增加預(yù)沖周期應(yīng)用于血液灌流重癥中毒患者的效果

血液灌流（hemoperfusion，HP）是利用灌流器的吸附作用，清除人體內(nèi)毒素及逾量的藥物，再將血液回輸至患者體內(nèi)，廣泛用于重癥中毒患者清除毒素及過量的藥物，但常會導(dǎo)致患者血小板下降，引起機(jī)體出血

。常規(guī)為預(yù)防灌注后血小板下降，常于灌注前對灌流器應(yīng)用肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖，將管路及灌流器內(nèi)氣泡、脫落的微粒排出，使其充分達(dá)到肝素化，以防止管道內(nèi)血液凝固，減少血小板的丟失

，但靜態(tài)預(yù)沖僅給予肝素生理鹽水預(yù)沖1 個周期， 靜置半小時后，才可進(jìn)行血液灌注，不僅延長救治時間，且灌流吸附器肝素化并不完全，導(dǎo)致血液灌流器凝血，消耗大量血小板，影響機(jī)體凝血功能

。動態(tài)預(yù)沖法是通過增加預(yù)沖周期，采用高濃度肝素生理鹽水循環(huán)預(yù)沖使灌流器充分肝素化

，其應(yīng)用于HP 重癥中毒患者可能會降低灌流器凝血及灌流后血小板下降， 改善凝血功能?；诖耍?本研究將探討增加預(yù)沖周期應(yīng)用于HP重癥中毒患者的效果。

通過改變PP/PE改性材料的配比，來考察體系結(jié)晶溫度對抗氧劑1010析出的影響。由于PP的結(jié)晶溫度較PE的高，因此隨著PP質(zhì)量分?jǐn)?shù)的提高，體系中高結(jié)晶溫度的比重也就隨之增加，從而體系的結(jié)晶溫度也得到提高。圖7(b)的表面反射紅外結(jié)果表明，隨著PP質(zhì)量分?jǐn)?shù)的提高，抗氧劑1010在1 740 cm-1處對應(yīng)的特征吸收峰逐漸下降，且光澤度的下降程度逐漸變小(見表3)，表明抗氧劑1010的析出量明顯減少。其原因是，隨著PP的加入，樣板在注塑冷卻過程中，得以在較高的溫度下就結(jié)晶固化下來，從而使抗氧劑1010的主要析出時間縮短，析出量明顯減少(見圖6(b))。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年6月于南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診的92 例HP 重癥中毒患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組46 例。對照組中，男26 例，女20 例；年齡36～54 歲，平均（44.13±5.27）歲；體重45～66 kg，平均（55.12±6.37）kg；就診時間1～3 h，平均（1.46±0.35）h；中毒類型：殺鼠藥6 例，有機(jī)磷中毒31 例，其他9 例；急性生理功能和慢性健康狀況評分（acute physiological function and chronic health status scoring，APACHEⅡ）

8～19 分，平均（13.67±3.41）分。研究組中，男24例，女22 例；年齡35～53 歲，平均（43.93±5.06）歲；體重44～65 kg，平均（54.62±6.28）kg；就診時間1～3 h，平均（1.48±0.39）h；中毒類型：殺鼠藥7 例，有機(jī)磷中毒29例，其他10 例；APACHE Ⅱ8～20 分，平均（13.51±3.46）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物毒物接觸史或服藥史；②經(jīng)搶救治療后病情持續(xù)惡化；③于中毒后24 h 內(nèi)進(jìn)行HP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前曾發(fā)生呼吸、心搏停止；②入院時部分凝血明顯異常；③服用藥物對凝血功能有影響者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均使用血液凈化機(jī)（上海聚慕醫(yī)療，TDC1014）、血液灌流器（上海聚慕醫(yī)療，TDC1014）為活性炭吸附器，局部抗凝采用3%枸櫞酸鈉（四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055065，生產(chǎn)批號：20180907，規(guī)格：0.25 g/ml），劑量為2.9 mmol/L。

對照組：給予肝素生理鹽水（萬邦醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H32020612，生產(chǎn)批號：52108107）500 ml 預(yù)沖1 個周期，為靜態(tài)預(yù)沖法。將管路安裝至血液凈化器上，在輸液架上固定吸附器，向下為動脈端，向上為靜脈端。先進(jìn)行預(yù)沖排氣，使用5%葡萄糖注射液（湖南康源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020164，生產(chǎn)批號：B211124 03d）500 ml 排盡氣體后，連接配套管與吸附器，繼續(xù)使用500 ml 5%葡萄糖注射液預(yù)沖完成1/3 自動預(yù)沖周期，使葡萄糖充分吸附于吸附器，然后用100 mg/L肝素生理鹽水3 L 進(jìn)行后續(xù)2/3、3/3 預(yù)沖周期， 完成1 個預(yù)沖周期后，進(jìn)行預(yù)沖測試并靜置30 min。

灌注前，兩組患者APTT、PT、Fib、PLT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；灌注后，兩組患者APTT、PT時間均長于灌注前，但研究組短于對照組；兩組患者PLT 水平均低于灌注前，但研究組高于對照組；兩組患者Fib 水平均高于灌注前， 且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

在漢斯·霍萊茵設(shè)計作品中體現(xiàn)了“萬物皆是建筑”的主張，以及卡洛·斯卡帕運(yùn)用水來擴(kuò)建建筑表達(dá)的可能性，這給安藤留下深刻的印象。他在建筑設(shè)計中，將水的限制條件運(yùn)用到建筑設(shè)計中，代表作水之教堂。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

研究組出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組患者均觀察至灌流后72 h。

重癥中毒患者搶救成功的關(guān)鍵是及時將體內(nèi)毒物排除

，HP 是其常用治療方法，可吸附清除機(jī)體內(nèi)過多的藥物與毒素， 但灌流后血小板下降發(fā)生率較高

，影響后期治療效果。為避免對患者凝血功能造成較大影響，臨床常規(guī)在灌流前對灌流儀器進(jìn)行預(yù)沖，以使管路及吸附器達(dá)到充分肝素化，減少血液在體外凝結(jié)導(dǎo)致的血小板及凝血因子丟失

。預(yù)沖方法有多種，最常用的為靜態(tài)預(yù)沖法，即將肝素生理鹽水注滿灌流器后靜置半小時，但該方法耗時長，且因肝素總量較少致灌流器肝素吸附不足，使灌流后血小板下降情況改善不明顯

。動態(tài)預(yù)沖法是通過延長預(yù)沖周期，預(yù)沖結(jié)束后即進(jìn)行血液灌流，縮短了靜置時間，并可使灌流器充分肝素化，其應(yīng)用于重癥中毒患者可能會有效防止血小板降低，改善患者凝血功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者灌注前后凝血相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組：給予肝素生理鹽水預(yù)沖2 個周期，為動態(tài)預(yù)沖方法。采用對照組方法完成第1 個預(yù)沖周期后，不進(jìn)行預(yù)沖測試和靜置30 min，直接開始第2 周期預(yù)沖， 肝素生理鹽水用完后接0.9%氯化鈉注射液（華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034093，生產(chǎn)批號：U2110050）500 ml 預(yù)沖，重復(fù)預(yù)沖步驟，完成第2 個周期預(yù)沖后，進(jìn)行調(diào)節(jié)排氣、預(yù)沖測試，開始血液灌流。

2.2 兩組患者出血情況的比較

①凝血相關(guān)指標(biāo)：于灌流前、灌流72 h 后（灌流后），抽取患者空腹靜脈血5 ml，用離心機(jī)（濟(jì)南來寶醫(yī)療，DD-5M）離心，離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心15 min，分離得血清，采用全自動凝血分析儀（濟(jì)南愛來寶，HF6000-4）檢測兩組患者活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）。采用普通光鏡直接計數(shù)法檢測血小板計數(shù)（platelet count，PLT）。②出血情況：觀察并記錄兩組患者灌流期間皮膚黏膜及穿刺點出血等情況。出血發(fā)生率=（皮膚黏膜出血+穿刺點出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，患者家庭CHE發(fā)生的概率隨著收入水平的增加而逐漸降低，低收入者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險度較大。受到經(jīng)濟(jì)條件的限制，低收入的慢性病患者常常要么不尋求醫(yī)療服務(wù)，要么尋求廉價的不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，世界銀行的研究[19]顯示，在2008年，應(yīng)接受而未接受住院治療的患者中，35%是農(nóng)村低收入慢性病患者，在這其中有82%的患者是由于經(jīng)濟(jì)困難。井珊珊等[20]的研究也指出，經(jīng)濟(jì)困難仍然是農(nóng)村慢性病患者不去就醫(yī)的重要原因。

APTT 是反映內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠的指標(biāo)，PT 主要是反映外源性凝血系統(tǒng)功能，F(xiàn)ib 與前兩者聯(lián)合常作為機(jī)體凝血功能檢測指標(biāo)

。本研究結(jié)果顯示，灌注后，研究組APTT、PT 均短于對照組，F(xiàn)ib、PLT 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示增加預(yù)沖周期應(yīng)用于HP 重癥中毒患者可減少血小板及凝血因子降低程度，改善患者凝血功能。HP的工作原理是通過吸附作用將血液中的細(xì)胞分子及大分子溶質(zhì)清除

，但由于吸附劑的無差別吸附方式，使血液中血小板及凝血因子被吸附、破壞，以及灌流儀未充分肝素化致使血液凝結(jié)，消耗大量血小板及凝血因子，導(dǎo)致凝血功能異常

。而動態(tài)預(yù)沖通過增加預(yù)沖周期，使高濃度肝素循環(huán)時間延長，灌流器充分肝素化，肝素通過拮抗FⅡa 和FⅩa，抑制纖維蛋白凝塊的生成

，減輕濾器凝血，降低血小板消耗，改善患者凝血功能。

印支期僅出現(xiàn)小規(guī)模的巖漿活動，主要表現(xiàn)為一些堿性巖、堿性花崗巖、A型花崗巖和煌斑巖脈的侵入；燕山期是本區(qū)一次大規(guī)模的巖漿活動，形成花山、五丈山、祈雨溝、合峪、太山廟等花崗巖體。其中花山、合峪巖體規(guī)模巨大，呈巖基出現(xiàn)，其他巖體呈小巖株狀產(chǎn)出。燕山期花崗巖漿活動及其伴隨形成的金礦床都必然受到成巖構(gòu)造環(huán)境和大規(guī)模伸展動力學(xué)背景控制，槐樹坪金礦床的形成是燕山期巖漿活動的典型產(chǎn)物。

HP 后由于患者凝血功能的異常， 常導(dǎo)致皮膚黏膜及穿刺點出血的發(fā)生。本研究結(jié)果中，研究組出血情況發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示增加預(yù)沖周期應(yīng)用于HP 重癥中毒患者可減少灌流后出血情況的發(fā)生。動態(tài)預(yù)沖法可防止血液體外凝結(jié)的發(fā)生，減少血小板的丟失，因此降低對機(jī)體凝血功能的影響， 減少皮膚黏膜及穿刺點出血的發(fā)生。秦玉菊等

研究中，研究組出血情況發(fā)生率為（10.34%），與對照組（5.17%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與之存在差異，可能是因為患者病情嚴(yán)重程度不一，中毒類型不同以及自身凝血功能之間存在差異有關(guān)。

綜上所述，HP 重癥中毒患者增加預(yù)沖周期可減少灌流后血小板丟失， 進(jìn)而降低對凝血功能的影響，減少穿刺口出血情況發(fā)生。

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