為1 分，2 級為2 分，3 級為3 分，4 級為4 分，5 級為5 分），結(jié)合患者治療10 d 后的分值，得出患者步行能力情況是好轉(zhuǎn)、不變還是惡化。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療組與對照組的一般基線資料和臨床特點比較

治療組與對照組在年齡、性別構(gòu)成和病程等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均> 0.05）?？祻?fù)治療前，2 組患者癱瘓側(cè)、梗死部位、基線下肢改良Ashworth 痙攣分級、下肢Brunnstrom 分期、臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站位平衡和步行能力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均> 0.05），見表1。

表1 治療組與對照組的一般基線資料和臨床特點比較

二、治療后治療組與對照組的癱瘓肢體肌張力變化及運動功能改善情況比較

治療10 d 后，治療組下肢高肌張力降低的比例高于對照組（P < 0.05）；且治療組坐站轉(zhuǎn)移能力好轉(zhuǎn)的比例高于對照組（P < 0.05），見表2。

表2 治療后治療組與對照組癱瘓肢體肌張力變化及運動功能改善情況比較［例（%）］

討 論

腦梗死發(fā)生后，患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。如果患者沒有進(jìn)行早期、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練治療，將會導(dǎo)致肢體運動功能障礙，出現(xiàn)肌張力增高、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連攣縮及肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位等，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。黃妃鳳等報道早期介入Bobath 技術(shù)、Rood 技術(shù)、Brunnstrom 技術(shù)和PNF技術(shù)均可促進(jìn)腦血管病患者偏癱側(cè)運動功能的恢復(fù)，提高日常生活能力評定量表評分，改善預(yù)后，但這幾種康復(fù)技術(shù)對腦血管病偏癱痙攣患者的康復(fù)療效差異并不明顯。

NJF 是基于運動機能學(xué)的一種新的運動治療法，結(jié)合了PNF 和關(guān)節(jié)松動術(shù)的動作要素，其利用了PNF 技術(shù)可以刺激本體感覺、增加大腦皮層興奮性，改善運動協(xié)調(diào)性以及關(guān)節(jié)松動術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的運動、減輕關(guān)節(jié)疼痛等。目前對NJF 技術(shù)的研究多數(shù)用于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病及運動損傷，僅少數(shù)文章提到NJF 技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。2019 年Xie 等首次報道了一項在腦卒中患者中進(jìn)行NJF 治療的研究，結(jié)果提示NJF 技術(shù)可有效改善腦卒中后偏癱患者的腰部平衡功能。此后丁江浩等的研究顯示，NJF 技術(shù)對腦卒中患者下肢的運動功能有促進(jìn)作用，同時提高了患者的步行能力及日常生活質(zhì)量。然而上述研究并未對NJF 技術(shù)產(chǎn)生作用的主要因素進(jìn)行研究。本研究證實NJF 技術(shù)可以降低患者的高張力，而高張力是引起異常運動模式（下肢伸肌模式）的主要原因，當(dāng)高肌張力降低且趨于正常后，正常的運動模式才能得以形成，本研究顯示，治療10 d后治療組偏癱患者側(cè)下肢高肌張力降低的比例和坐站轉(zhuǎn)移能力改善的比例均高于對照組，表明NJF技術(shù)不僅能夠降低腦梗死偏癱患者下肢的肌張力，而且還能提高其核心穩(wěn)定性，使其坐站轉(zhuǎn)移能力也得到提高。其一可能是NJF 技術(shù)中的關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練在關(guān)節(jié)的牽伸、滑動、擺動過程中使肌肉得到牽拉，使過高的肌張力降低；其二可能是 NJF技術(shù)中PNF 技術(shù)的抗阻、維持訓(xùn)練鞏固了正常肌張力，甚至使低肌張力趨向正常水平，進(jìn)一步提升核心穩(wěn)定性?？梢?，NJF 技術(shù)對偏癱患者下肌張力具有雙向調(diào)節(jié)作用，當(dāng)患者肌張力正?；瘯r，有利于改善坐站轉(zhuǎn)移能力，這與Xie 等的研究結(jié)果相符。相對于其他關(guān)于NJF 技術(shù)對腦梗死康復(fù)作用的研究，本文更深入闡述了NJF 對改善下肢運動功能的主要原因是改善了肌張力，使肌張力正?；?，從而改善異常運動模式，進(jìn)一步提高了患者的運動功能。

此外，本研究中2 組腦梗死偏癱患者患側(cè)下肢的Brinnstrom 分期、站立位平衡能力及步行能力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患者住院時間短，機能尚未進(jìn)入階段性恢復(fù)有關(guān)。今后的研究將收集更多病例，補充亞組，并進(jìn)行出院后隨訪，進(jìn)一步明確NJF 技術(shù)應(yīng)用于腦梗死偏癱患者肢體肌張力異常的療效。

綜上所述，NJF 技術(shù)有利于調(diào)節(jié)腦梗死偏癱患者患側(cè)下肢肌張力，使其趨于正常水平，并提高患者坐站轉(zhuǎn)移能力，改善預(yù)后，值得臨床推廣使用。