急診血液檢驗(yàn)對(duì)野生菌中毒診斷的臨床意義

姚昔友，王 進(jìn)，詹學(xué)良，高 翔，徐文波，馮 磊

（玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南玉溪 653100）

野生菌味道鮮美，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值極高，受到越來(lái)越多的民眾青睞。研究證實(shí)，野生菌中粗蛋白、礦物質(zhì)、氨基酸的含量明顯高于人工菌〔1〕。人們?cè)谙碛靡吧耐瑫r(shí)，似乎總是忽略它的潛在危害性。研究表明，云南省因食用野生菌中毒的患者逐年增多，已然成為一個(gè)嚴(yán)重威脅全省人民生命健康的公共衛(wèi)生安全問(wèn)題〔2〕。2011—2017年云南省因食用野生菌中毒人數(shù)已高達(dá)7 000余人，死亡200余人〔3〕。由于人們對(duì)野生菌中毒的危害了解不夠，導(dǎo)致野生菌中毒患者就醫(yī)率不高。野生菌中毒患者可表現(xiàn)為胃腸型、溶血型、神經(jīng)型和肝損型等〔4〕。有研究表明肝損型野生菌中毒患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽紅素明顯升高〔5〕，但對(duì)野生菌中毒患者血常規(guī)及其他檢測(cè)指標(biāo)變化未予研究。本研究對(duì)50例輕癥野生菌中毒患者血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物水平變化情況進(jìn)行研究，并與同期健康體檢人群進(jìn)行比較，旨在為早期輕癥野生菌中毒的診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2020年6月1日至8月31日在玉溪市人民醫(yī)院急診科就診，初步診斷為野生菌中毒疑似病例患者50例（疑似野生菌中毒組）和同期健康體檢人群50例（健康體檢組）納入研究。疑似野生菌中毒的診斷依據(jù)為：①進(jìn)食野生菌史；②食菌6 h以后出現(xiàn)癥狀；③排除其他食源性中毒〔6-7〕。對(duì)野生菌中毒疑似病例患者行急診血常規(guī)、急診凝血功能、急診電解質(zhì)、急診肝功能、急診心肌標(biāo)志物檢測(cè)。健康體檢者需行血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝功能以及心功能健康檢查。

1.2 樣本處理 抽取受檢者靜脈血2 mL于含有乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）一次性負(fù)壓真空采血管中搖勻，用于血常規(guī)檢測(cè)；抽取受檢者靜脈血3 mL于含有枸櫞酸鉀一次性負(fù)壓真空采血管中，3 000 r/min離心15 min，用于凝血功能檢測(cè)；抽取受檢者靜脈血5 mL于含有促凝劑與分離膠的一次性負(fù)壓真空采血管中，3 000 r/min離心10 min，用于電解質(zhì)、心功能、肝功能檢測(cè)。

1.3 方法 用Sysmex XN-2000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N#）、中性粒細(xì)胞百分率（N%）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L#）、淋巴細(xì)胞百分率（L%）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（M#）、單核細(xì)胞百分率（M%）；用Stago血凝儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，主要包括：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FBG）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）；用Roche cobas 6000檢測(cè)心肌標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）；用ARCHITECT C16000全自動(dòng)生化儀檢測(cè)電解質(zhì)碳酸氫根離子（HCO3）、肝功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疑似野生菌中毒患者性別、年齡及臨床癥狀分布50例疑似野生菌中毒患者中，男23例（占46%），女27例（占54%）；年齡＜30者7例（占14%），年齡介于30～60歲者37例（占74%），年齡＞60歲者6例（占12%）；臨床癥狀：惡心30例、嘔吐24例、腹瀉14例、腹痛11例、幻視23例，部分患者多種臨床癥狀共存。由此可見，疑似野生菌中毒者以30～60歲的人群為主，約半數(shù)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐和幻視，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹瀉、腹痛。

2.2 兩組受檢者血常規(guī)指標(biāo)比較 與健康體檢組相比，疑似野生菌中毒組受檢者WBC、N#、N%升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L#、L%、M%降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；M#差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組受檢者血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組受檢者血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：與健康體檢組比較*P＜0.05。

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2.3 兩組受檢者凝血指標(biāo)比較 與健康體檢組相比，疑似野生菌中毒組受檢者FDP、D-D水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PT、APTT、TT、FBG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組受檢者凝血指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組受檢者凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與健康體檢組比較*P＜0.05。

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2.4 疑似野生菌中毒組受檢者血生化檢測(cè)結(jié)果疑似野生菌中毒組受檢者中，Mb濃度降低者占70%（35/50），HCO3濃度降低者占98%（49/50），絕大多數(shù)受檢者AST、ALT水平正常。見表3。

表3 疑似野生菌中毒組受檢者血生化檢測(cè)結(jié)果［n（%）］

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，越來(lái)越多的人喜歡味道鮮美的野生菌，野生菌中毒事件屢見不鮮〔8〕。由于人們?cè)谝吧卸竞缶歪t(yī)率不高、就醫(yī)不及時(shí)等原因，醫(yī)生對(duì)中毒者的診斷往往只能依靠野生菌食用史和臨床癥狀，抽血化驗(yàn)的目的也僅僅是為了了解患者的心功能、肝功能、腎功能、凝血功能等情況，以便對(duì)癥治療。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，輕型野生菌中毒患者的血象、血生化和健康人之間存在明顯差異，這種差異對(duì)野生菌中毒的診斷可能有所幫助。

本研究表明，野生菌中毒患者多集中在30~60歲的中年人，且無(wú)性別差異。分析原因可能是30~60歲的中年人更喜歡食用野生菌，且出現(xiàn)中毒癥狀后就醫(yī)率更高。野生菌中毒后，主要表現(xiàn)為幻視、惡心、嘔吐，少部分表現(xiàn)為腹痛、腹瀉。在野生菌中毒分類中，幻視屬于神經(jīng)型；惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛屬于胃腸型；ALT、AST水平嚴(yán)重升高屬于肝損型。鵝膏菌中毒后的臨床表現(xiàn)大致可分為5個(gè)時(shí)期，但這5個(gè)時(shí)期并不一定呈現(xiàn)順序發(fā)展，可能呈現(xiàn)“跳躍式”發(fā)展〔9〕。本研究結(jié)果顯示，在50例疑似野生菌中毒患者中，70%患者出現(xiàn)Mb濃度降低，98%患者出現(xiàn)HCO3濃度降低，絕大多數(shù)患者AST、ALT水平正常。在玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，使用雙抗體夾心法檢測(cè)患者M(jìn)b水平，野生菌中毒患者血清Mb濃度降低的可能原因?yàn)椋孩蠃Z膏毒肽抑制肌肉蛋白代謝，從而使Mb的產(chǎn)生減少；②鵝膏毒肽競(jìng)爭(zhēng)性抑制生物素化的抗Mb單克隆抗體和釕標(biāo)記的抗Mb單克隆抗體形成夾心復(fù)合物，使Mb含量假性降低。研究表明，α-鵝膏毒肽進(jìn)入細(xì)胞，就可與RNA聚合酶Ⅱ的RNA結(jié)合蛋白亞基上的氨基酸殘基結(jié)合，破壞觸發(fā)環(huán)功能，繼而抑制真核生物的RNA聚合酶Ⅱ活性，從而抑制RNA轉(zhuǎn)錄，使得細(xì)胞生存所依賴的各種蛋白質(zhì)合成受阻，細(xì)胞發(fā)生壞死〔10〕，Mb合成也可能受到影響，從而使Mb濃度降低。HCO3濃度降低的可能原因?yàn)椋葫Z膏毒肽中毒后機(jī)體缺氧，呼吸加深、加快，HCO3代償性降低。研究發(fā)現(xiàn)，鵝膏菌中毒后，線粒體蛋白組含量發(fā)生了變化，其中表達(dá)下調(diào)的有細(xì)胞色素C、檸檬酸循環(huán)中的蘋果酸脫氫酶等38個(gè)蛋白〔11〕，這些變化與細(xì)胞有氧呼吸有關(guān)，糖酵解途徑會(huì)使HCO3濃度降低。本研究表明，絕大部分患者的ALT、AST水平正常，肝功能良好，這對(duì)臨床醫(yī)生遇到野生菌中毒的患者就采取保肝治療的思維模式提出質(zhì)疑，大部分輕型野生菌中毒患者無(wú)需使用保肝藥物，但是對(duì)于極少數(shù)肝損型野生菌中毒患者（如AST達(dá)1 376 mmol/L，ALT達(dá)1 553 mmol/L），建議盡快行血液凈化治療；鵝膏毒肽誘發(fā)的急性肝衰竭患者中，約有一半需要進(jìn)行肝移植治療〔12〕。本研究還表明，野生菌中毒患者與健康體檢人群相比，WBC、N#、N%升高，L#、L%、M%降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)轾Z膏毒肽進(jìn)入機(jī)體，刺激邊緣池中性粒細(xì)胞釋放，機(jī)體淋巴細(xì)胞在清除毒素的過(guò)程中壞死減少所致。本研究還表明，輕型野生菌中毒患者與健康體檢人群相比，F(xiàn)DP、D-D水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PT、APTT、TT、FBG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，絕大多數(shù)野生菌中毒患者凝血功能正常，但是，野生菌中毒患者的纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，可能與鵝膏毒肽損害微血管有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

對(duì)疑似野生菌中毒患者，可通過(guò)血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、凝血功能檢查進(jìn)一步確診。野生菌中毒患者WBC、N#、N%、FDP水平、D-D水平升高，L#、L%、M%、Mb濃度、HCO3濃度降低，這些指標(biāo)可能成為野生菌中毒的輔助診斷依據(jù)。目前，野生菌中毒缺少完全有效的治療措施，臨床醫(yī)生對(duì)可疑患者可通過(guò)急診血液檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行早期識(shí)別，及時(shí)采取毒素驅(qū)除及解毒劑治療措施，必要時(shí)考慮血液凈化治療或急診肝移植。