不可觸及乳腺病變的臨床分析

王茂盛 袁育韜 王本忠

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)在女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率分別位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第1位和第5位[1]。乳腺癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別為93%～99.7%、85%～96.4%、48%～83.1%、14%～41.8%[2-3]，可見(jiàn)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高乳腺癌生存率的關(guān)鍵，而不可觸及乳腺癌大多屬于早期乳腺癌[4]。如何盡早從不可觸及的乳腺病變中提煉與早期乳腺癌相關(guān)信息對(duì)于乳腺癌的早期篩查具有極為重要的意義。乳腺?gòu)椥圆食豌f靶X線的廣泛應(yīng)用為不可觸及乳腺癌的診斷提供了手段[5]，保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用提高了乳腺癌的治愈率[6]。本研究擬比較彩超、鉬靶及聯(lián)合檢查對(duì)于不可觸及乳腺癌檢出率的差異，通過(guò)回顧性分析這些不可觸及乳腺癌在彩超和鉬靶表現(xiàn)特征，總結(jié)它的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2013年1月-2018年1月期間在馬鞍山市人民醫(yī)院普外三科進(jìn)行手術(shù)的110例不可觸及乳腺病變的患者，患者年齡25～72歲，平均年齡（48±4）歲。110例患者手術(shù)前均行彩超和鉬靶檢查，其中60例患者因入院前彩超提示可疑病灶為實(shí)性腫塊或者囊實(shí)性混合腫塊，行彩超定位后手術(shù)切除；另外50例患者因入院前鉬靶提示可疑病灶（均為細(xì)小密集鈣化灶），行鉬靶定位后手術(shù)切除。

1.2 BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)放射學(xué)協(xié)會(huì)（ACR）制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS），分別進(jìn)行鉬靶及超聲診斷結(jié)果BIRADS分級(jí)，分為1～5級(jí)。本研究將BI-RADS分級(jí)中4級(jí)、5級(jí)定義為 陽(yáng) 性（惡 性），1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)定義為陰性（良性），兩者聯(lián)合診斷時(shí)任一結(jié)果為陽(yáng)性即診斷為惡性。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲診斷、鉬靶診斷以及聯(lián)合診斷的特異度、敏感度和符合度。

1.4 手術(shù)及檢查方法 不可觸及乳腺病變的切除：術(shù)前經(jīng)超聲或鉬靶引導(dǎo)放置定位針，放置1～2 h后行手術(shù)切除。全身麻醉后取弧形或放射狀切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織到乳腺組織后輕拉導(dǎo)絲明確倒鉤位置，以該位置為中心切除周?chē)? cm左右的乳腺組織（導(dǎo)絲位于切除的乳腺組織中）直到胸大肌筋膜，連同胸大肌筋膜一并切除，標(biāo)記好上、下、內(nèi)、外、頂、底切緣。術(shù)前彩超檢查提示小于10 mm、有血供、邊緣不規(guī)則、縱向生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)予以定位活檢；鉬靶X線提示鈣化灶的加做切除組織的X線檢測(cè)，以確保病變組織完全切除。標(biāo)本送快速病理檢查，術(shù)中病理提示惡性的行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（美藍(lán)或卡納琳染色），前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的行乳腺癌改良根治術(shù)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)本研究的110例不可觸及乳腺病變患者均進(jìn)行了隨訪，中位隨訪時(shí)間30個(gè)月。110例不可觸及乳腺病變中良性的乳腺病變32例（其中乳腺病10例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12例、纖維腺瘤10例），乳腺癌78例（包括原位癌42例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌14例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管內(nèi)癌22例）。4例前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，行乳腺癌改良根治術(shù)，3例術(shù)后病理提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。110例手術(shù)患者未出現(xiàn)出血、皮瓣壞死、淋巴瘺、上肢水腫等并發(fā)癥，未出現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、死亡病例。

本組110例患者術(shù)前彩超BI-RADS分級(jí)為1、2、3級(jí)的有45例，4、5級(jí)的有65例，超聲檢測(cè)靈敏度為74.4%（58/78），特異度為78.1%（25/32），符合度75.5%（58+25/78+32）；鉬靶檢測(cè)靈敏度為76.9%（60/78），特異度為68.8%（22/32），符合度74.5%（60+22/78+32）；聯(lián)合檢測(cè)靈敏度為92.3%（72/78），特異度為84.4%（27/32），符合度90.9%（72+27/78+32）。二者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、符合度高于單一超聲檢測(cè)或者鉬靶檢測(cè)（見(jiàn)表1）。

表1 超聲、鉬靶以及聯(lián)合診斷在鑒別不可觸及乳腺良惡性病灶中的應(yīng)用

3 討 論

超聲、鉬靶等影像技術(shù)日漸成熟，在乳腺疾病的診療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，是乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的主要手段。

本組110例不可觸及乳腺病變的研究結(jié)果顯示單一彩超、鉬靶對(duì)不可觸及乳腺病變的診斷靈敏度、特異度、符合度明顯低于彩超聯(lián)合鉬靶的診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示彩超聯(lián)合鉬靶檢查在不可觸及乳腺病變?cè)\斷中起到至關(guān)重要的作用，能大幅提高診斷的準(zhǔn)確率。回顧性分析這110例不可觸及乳腺病變的彩超發(fā)現(xiàn)惡性病灶多呈邊緣模糊或毛刺狀、縱橫比≥1、微小鈣化、高回聲聲暈、腫塊內(nèi)部血流、動(dòng)脈RI≥0.7的比例顯著高于良性病灶，表現(xiàn)為分葉征象、后方衰減的比例顯著低于良性病灶;在鉬靶下惡性鈣化灶則多呈細(xì)小沙礫狀、線樣或線樣分支狀密度較高的致密陰影，分布上常密集成簇，粗細(xì)不均，濃淡不一，鈣化可位于腫塊內(nèi)或腫塊外。分析惡性病灶在彩超和鉬靶中的表現(xiàn)有利于乳腺癌的早期篩查，早期診療，提高不可觸及乳腺癌的檢出率。

彩超檢查能直觀對(duì)乳腺內(nèi)數(shù)毫米的腫塊成像，對(duì)于鑒別腫塊的囊實(shí)性具有特殊的優(yōu)勢(shì)，有研究指出彩超對(duì)于乳腺腫塊的鑒別診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上[8]。但其空間分辨率差，且容易受容積效應(yīng)偽成像的影響，使其很難發(fā)現(xiàn)乳腺微小鈣化灶[9]。鉬靶能夠清楚的顯示乳腺各個(gè)層次的微小結(jié)構(gòu)，特別是微小鈣化點(diǎn)及小型壞死灶，很多以惡性鈣化灶為唯一征象的原位癌也因此被發(fā)現(xiàn)。但鉬靶對(duì)乳腺組織的穿透性有局限性，對(duì)于一些乳腺微小囊實(shí)性包塊的診斷較為困難[10]。聯(lián)合應(yīng)用彩超和鉬靶檢查，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高不可觸及腫物的乳腺病變的診斷率。