初產(chǎn)婦硬膜外麻醉無痛分娩的效果及對分娩結(jié)局的影響

強(qiáng)朝陽

分娩時子宮強(qiáng)烈收縮、盆底肌擴(kuò)展以及子宮周圍組織牽拉等，均會誘發(fā)強(qiáng)烈的分娩疼痛，并不斷釋放兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)，增加宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)發(fā)生概率[1-2]。因此很多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，無痛分娩可減輕產(chǎn)婦的身心負(fù)擔(dān)，降低剖宮產(chǎn)率，獲得良好的分娩效果。目前無痛分娩方式較多，包括導(dǎo)樂無痛分娩、水中分娩、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等方法。硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉常用于初產(chǎn)婦無痛分娩，本研究探討其對產(chǎn)婦分娩結(jié)局以及胎兒的影響，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究硬膜外麻醉分娩，均于孕婦 知 情 同 意后實(shí)施。選取2019年11月-2021年5月在我院產(chǎn)科分娩并采用硬膜外麻醉無痛分娩的152例初產(chǎn)婦，作為觀察組；按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)選取無鎮(zhèn)痛的152例初產(chǎn)婦，作為對照組。對照組152例產(chǎn)婦，年齡19～34歲，平均年齡（25.98±2.49）歲；孕 周36＋3～41＋4周，平 均（39.89±0.68）周；體質(zhì)量53～91 kg，平均（73.72±3.68）kg；觀察組152例，年齡20～35歲，平均年齡（26.12±2.50）歲；孕周37＋4～41＋3周，平均（40.01±0.65）周；體質(zhì)量50～90 kg，平均（74.15±3.65）kg。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，單胎頭位；無嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥；無心、肝、腎等臟器疾病；有陰道分娩指征；對研究知情，并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急慢性感染、血液疾病及凝血功能異常；妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥；精神狀態(tài)異常、認(rèn)知異常者；產(chǎn)婦為臀位、橫位；明確剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.3 方法

1.3.1 對照組 產(chǎn)婦采用無鎮(zhèn)痛的自然分娩，分娩過程中可予導(dǎo)樂及按摩減輕疼痛，不予以特殊的鎮(zhèn)痛干預(yù)，由助產(chǎn)士觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，按照常規(guī)分娩進(jìn)行處理，若自然分娩方式無法順利完成，必要時采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3.2 觀察組 產(chǎn)婦采用硬膜外麻醉無痛分娩，待產(chǎn)婦宮口開至2～4 cm，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛，于產(chǎn)婦腰椎L3～4或L4～5做硬膜外穿刺、置管，預(yù)先給1%利多卡因3～5 mL，麻醉成功后，嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度、血壓、脈搏等。給予鎮(zhèn)痛藥物混合液：舒芬太尼50μg+ 0.25%鹽酸羅哌卡因100 mg+0.9%氯化鈉溶液配制100 mL混合液，注入脈沖泵，維持6 mL/h，自控量2 mL/15 min。告知產(chǎn)婦使用方法：疼痛明顯或鎮(zhèn)痛效果不滿意時按鍵追加鎮(zhèn)痛液。助產(chǎn)士嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)程、胎心及宮縮等，待產(chǎn)婦宮口開全后，停止使用鎮(zhèn)痛泵，觀察產(chǎn)婦會陰情況，若會陰差，可采用會陰側(cè)切術(shù)。若胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程異常必要時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) ①分娩方式：統(tǒng)計(jì)兩組剖宮產(chǎn)、陰道分娩發(fā)生情況。②分娩指標(biāo)：觀察并統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程進(jìn)展時間，以及分娩時出血量。③新生兒結(jié)局：觀察兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及新生兒出生1 min、5 min、10 min的Apgar評分。④感染：呼吸道、泌尿道、生殖系統(tǒng)、穿刺或手術(shù)切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組產(chǎn)婦陰道分娩率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間及分娩出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間較對照組有所延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦分娩指標(biāo)比較（±s）

組別n第一產(chǎn)程(h)第二產(chǎn)程(min)第三產(chǎn)程(min) 出血量(mL)觀察組152 13.10±3.15 80.58±21.35 9.03±3.05 229.89±56.58對照組152 12.53±3.05 45.56±14.78 8.47±3.12 240.12±57.15 t 1.603 20.276 1.582 1.568 P 0.110 ＜0.001 0.115 0.118

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 兩組在胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、巨大兒數(shù)等新生兒結(jié)局指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對圍產(chǎn)兒健康及新生兒結(jié)局無不良影響，見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較 例(%)

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較 兩組新生兒出生1 min、5 min、10 min的新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分比較（±s，分）

表4 兩組新生兒Apgar評分比較（±s，分）

組別 n 出生1 min 5 min 10 min觀察組 152 8.26±0.15 9.85±0.12 9.99±0.05對照組 152 8.24±0.13 9.83±0.13 9.98±0.04 t 1.263 1.416 1.957 P 0.208 0.158 0.051

3 討 論

疼痛是一種不良應(yīng)激，分娩疼痛是影響孕產(chǎn)婦身心健康的重要應(yīng)激因素，可引起母體交感神經(jīng)興奮釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致產(chǎn)時心率血壓驟升，增加剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[3]。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦的心理壓力及對分娩的恐懼，保障產(chǎn)婦的身心健康。理想的無痛分娩方式需要確保對母嬰安全無影響，又因產(chǎn)婦對疼痛耐受的個體差異，此時需要確保鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)充方便和及時，維持良好的鎮(zhèn)痛效果[4]；此外無痛分娩方法應(yīng)不影響產(chǎn)婦的運(yùn)動功能，并能遇到緊急情況后可以轉(zhuǎn)為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，同時要確保產(chǎn)婦能清醒、主動參與到分娩過程中[5]。非藥物鎮(zhèn)痛的效果仍需要高質(zhì)量研究加以論證，而阿片類藥物鎮(zhèn)痛有較多不良反應(yīng)，此時硬膜外神經(jīng)阻滯無痛分娩方案成為女性分娩的主要方式，通過對身體特定區(qū)域輸注麻醉藥物進(jìn)行感覺阻滯，鎮(zhèn)痛平面固定、有效，對運(yùn)動阻滯影響小，并能控制藥物劑量，維持長效、合理的鎮(zhèn)痛作用[6]。本研究觀察組陰道分娩率高于對照組的，剖宮產(chǎn)率低于對照組，第二產(chǎn)程長于對照組（P＜0.05），其結(jié)果與李幸雷等[7]報(bào)道相一致。多結(jié)果論證硬膜外神經(jīng)阻滯用于初產(chǎn)婦無痛分娩，雖然會延長產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，但可改善其分娩結(jié)局。原因是采用該種無痛分娩方法，可緩解產(chǎn)婦分娩疼痛程度，減少子宮強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)胎盤血流循環(huán)；同時硬膜外腔輸注麻醉藥物，在低濃度藥物作用下，使產(chǎn)婦在無痛狀態(tài)下度過分娩，提高配合分娩的依從性與主動性，且不會阻滯子宮體運(yùn)動神經(jīng)，確保子宮強(qiáng)有力的收縮，以此增加產(chǎn)婦陰道分娩概率。此外并不會影響產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)安全性，也未增加產(chǎn)后感染率。

硬膜外麻醉是一種經(jīng)典的分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，是減輕分娩疼痛最有效的方法，廣泛使用于孕婦無痛分娩，已被證實(shí)對母親和新生兒都是安全的[8]。本研究顯示兩組宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、巨大兒以及出生1 min、5 min、10 min的新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明硬膜外神經(jīng)阻滯并不會影響初產(chǎn)婦分娩結(jié)局，確保了新生兒安全性。采用無痛分娩減少兒茶酚胺的釋放，避免胎盤血流灌注不足，對胎兒宮內(nèi)環(huán)境無不良影響，同時合理有效的麻醉藥物對胎兒無危害，可避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，確保母嬰安全；有研究表明硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式可緩解產(chǎn)婦疼痛造成的體能消耗，保持充足的能量，相對于無分娩鎮(zhèn)痛組，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛組新生兒Apgar評分高于對照組，表明在硬膜外麻醉作用下，加快產(chǎn)程，促進(jìn)宮口開放，降低胎兒宮內(nèi)窒息的風(fēng)險(xiǎn)，也有助于新生兒的評分[9]。由于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的藥物濃度和劑量可控可調(diào)節(jié)，血藥濃度相對較低，避免了過度鎮(zhèn)靜的不良影響，也減少了藥物進(jìn)入胎兒體內(nèi)而影響新生兒呼吸，因此硬膜外麻醉的新生兒耐受性較好，不會對新生兒結(jié)局造成不良影響[10]。

綜上所述，硬膜外麻醉用于初產(chǎn)婦無痛分娩，可降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，對母嬰結(jié)局無負(fù)面影響，安全性高、可行性明顯，臨床可推廣應(yīng)用。