治療盆腔臟器脫垂三種手術(shù)方式的臨床應(yīng)用價值

唐登鳳 包 捷 鄔小龍

盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）在女性群體中的發(fā)病率達11%[1]，是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病，是由多種原因?qū)е屡璧字С纸M織薄弱[2]，造成盆腔器官下降移位，繼而發(fā)生位置、功能異常的一類疾病。近年來隨著我國老年人口的持續(xù)增加，高齡女性合并多種內(nèi)科疾病、出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的情況不斷增多，有效的治療方案對于改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。本文就三種手術(shù)方式在該病治療中的效果進行分析，為臨床實際工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究時間段為2017年1月-2021年8月，擇取本院收治的107例盆腔臟器脫垂患者開展研究，根據(jù)患者病情需要及患者知情同意選擇不同的手術(shù)方式分為三組。經(jīng)陰道全子宮切除+陰道前后壁修補者（傳統(tǒng)組）40例、經(jīng)陰道前壁盆底重建及尿道中段懸吊術(shù)（重建組）24例、腹腔鏡子宮懸吊術(shù)+陰道后壁修補術(shù)（懸吊組）43例。子宮脫垂臨床分度和陰道前后壁膨出分度的診斷標準參照謝幸等[3]主編的第9版《婦產(chǎn)科學》，本研究107例患者按傳統(tǒng)分度，子宮脫垂I度重5例（4.67%），子宮脫垂Ⅱ度輕59例（55.14%），子宮脫垂Ⅱ重21例（19.63%），子宮脫垂Ⅲ度22例（20.56%），伴陰道前壁膨出32例（29.91%），陰道前后壁膨出50例（46.73%），合并陳舊性會陰裂傷、陰道后壁膨出7例（6.54%），合并尿失禁16例（14.95%），合并子宮肌瘤8例（7.48%）；按POP-Q分度盆腔器官脫垂Ⅱ度5例（4.67%），盆腔器官脫垂Ⅲ度80例（74.77%），盆腔器官脫垂Ⅳ度22例（20.56%）。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評估為Ⅱ-Ⅳ期的患者；保守治療無效，具有手術(shù)指征者；無手術(shù)禁忌證且能耐受手術(shù)者。②排除標準：存在急性生殖道、盆腔炎癥者；存在惡性腫瘤者。

1.3 方法 所有患者入院前1周門診予以替勃龍2.5 mg/次口服，一日一次。入院后陰道沖洗3天，針對合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者，通過對癥治療將相關(guān)指標降至合理范圍內(nèi)，滿足手術(shù)開展要求。所有患者采用全麻。

1.3.1 傳統(tǒng)組 經(jīng)陰道全子宮切除加陰道前后壁修補術(shù)。明確尿道走向后，鉗夾宮頸至陰道口，切開陰道黏膜，分離陰道前壁和膀胱底、宮頸與陰道后壁間隙，剪開腹膜。銳性分離進入子宮直腸窩，對左側(cè)膀胱宮頸韌帶、骶、主韌帶鉗切，殘端縫扎并留線，鉗切縫扎處理子宮動靜脈，鉤出卵巢固有韌帶、輸卵管近子宮側(cè)及圓韌帶切斷加固縫扎，同法處理對側(cè)，并充分止血。從腹膜切口牽出子宮，荷包縫合盆底腹膜，將預(yù)留附件、主韌帶、骶韌帶殘端縫合線對合打結(jié)加強盆底，鎖邊縫合陰道殘端。陰道膀胱間隙注入水墊后，呈三角形切除陰道前壁黏膜，荷包縫合膀胱淺筋膜并加固，修補陰道前壁。水墊分離陰道直腸間隙，切開陰道后壁黏膜，鈍性分離直腸陰道間隙、分離直腸側(cè)方后，暴露肛提肌，間斷縫合肛提肌，共3針，切除多余陰道后壁，連續(xù)縫合陰道黏膜及后壁。

1.3.2 重建組 陰道前壁盆底重建及尿道中段懸吊術(shù)。術(shù)中先將10 cm×15 cm聚丙烯網(wǎng)片裁剪成蝶形網(wǎng)片并配備固定帶。雙側(cè)大腿彎曲與臺面成90°，留置16號導尿管；用1‰垂體后葉素注射于陰道-尿道間隙及陰道-膀胱間隙，沿陰道前壁，自尿道下溝至陰道前穹隆間縱行切開陰道前壁，鈍銳結(jié)合分離陰道-尿道間隙及陰道-膀胱間隙達閉孔入口及恥骨降支后緣；按照患者陰道膨出情況制作安裝盆底網(wǎng)片及吊帶，調(diào)整使網(wǎng)片緊貼于膀胱松緊適度，分別在尿道下溝正中、尿道橫溝正中及宮頸膀胱處固定網(wǎng)片于陰道-尿道間隙及陰道-膀胱間隙；連續(xù)扣鎖縫合陰道壁；再次調(diào)整網(wǎng)片松緊度，自皮下剪除多余的網(wǎng)片。

1.3.3 懸吊組 腹腔鏡子宮懸吊術(shù)+陰道后壁修補術(shù)。先將聚丙烯網(wǎng)片制作成寬2 cm、長25 cm的條帶補片。經(jīng)陰道鉗夾牽引出宮頸，明確膀胱宮頸附著最低點，用1：200稀釋垂體液注射于膀胱宮頸間陰道黏膜下，于距宮頸外口0.5 cm膀胱附著點處下方橫行切開宮頸與膀胱間隙，上推膀胱約3 cm，于宮頸前壁縫合固定補片使補片呈燕尾狀。在臍孔上緣1 cm處進行穿刺，建立氣腹置入腹腔鏡，鏡下直視分別取左右下腹部麥氏點略外側(cè)兩點做操作孔，分離鉗自左側(cè)操作孔游離腹膜前間隙至膀胱子宮反折腹膜后方，到達宮頸固定補片處后，鉗夾補片至腹膜外上提至左側(cè)操作孔引出，同法處理右側(cè)。對稱提拉兩側(cè)操作孔處補片使子宮頸最低點平坐骨棘水平上1～2 cm后，選擇適當位置將補片縫扎加固于前側(cè)腹壁并去除多余補片，懸吊子宮至滿意的位置。艾麗斯鉗經(jīng)陰道提夾雙側(cè)陰道黏膜，游離直腸陰道間隙，分離陰道黏膜瓣，7號絲線間斷縫合肛提肌并加強陰道后壁，修剪多余的陰道黏膜瓣，0號可吸收線間斷縫合陰道黏膜。

1.4 評價指標及判定標準 ①觀察各組的圍手術(shù)期情況。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、尿管留置時間、住院時間（痊愈）。②生活質(zhì)量評估：根據(jù)《婦產(chǎn)科學》（第九版，人民衛(wèi)生出版社）推薦盆腔器官脫垂引起功能癥狀的程度分級，手術(shù)前后分別詢問患者的泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀推薦問卷，分別在手術(shù)前后應(yīng)用盆底功能障礙性疾病問卷簡表（PFDI-20）、盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷簡表（PFIQ-7）評估兩組患者的生活質(zhì)量，其中PFDI-20評分包括3個方面20個條目，每個條目采用1～4分的評分法，總分為20～80分。PFIQ-7評分共包括7個問題，采用0～3分的4級評分法，總分為0～21分。兩項評分的分值越低，則生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料行t檢驗，多組間計量資料采用F檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者術(shù)前一般資料比較 三組患者年齡、BMI、分娩次數(shù)、絕經(jīng)時間、病程差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 各組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

組別n年齡(歲)BMI(kg/m2)分娩次數(shù)(次)絕經(jīng)時間(年) 病程(年)傳統(tǒng)組40 71.48±8.45 24.76±3.70 3.25±1.76 21.14±8.14 4.30±4.30重建組24 64.04±12.21 23.96±3.21 2.46±1.66 15.90±11.30 7.63±9.71懸吊組43 62.51±7.82 24.34±2.61 1.81±0.92 14.89±5.98 3.32±2.65 F 2.564 0.871 1.263 4.022 5.136 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 各組患者圍手術(shù)期指標比較 三組患者的手術(shù)時間以重建組最短，懸吊組時間最長；術(shù)中出血量以重建組最少，傳統(tǒng)組最多，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患者排氣時間、尿管留置時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者圍手術(shù)期指標比較（±s）

表2 各組患者圍手術(shù)期指標比較（±s）

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)排氣時間(d)尿管留置時間(d)住院時間(d)傳統(tǒng)組40 102.58±33.14 83.33±52.72 2.25±0.54 4.03±0.96 5.85±1.01重建組24 76.38±35.97 57.89±54.64 1.92±0.64 4.79±0.58 6.71±0.58懸吊組43 135.49±47.26 70.00±50.33 2.19±0.76 3.09±0.74 5.23±0.98 F 10.957 11.348 0.805 0.254 3.581 P 0.001 0.001 ＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 各組患者生活質(zhì)量評分比較 三組患者術(shù)后6～12個月的PFIQ-7評分、PFDI-20評分均有明顯提高，以懸吊組生活質(zhì)量最好，其次為重建組，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 各組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 n PFIQ-7評分 PFDI-20評分術(shù)前 術(shù)后6～12個月 術(shù)前 術(shù)后6～12個月傳統(tǒng)組40 15.20±3.28 11.43±2.80 40.15±6.74 16.84±4.95重建組24 15.42±3.19 9.04±1.79 40.41±6.82 13.10±3.01懸吊組43 15.50±3.11 6.95±1.20 39.97±6.90 9.48±2.46 t/P傳統(tǒng)組與重建組0.262/0.794 3.742/0.001 0.149/0.882 3.343/0.001 t/P傳統(tǒng)組與懸吊組0.428/0.670 9.591/0.001 0.120/0.905 8.670/0.001 t/P重建組與懸吊組0.100/0.921 5.709/0.001 0.251/0.802 5.326/0.001

3 討 論

女性盆腔臟器脫垂的發(fā)生一般與妊娠、分娩、子宮手術(shù)史、腹壓增高、年齡等因素有關(guān)[4]。臨床治療盆腔臟器脫垂的方法包括非手術(shù)療法、手術(shù)。非手術(shù)療法具有簡單、費用低廉、安全性高等優(yōu)勢，但是患者難以長期堅持，僅適合輕中度脫垂患者。重度盆腔臟器脫垂患者非手術(shù)治療效果并不理想，臨床多采用手術(shù)治療[5]。

傳統(tǒng)陰式全子宮切除作為經(jīng)典手術(shù)方式，主要適用于重度子宮脫垂患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、費用低等優(yōu)勢，可對圓韌帶殘端、主骶韌帶殘端對合結(jié)扎加固盆底并形成良好的頂端支持。我院近30年來的臨床實踐表明該術(shù)式復發(fā)少見，Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂及合并輕度前后壁膨出適宜選擇此類手術(shù)方式。

陰式盆底重建雖經(jīng)人體自然腔道，較腹腔鏡手術(shù)而言更符合現(xiàn)代醫(yī)學的微創(chuàng)理念，但網(wǎng)片所帶來的相關(guān)并發(fā)癥可能會給患者帶來更大的困擾，微創(chuàng)可能變?yōu)榫迍?chuàng)[6-7]，使用全盆底重建網(wǎng)片接觸陰道黏膜面積大，術(shù)后網(wǎng)片侵蝕、組織排異風險大，因此，我院選擇經(jīng)陰道前壁盆底重建及尿道中段懸吊術(shù)，更適合子宮、陰道前壁、膀胱脫垂，合并明顯張力性尿失禁患者。

腹腔鏡子宮懸吊術(shù)+陰道后壁修補術(shù)強調(diào)恢復宮頸的盆底中心支持作用，條狀網(wǎng)片固定于側(cè)腹壁會層及或側(cè)腹壁骨膜上能起到非常牢實的錨定作用，減少復發(fā)風險，腔鏡下操作視野清晰，能夠減少術(shù)中損傷，通過懸吊子宮頸前壁可使陰道保持正常軸線，促進患者術(shù)后恢復，減少對性生活的影響，且能夠滿足患者保留子宮的要求，但該術(shù)式手術(shù)時間長，需要具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)醫(yī)生組成團隊可縮短手術(shù)時間，實施該術(shù)式腹壁切口關(guān)閉時注意將植入材料包埋于皮膚組織以下，可避免網(wǎng)片侵蝕外露至穿刺口預(yù)合不良。

此次研究顯示，三組患者術(shù)后排氣時間、尿管留置時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后生活質(zhì)量評分存在差異，各有優(yōu)劣。手術(shù)時間以重建組最短，懸吊組時間最長；術(shù)中出血量以重建組最少，傳統(tǒng)組最多；6～12個月的PFIQ-7、PFDI-20評分顯示三組患者術(shù)后生活質(zhì)量均有明顯提高，以懸吊組生活質(zhì)量最好，其次為重建組。

綜上所述，在臨床實際工作中，應(yīng)充分考慮患者的需求以及具體情況，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)，為盆腔臟器脫垂患者選擇個體化手術(shù)方式，以獲得理想的手術(shù)治療效果。