子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個(gè)月腹膜播散性平滑肌瘤病一例

腹膜播散性平滑肌瘤?。↙PD），也稱為彌漫性腹膜平滑肌瘤病，是一種罕見的良性疾病，表現(xiàn)為整個(gè)盆腹腔內(nèi)廣泛分布多個(gè)大小不等的肌瘤樣結(jié)節(jié)，常累及盆腹腔腹膜、網(wǎng)膜、腸管、腸系膜和直腸子宮陷凹等。該病于1952 年由Wilson首次報(bào)道，于1965 年由 Taubert 等正式命名，由于其缺乏典型的臨床癥狀和體征，易被誤診為腹膜惡性腫瘤。其發(fā)病率較低，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅200 余例，其中以育齡女性受累多見，鮮有絕經(jīng)后女性及男性病例報(bào)道。富于細(xì)胞型平滑肌瘤是一種特殊類型的平滑肌瘤，此類型平滑肌瘤增長(zhǎng)速度快，易播散，短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)頻率高，其術(shù)后短時(shí)間內(nèi)形成LPD 在國(guó)內(nèi)外更鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將本院收治的1 例子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤剔除術(shù)后5 個(gè)月發(fā)生LPD 患者的病例報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其發(fā)病機(jī)制、臨床特征及診療要點(diǎn)等，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，48 歲。因腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物2 個(gè)月于2021 年1 月19日收入院。患者在5 個(gè)月前因月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，于本院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中探查子宮后壁可見一枚漿膜下肌瘤，直徑4 cm，質(zhì)軟，其漿膜層與周圍乙狀結(jié)腸間可見束狀肌性粘連，血供豐富（圖1），遂行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，同時(shí)切除腸管表面肌性粘連，術(shù)后經(jīng)石蠟病理、免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色及熒光原位雜交（FISH）聯(lián)合確診為子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤，建議補(bǔ)充手術(shù)切除全子宮+雙側(cè)附件，患者及家屬表示拒絕。2 個(gè)月前，患者無(wú)不適主訴，復(fù)查盆腔超聲，提示子宮后方非純囊性包塊，直徑9 cm，門診擬“盆腔腫物”收入院?；颊咂剿亟】禒顩r良好，無(wú)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾病?；颊?0 年前于本院行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中探查子宮后壁單發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)直徑10 cm，術(shù)后病理及免疫組化提示：（子宮）富于細(xì)胞型平滑肌瘤，生長(zhǎng)活躍，核分裂象（0～4 個(gè)/10 個(gè)高倍視野）。無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史及服藥史，無(wú)吸煙及飲酒史。父親患糖尿病，母親患糖尿病及哮喘。

圖1 腹腔鏡對(duì)子宮后壁的探查

二、體格檢查

入院體格檢查：體溫36.0 ℃，脈搏85 次/分，呼 吸18 次/ 分， 血 壓121/55 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。心、肺、腹查體無(wú)明顯異常。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸光滑、常大、質(zhì)中，無(wú)舉痛；子宮后位，常大，表面光滑，無(wú)壓痛；雙附件區(qū)未觸及明顯異常，子宮后方可及一實(shí)性腫物，直徑10 cm，邊界清，活動(dòng)差，無(wú)壓痛。

三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院血常規(guī)示血紅蛋白131 g/L，白細(xì)胞6.71×10/L，血小板224×10/L，凝血功能、生化檢查均未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）15.78 kU/L，糖類抗原199（CA199）9.15 kU/L，癌胚抗原（CEA）0.97 μg/L，內(nèi)分泌雌二醇199.96 ng/L，孕激素4.34 μg/L，卵泡刺激素22.89 IU/L。盆腔超聲提示子宮后方非純囊性腫物，大小9.9 cm×9.6 cm×5.9 cm，內(nèi)見多個(gè)暗區(qū)，較大2.9 cm，彩色多普勒血流顯像（CDFI）內(nèi)見條狀血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）為0.58。盆腔MRI提示子宮后方有實(shí)性腫塊，大小8.0 cm×5.5 cm×10.7 cm，邊界毛糙，內(nèi)見數(shù)個(gè)長(zhǎng)T信號(hào)小囊腔，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化，病灶與子宮及卵巢有明顯分界（圖2）。胸部增強(qiáng)CT、肝膽胰脾雙腎超聲、雙側(cè)下肢血管超聲均未見明顯異常。

圖2 盆腔MRI 檢查結(jié)果

四、診治經(jīng)過(guò)

初步診斷為盆腔腫物性質(zhì)待查，于2021 年1月20 日行開腹探查，術(shù)中見乙狀結(jié)腸表面種植腫物直徑9 cm，與子宮底、子宮后壁及左側(cè)闊韌帶后葉致密粘連，直腸表面另可見肌瘤樣腫物，直徑0.3 cm；大網(wǎng)膜游離端可見肌瘤樣腫物2 枚，直徑1.5 cm、0.8 cm，仔細(xì)探查盆腹腔，上腹部各臟器、腹壁、結(jié)腸旁溝未見腫物。反復(fù)向授權(quán)患者家屬交待病情，強(qiáng)烈建議行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，患者家屬堅(jiān)決拒絕，遂行乙狀結(jié)腸腫物切除+直腸腫物切除+大網(wǎng)膜腫物切除。術(shù)中肉眼病理觀：乙狀結(jié)腸腫物切面呈囊實(shí)性，膠凍狀，質(zhì)軟，局部囊性變，內(nèi)含清亮液體，直腸及大網(wǎng)膜腫物切面灰白，質(zhì)中。術(shù)后石蠟病理回報(bào)：（乙狀結(jié)腸系膜腫物）間葉源性腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形和卵圓形，部分區(qū)域間質(zhì)疏松，水腫明顯，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞增生較活躍，細(xì)胞核有輕度異型，核分裂象不易見，富含厚壁血管。直腸表面腫物、大網(wǎng)膜腫物組織形態(tài)學(xué)與乙狀結(jié)腸系膜腫物基本相同。免疫組化結(jié)果：雌激素受體（ER，+），孕激素受體（PR，+），Ki-67（< 5%），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA，局灶+），波形蛋白（Vimentin，+）?？紤]乙狀結(jié)腸、直腸及大網(wǎng)膜種植腫物均為平滑肌瘤，診斷為L(zhǎng)PD。

五、轉(zhuǎn) 歸

患者術(shù)后一般狀態(tài)好，體溫正常，未行相關(guān)內(nèi)分泌治療，術(shù)后第6 日平穩(wěn)出院。術(shù)后嚴(yán)密隨訪至撰稿日共9 個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

討 論

LPD 的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前主要有兩大學(xué)說(shuō)：間充質(zhì)干細(xì)胞化生學(xué)說(shuō)和醫(yī)源性學(xué)說(shuō)。間充質(zhì)干細(xì)胞化生學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腹膜間皮下的多潛能間充質(zhì)干細(xì)胞受到類固醇激素刺激后的化生和分化形成LPD。本例患者無(wú)服用相關(guān)藥物病史，行內(nèi)分泌檢查，激素水平正常，因此考慮該因素致病的可能性小。醫(yī)源性學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性播散種植很可能是介導(dǎo)LPD 發(fā)生的另一重要原因。腹腔鏡手術(shù)旋切子宮肌瘤過(guò)程中，極易形成微小的組織碎片，種植于腹膜等組織表面，形成新的病灶而繼續(xù)生長(zhǎng)。本例患者行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后短時(shí)間發(fā)現(xiàn)LPD，因此考慮醫(yī)源性因素可能是本例患者LPD發(fā)生的原因。

LPD 通常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、陰道或直腸出血、腸梗阻等非特異性癥狀。本例患者為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查盆腔超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔腫物就診，患者無(wú)明顯臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

有研究表明，間充質(zhì)干細(xì)胞化生性LPD 與醫(yī)源性LPD 的臨床特征稍有區(qū)別。醫(yī)源性LPD 者腹膜或盆腔結(jié)節(jié)較少、體積較大，且對(duì)激素依賴性較小，而間充質(zhì)干細(xì)胞化生形成的LPD 則與上述情況相反。本例患者在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)有4 枚LPD結(jié)節(jié)，其中乙狀結(jié)腸系膜表面腫物直徑9 cm，考慮醫(yī)源性LPD 可能性大，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

醫(yī)源性LPD 一般于術(shù)后10 年內(nèi)被診斷。在一項(xiàng)對(duì)13 例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生的LPD病例進(jìn)行回顧性研究顯示，LPD 的發(fā)病時(shí)間在前次手術(shù)后1.3～12.0 年，平均6.1 年。本例患者在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查盆腔超聲時(shí)即發(fā)現(xiàn)LPD 結(jié)節(jié)已增長(zhǎng)至9 cm。該患者的LPD 結(jié)節(jié)的發(fā)生及生長(zhǎng)均較為迅速，十分罕見，考慮與患者既往2 次子宮肌瘤剔除術(shù)后病理均提示與子宮富于細(xì)胞型平滑肌瘤相關(guān)。富于細(xì)胞型平滑肌瘤是一種特殊類型的平滑肌瘤，其腫瘤內(nèi)可見豐富的平滑肌細(xì)胞，排列緊密，個(gè)別細(xì)胞伴核異型，核分裂象1～4 個(gè)/10 個(gè)高倍視野，厚壁血管和不規(guī)則的腫瘤邊界是其明顯的特征。此 類 型平滑肌瘤質(zhì)地柔軟，肌瘤旋切過(guò)程中易播散、增長(zhǎng)速度快，短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)頻率高。本例患者既往手術(shù)后病理均提示富于細(xì)胞型平滑肌瘤病，術(shù)中探查肌瘤質(zhì)地軟，與腸管間有束狀肌性粘連及豐富血供，這可能有利于解釋其在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)形成LPD 且生長(zhǎng)迅速，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

因LPD 患者多無(wú)明顯癥狀，且CA125、CA199和CEA 等腫瘤標(biāo)志物大多為正常，臨床病史和影像學(xué)檢查有助于LPD 的術(shù)前診斷。LPD 的超聲影像可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰、表面光滑、大小不等；CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)盆腹腔有散在分布的邊界清楚的類圓形、實(shí)性結(jié)節(jié)，呈不均勻強(qiáng)化影，對(duì)比度增強(qiáng)；MRI 檢查可表現(xiàn)為盆腹腔多個(gè)具有相似外觀的大小不同的類似平滑肌組織的低回聲腫物。結(jié)合文獻(xiàn)，當(dāng)患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔臟器表面可見類似平滑肌瘤樣腫物時(shí)，尤其是曾有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，需考慮LPD 的可能性。

因LPD 的臨床癥狀與影像學(xué)缺乏特異性，故診斷主要依靠術(shù)中探查、術(shù)后石蠟病理及免疫組化。LPD 術(shù)中表現(xiàn)為盆腹腔腹膜、腸管、網(wǎng)膜、腸系膜和直腸子宮陷凹等處探及密集或散在分布的多個(gè)結(jié)節(jié)，數(shù)量由幾個(gè)到幾十個(gè)不等。LPD肉眼觀可見灰白色圓形結(jié)節(jié)，直徑0.5～30.0 cm 不等，切面呈螺旋狀，這些結(jié)節(jié)內(nèi)部可伴有局灶性黏液樣改變、囊性改變或玻璃樣變。LPD 的病理鏡下特征為成熟的梭形平滑肌細(xì)胞呈編織狀排列，少見細(xì)胞異型性、核分裂象和腫瘤細(xì)胞壞死，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，且有絲分裂指數(shù)低。LPD 免疫組化染色可表現(xiàn)為SMA、結(jié)蛋白（Desmin）、Vimentin陽(yáng)性，ER 和PR 可不同程度表達(dá)，部分可呈強(qiáng)陽(yáng)性，Ki-67 指數(shù)均較低。本例LPD 病變 于術(shù)中肉眼觀、術(shù)后石蠟病理及免疫組化染色的表現(xiàn)均與文獻(xiàn)相符。

LPD 的治療目前沒(méi)有明確的專家共識(shí)，應(yīng)綜合患者年齡、癥狀、合并癥以及生育要求等情況制定治療方案。手術(shù)切除是首選的治療方式。原則上，手術(shù)應(yīng)盡可能切除所有腫瘤結(jié)節(jié)。對(duì)于無(wú)生育要求或絕經(jīng)后的女性LPD 患者，建議行全子宮及雙側(cè)附件的切除、肉眼可見病灶的切除。內(nèi)分泌治療很少用于醫(yī)源性LPD 術(shù)后的患者，其有效性尚存在爭(zhēng)議。本例中患者48 歲，無(wú)生育要求，建議行全子宮+雙附件切除及病灶的切除，但患者家屬堅(jiān)決要求保留子宮及雙側(cè)附件，故僅行盆腹腔病灶切除術(shù)，考慮內(nèi)分泌治療的爭(zhēng)議性，術(shù)后未予應(yīng)用。

LPD 的患者術(shù)后有復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)密隨訪。Li 等對(duì)13 例LPD 患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)2 例患者分別于術(shù)后12、34 個(gè)月復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LPD 惡變率高達(dá)2%～5%。目前其惡變機(jī)制尚不清楚，但無(wú)雌激素暴露史、肌瘤結(jié)節(jié)無(wú)雌孕激素高表達(dá)、無(wú)子宮平滑肌瘤病史、巨大腫瘤、初始治療后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)可能是LPD 惡變的危險(xiǎn)因素。因此，LPD 的患者需嚴(yán)密隨訪，尤其是在治療后的第一年內(nèi)，應(yīng)每3 個(gè)月進(jìn)行1次嚴(yán)格的查體和影像學(xué)評(píng)估。Xu 等報(bào)道了1例47 歲女性患者，其在10 年前因多發(fā)子宮肌瘤行腹腔鏡次全子宮切除，因盆腔內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)一快速生長(zhǎng)的腫瘤（直徑9 cm）再次入院手術(shù)切除腫物，術(shù)后病理證實(shí)為L(zhǎng)PD 伴富于細(xì)胞型平滑肌瘤及肉瘤變。本例患者乙狀結(jié)腸表面的LPD 結(jié)節(jié)較大（直徑9 cm），無(wú)雌激素暴露史，根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，具有潛在惡變的危險(xiǎn)因素，同時(shí)其繼發(fā)于富于細(xì)胞型平滑肌瘤的病史，更提示存在增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)。因此本例患者需更加嚴(yán)密的隨訪，警惕LPD 復(fù)發(fā)及惡變。

結(jié)合本例病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，需要從以下幾點(diǎn)預(yù)防LPD：對(duì)于無(wú)生育要求的術(shù)中冰凍懷疑或確診富于細(xì)胞型平滑肌瘤患者，減少肌瘤旋切，選擇全子宮切除可能是更明智的選擇。如行腹腔鏡子宮肌瘤旋切術(shù)，應(yīng)使用國(guó)家批準(zhǔn)上市的腹腔鏡組織密閉式分碎袋，于袋內(nèi)進(jìn)行旋切，盡量避免肌瘤碎片在盆腹腔的播散，尤其是可疑富于細(xì)胞型平滑肌瘤的患者。實(shí)施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)指出，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)使用大量生理鹽水沖洗盆腹腔，一旦懷疑旋切肌瘤過(guò)程中分碎袋破損，應(yīng)用至少3 L 生理鹽水反復(fù)仔細(xì)地沖洗盆腹腔，防止組織細(xì)胞在盆腹腔擴(kuò)散。

綜上所述，LPD 是一種平滑肌瘤結(jié)節(jié)彌散分布于盆腹腔腹膜、腸管、網(wǎng)膜、腸系膜和直腸子宮陷凹等位置的良性增殖性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要包括間充質(zhì)干細(xì)胞化生的激素學(xué)說(shuō)和醫(yī)源性學(xué)說(shuō)。近年來(lái)，醫(yī)源性LPD 的個(gè)案報(bào)道逐漸增加，其臨床表現(xiàn)為非特異性，多在影像學(xué)檢查或術(shù)中探查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。目前LPD 的治療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案，手術(shù)是主要的治療方法，手術(shù)方式需多方面評(píng)估患者的年齡、癥狀、合并癥以及生育要求等。鑒于其存在惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，尤其是具有惡變危險(xiǎn)因素的患者。