經(jīng)手術(shù)確診子宮內(nèi)膜異位癥患者自然妊娠結(jié)局的回顧性分析

姚麗清 彭寧 陳小寧 張青霞 許國棟 張少玉

子宮內(nèi)膜異位癥簡稱內(nèi)異癥（endometriosis，EMS），是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及盆腔結(jié)節(jié)或包塊等[1]。內(nèi)異癥是育齡期婦女常見的一種疾病，據(jù)報(bào)道發(fā)病率為5%～15%[2]，極大程度損害了女性的生活質(zhì)量和生育能力。越來越多的研究顯示[3]，子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)妊娠有著負(fù)面的影響，并有可能會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)的一項(xiàng)研究[4]顯示合并子宮內(nèi)膜異位癥的孕婦早產(chǎn)、前置胎盤及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響尚存在很大的爭(zhēng)議，各個(gè)研究結(jié)果不盡相同。本研究擬通過對(duì)比經(jīng)手術(shù)確診的子宮內(nèi)膜異位癥患者與同期分娩的非子宮內(nèi)膜異位癥患者的自然妊娠結(jié)局和分娩結(jié)局，了解子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)妊娠結(jié)局和分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的子宮內(nèi)膜異位癥患者261例，隨訪至2019年12月，發(fā)生自然妊娠并在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩的患者共53例為研究組；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)確診并手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者；（2）年齡在21～40周歲；（3）孕期檢查和分娩均在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院進(jìn)行。同時(shí)，收集同期在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院早期妊娠建檔時(shí)確定無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦共497例為對(duì)照組。確定妊娠的標(biāo)準(zhǔn)為：血清β-人絨毛膜促性腺激素（serum β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平高于正常水平且B超檢查見胎囊及胎心管搏動(dòng)。研究組和對(duì)照組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥未經(jīng)手術(shù)確診者；（2）子宮腺肌病患者；（3）免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等患者；（4）嚴(yán)重的心肺疾病患者；（5）有內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲功異常等患者。

1.2 方法

收集并整理記錄內(nèi)異癥組和非內(nèi)異癥組孕婦人群的臨床基本資料，包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次、是否發(fā)生過不孕、自然妊娠/輔助生殖技術(shù)。孕期發(fā)生情況資料，包括：是否發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、未足月胎膜早破、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早破、妊娠期陰道流血、分娩方式、產(chǎn)后出血、胎兒體質(zhì)量、新生兒窒息等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0軟件對(duì)收集到的整體資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)并比較兩組間的差異。因計(jì)量資料均非正態(tài)，表示為[M（P25，P75）]采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)分析定量資料；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。所有的P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床生物學(xué)特征

本研究共納入550例自然妊娠孕婦，年齡在21～40周歲之間，內(nèi)異癥組年齡中位數(shù)30歲，非內(nèi)異癥組年齡中位數(shù)29歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。497例非內(nèi)異癥孕婦與53例內(nèi)異癥孕婦在體質(zhì)量指數(shù)、既往不孕病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)異癥組既往不孕癥的發(fā)生率高于非內(nèi)異癥組，非內(nèi)異癥組的體質(zhì)量指數(shù)高于內(nèi)異癥組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。兩組間妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 內(nèi)異癥組與非內(nèi)異癥組孕婦臨床生物學(xué)特征比較

2.2 兩組孕婦的不良妊娠結(jié)局比較

內(nèi)異癥組的先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠期陰道流血、前置胎盤、剖宮產(chǎn)率均高于非內(nèi)異癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009、0.014、0.001、0.007、0.000）；兩組未足月胎膜早破、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、妊娠結(jié)局、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血，新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間新生兒體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 兩組孕婦的不良妊娠結(jié)局比較 [例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)于妊娠及分娩結(jié)局的影響一直都是難點(diǎn)問題，國內(nèi)外的研究結(jié)果均存在差異。國內(nèi)的一項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥與不良妊娠結(jié)局的Meta分析[5]表明：內(nèi)異癥患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)是顯著增加的，其中包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)論顯示前置胎盤等風(fēng)險(xiǎn)增加，但妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)則兩組間無差異，文章將從以下幾個(gè)方面逐一進(jìn)行討論：

3.1 內(nèi)異癥與不孕、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率很難估計(jì)，但它影響全球大約11%的婦女，并且導(dǎo)致高達(dá)40%的女性發(fā)生不孕[6]。內(nèi)異癥引起不孕的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，內(nèi)異癥患者盆腔微環(huán)境改變，孕激素受體表達(dá)受抑制，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同程度的蛻膜化缺陷影響正常胚胎著床[7-8]，近年研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的病理生理學(xué)改變?cè)谠斐刹辉械耐瑫r(shí)，也引發(fā)妊娠后的不良結(jié)局[9]。異位內(nèi)膜在盆腔和卵巢上的種植可能引起卵巢功能的異常以及盆腔結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而黃體不足而導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的發(fā)生[10-11]。子宮結(jié)合帶靠近內(nèi)膜是激素依賴性結(jié)構(gòu)，有影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者的結(jié)合帶增厚[12]，其內(nèi)血管重塑困難影響胎盤形成，從而無法為胎盤提供充分的血液支持，從而引發(fā)患者不孕，或妊娠后的先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)等并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)異癥與妊娠期陰道流血、前置胎盤

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)異癥組的妊娠期陰道流血、前置胎盤發(fā)生率均顯著高于非妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與目前有多項(xiàng)研究[13-14]均發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相一致。目前的研究因?yàn)閮?nèi)異癥納入標(biāo)準(zhǔn)的差異，前置胎盤診斷的偏差，以及樣本量的不同，所以仍存在一定的差異性。故現(xiàn)階段針對(duì)內(nèi)異癥導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的機(jī)制研究尚不明確，目前比較得到認(rèn)可的可能原因包括：（1）內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜孕激素受體表達(dá)受抑制，導(dǎo)致孕激素抵抗、容受性降低；（2）子宮結(jié)合帶增厚，影響毛細(xì)血管床重塑，蛻膜營養(yǎng)不良導(dǎo)致胎盤過度擴(kuò)張引發(fā)前置胎盤；（3）內(nèi)異癥患者腹腔中持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致子宮的正常收縮周期改變影響胚胎著床[15]，增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)妊娠期陰道流血等并發(fā)癥。

3.3 內(nèi)異癥與分娩方式

本研究顯示，內(nèi)異癥組的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于非內(nèi)異癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），這與目前的大多數(shù)研究結(jié)果相一致[16]。分析其原因，有研究認(rèn)為[17]，內(nèi)異癥患者普遍妊娠年齡較大，胎兒珍貴，故選擇剖宮產(chǎn)作為首選分娩方式的幾率增加；也有研究認(rèn)為內(nèi)異癥患者的不孕發(fā)生率較高，ART機(jī)會(huì)也增多，ART的并發(fā)癥導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。本研究中兩組孕婦在年齡差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組均為自然妊娠孕婦，排除這兩項(xiàng)因素干擾，仍顯示內(nèi)異癥組的剖宮產(chǎn)率高于非內(nèi)異癥組，可能原因?yàn)閮?nèi)異癥孕婦多數(shù)盆腔粘連，盆腔正常結(jié)構(gòu)改變，加之孕激素抵抗改變子宮收縮的節(jié)律性從而導(dǎo)致產(chǎn)程異常增加剖宮產(chǎn)發(fā)生率，但目前少有針對(duì)合并內(nèi)異癥孕婦剖宮產(chǎn)指征差異的研究。

3.4 內(nèi)異癥與早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血

目前對(duì)于內(nèi)異癥是否增加孕婦的胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)依然還存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為內(nèi)異癥增加早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病特別是子癇前期、妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于是否增加胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)一樣存在爭(zhēng)議，有研究顯示內(nèi)異癥不增加胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究中以上并發(fā)癥在兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量小，尚不能有利證明其間差異。

3.5 內(nèi)異癥與體質(zhì)量指數(shù)及不孕病史

既往的研究均表明體質(zhì)量指數(shù)與內(nèi)異癥相關(guān)，內(nèi)異癥患者的體質(zhì)量指數(shù)值明顯低于非內(nèi)異癥患者，進(jìn)行體質(zhì)量指數(shù)分層后顯示體質(zhì)量指數(shù)越低的患者內(nèi)異癥患者率越高[8]。國內(nèi)另外一項(xiàng)研究[20]顯示體質(zhì)量指數(shù)與內(nèi)異癥期別呈負(fù)相關(guān)，體質(zhì)量指數(shù)小于18.5 kg/m2患Ⅲ～Ⅳ期EMS比例顯著正常體質(zhì)量和超重者，進(jìn)而影響試管嬰兒（in vitro fertilization，IVF）妊娠結(jié)局。本研究患者雖均為自然妊娠，但非內(nèi)異癥患者的體質(zhì)量指數(shù)高于內(nèi)異癥患者的研究結(jié)果也進(jìn)一步印證即使在妊娠期，體質(zhì)量指數(shù)也依然是內(nèi)異癥患者的影響因素。研究表明20%～50%不孕癥患者合并內(nèi)異癥[20]，本研究亦顯示內(nèi)異癥組既往不孕癥的發(fā)生率高于非內(nèi)異癥組。

綜上所述，本研究印證了內(nèi)異癥孕婦的前置胎盤、剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，但內(nèi)異癥與早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率之間的關(guān)系尚需要更多的臨床研究。鑒于目前我國的生育力呈斷崖式下降，結(jié)婚年齡的普遍推遲也帶來了生育年齡的普遍增大，高齡產(chǎn)婦越來越多，且內(nèi)異癥隨著年齡增加復(fù)發(fā)率進(jìn)一步增加，內(nèi)異癥的臨床干預(yù)顯得尤為重要。臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)異癥是不孕癥的主要原因之一，早期進(jìn)行干預(yù)和長期管理仍可獲得一定的妊娠幾率，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)異癥患者的宣教，使其重視該疾病長期監(jiān)控的重要性。隨著三孩政策的進(jìn)一步開放，降低剖宮產(chǎn)率也是一大難題，內(nèi)異癥作為增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的一大影響因素，應(yīng)該得到充分的關(guān)注。即使自然妊娠，合并內(nèi)異癥的孕婦孕期并發(fā)癥要高于健康孕婦人群，故應(yīng)重視增加產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)，對(duì)孕期的實(shí)際情況進(jìn)行全面的分析，特別注意妊娠期陰道流血等癥狀，以盡早干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)此類孕婦的管理，保障妊娠期的安全，提高生育質(zhì)量。

本研究中，因樣本量較少，特別是內(nèi)異癥患者的樣本量少，且真實(shí)世界的實(shí)際臨床病例存在數(shù)據(jù)記錄的偏差，故研究結(jié)果可能受到影響。期待有更多的相關(guān)研究來探索內(nèi)異癥與妊娠和分娩結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，從而指導(dǎo)臨床工作。