PBL聯(lián)合可視化教學在神經(jīng)外科腦血管病教學中的應(yīng)用

羅 靖 劉 飛

神經(jīng)外科學腦血管疾病方向亞?？茖I(yè)性強，相對于其他學科而言有其獨特性。首先，所有患者均為神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病，相對病情較重，并且病情變化較快，需要及時觀察和治療，處理較為困難，易使無臨床基礎(chǔ)的實習醫(yī)生不知所措。這方面的不利因素在神經(jīng)外科腦血管疾病專業(yè)的臨床實習教學中尤為突出，如何更好地利用合適的、可操作性強、易于學生接受的臨床教學方法來補齊這些短板，是對帶教老師提出的問題及要求。PBL教學方法是以探索性問題為引導的教學方法，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)思考和解決問題的能力[1]；可視化教學模式是指教學過程中通過將3D技術(shù)、高清手術(shù)視頻以及介入相關(guān)治療影像等多種技術(shù)和臨床案例相結(jié)合，借助計算機技術(shù)強化學生對腦血管解剖和手術(shù)操作的認識[2]，使得疾病的教學更加形象化、具體化，使實習醫(yī)生能更好地學習。本文對神經(jīng)外科腦血管疾病方向的臨床教學中使用PBL聯(lián)合可視化教學和傳統(tǒng)教學模式進行比較，從而為更好地提高神經(jīng)外科腦血管疾病方向的臨床教學水平提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-2021年度在本醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病區(qū)實習的安徽醫(yī)科大學5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生100名，隨機分為PBL聯(lián)合可視化教學組和傳統(tǒng)教學組，各50名。PBL聯(lián)合可視化教學組學生中男28名，女22名；平均年齡（21.10±1.16）歲。傳統(tǒng)教學組學生中男 31名，女19名；平均年齡（20.92 ±1.07）歲。兩組學生年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 傳統(tǒng)教學組學生單純采取跟隨教師書寫病歷、查房觀摩手術(shù)等教學方式。PBL聯(lián)合可視化教學組學生采取多媒體教學講座、手術(shù)視頻觀摩及情境分析、問題引導式學習方法（PBL）等相結(jié)合的教學方式，每周1～2次講座，選取腦血管解剖影像學PPT或者3D模型動畫展示（如圖1-A，1-B）結(jié)合病例分析及診療PPT講座分析，增加教學的趣味性、鼓勵學生觀看學習腦血管病造影及介入手術(shù)錄像（如圖1-C），評估腦血管病手術(shù)療效（如圖1-D）。要求學生主動參加拆線、換藥、腰穿等操作。授課教師設(shè)定的問題符合臨床教學大綱重、難點，采用病例分析討論和標準化患者（standard patients）調(diào)動學生求知欲望、探索和學習的積極性，進行臨床思維分析和疾病診斷推理，教師予以引導和總結(jié)。兩組帶教教師年資相仿，教學時間分配相同，具體實施如下：①PBL組學生劃分成6～8人的學習小組，確立組長；根據(jù)教學大綱要求，在教師指導下各小組確定總體學習目標以及個人學習計劃。②定期進行小組交流匯報，匯報形式可多樣化，PPT或者視頻均可；鼓勵自主探究及查找和學習文獻，關(guān)注疾病研究進展，進行信息的查找和加工，在小組討論時進行交流，并呈現(xiàn)問題情境，提出問題，激發(fā)學生學習動機，注意難易度恰當。③教師首先詳細介紹患者發(fā)病情況、病情進展及病情的轉(zhuǎn)歸，進而提出相應(yīng)的問題；學習結(jié)束后，有一至數(shù)天的間歇，在此期間學生可通過教材、圖書館以及互聯(lián)網(wǎng)等學習媒體，針對此病例的流行病學、生理、解剖、病理以及診斷等方面的問題進行自學；再次組織討論會針對患者的各種輔助檢查結(jié)果提出問題，此后，學生再圍繞治療后的結(jié)果及病情變化進行自學；最后針對患者的手術(shù)療效、出院后康復治療、醫(yī)生的關(guān)懷職責等進行討論并提出隨訪計劃。④多次交流匯報后進行評價和反思，教師引導學生總結(jié)在解決問題中的收獲和體會，對教學內(nèi)容及案例分析、疾病相關(guān)診療常規(guī)及研究進展進行點評及總結(jié)，引導學生反思在解決問題中還有哪些需要改進的方面。

圖1 可視化教學圖

1.3 評估標準 ①從理論水平和實踐操作兩方面考核。理論考試總分100分，臨床病例分析總分100分。85～100分評定為優(yōu)秀；70～85分為良好；60～70分為及格，＜60分為不及格。②PBL聯(lián)合可視化教學組和傳統(tǒng)教學組的教學效果包括溝通能力、動手能力、積極主動性、學習興趣、文獻查閱能力、團隊意識等。教學完成后，對全部參與學生進行問卷調(diào)查，問卷具體內(nèi)容有：是否有效提高了自身的溝通能力；對分析和處理問題能力（動手能力）是否有所幫助；是否加強了自身的積極主動性；此種教學方式是否更好激發(fā)了學習興趣；此種教學方法是否提高了文獻查閱能力、團隊意識。評價兩組帶教效果，以Mini-CEX（迷你臨床演練評價量表）[3]評價，各項內(nèi)容給予1～10分評價，其中優(yōu)秀為7～10分、合格為4～6分、不合格1～3分，得分越高，帶教效果越好。③采用自制的調(diào)查表調(diào)查實習醫(yī)師對教學的滿意度，滿分為100分，分數(shù)＞80分為非常滿意，分數(shù)為60～80分為基本滿意，分數(shù)＜60分為不滿意，計算總體滿意度，總體滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生學習成績比較 PBL聯(lián)合可視化教學組學生的理論知識成績得分高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；PBL聯(lián)合可視化教學組學生的病例分析成績得分高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生出科成績比較（±s，分）

表1 兩組學生出科成績比較（±s，分）

組別 n理論知識成績病例分析成績PBL+可視化教學組50 93.08±4.34 94.58±2.44傳統(tǒng)教學組 50 88.84±3.98 89.34±3.99 t 5.095 7.924 P 0.000 0.000

2.2 兩種教學方法的教學效果及滿意度比較 實習期末兩組學生不記名填寫“神經(jīng)外科腦血管病區(qū)臨床教學效果及滿意度調(diào)查表”。PBL聯(lián)合可視化教學組學生的溝通能力、動手能力、積極主動性、學習興趣、文獻查閱能力、團隊意識得分均高于傳統(tǒng)教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；PBL聯(lián)合可視化教學組學生滿意度評分及總體滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組學生對教學效果評價比較（±s）

表2 兩組學生對教學效果評價比較（±s）

組別 n 年齡(歲) 教學效果(分)溝通能力 動手能力積極主動性學習興趣文獻查閱能力團隊意識PBL+可視化教學組50 21.10±1.16 8.40±1.07 8.80±0.86 9.20±0.70 9.38±0.67 8.98±0.87 8.64±0.83傳統(tǒng)教學組 50 20.92±1.07 7.94±0.96 8.06±0.93 8.38±0.95 8.50±1.02 7.88±0.98 7.78±0.86 t 0.806 2.268 4.126 4.930 5.123 5.923 5.084 P 0.422 0.026 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組學生對教學滿意度比較

3 討 論

實習醫(yī)生對于神經(jīng)外科腦血管病方向的臨床工作比較陌生，初次面對病情復雜的患者和陌生的領(lǐng)域易于產(chǎn)生畏縮和畏難情緒。如要營造一個輕松的教學氛圍，培養(yǎng)學生主動參與的積極性，首先要求教師以耐心、和藹的表情言語、飽滿的激情去親近學生、激發(fā)學生。適時征求學生意見，帶領(lǐng)學生一同針對病例進行思考，提出問題、通過查閱相關(guān)資料解決問題，并進一步對相關(guān)研究進展有所了解，使學生感到教師與其共同學習、探索，更有學習興趣及學習主動性。這種PBL的教學方式能很好地消除學生對教師的隔閡與懼怕心理，教學任務(wù)能在愉悅、輕松的氛圍中合作完成。

臨床實習教學在培養(yǎng)實習醫(yī)生成為合格臨床醫(yī)生的過程中尤為關(guān)鍵，如果能夠很好地運用合適的教學模式，調(diào)動學生的能動意識和積極性，則能夠為學生創(chuàng)立更好的學習條件、更好地培養(yǎng)實習學生的臨床動手能力、提高學習的興趣及主動性?？梢猿浞掷孟冗M的信息技術(shù)，改善傳授知識方法，指導學生以互聯(lián)網(wǎng)為媒介探索利用優(yōu)質(zhì)、豐富的醫(yī)學學習資源，提高學生的學習積極性。與傳統(tǒng)教學模式相比，通過可視化教學手段結(jié)合，適當進行PPT、影像學三維重建及手術(shù)視頻等進行教學，使學生對于腦血管解剖以及介入手術(shù)有了更加具體的了解，從而取得良好的教學效果。PBL教學法能夠很好地培養(yǎng)、提高學生提出問題和解決問題的能力，而多模態(tài)影像融合技術(shù)能夠?qū)碗s且個體差異性較大的神經(jīng)系統(tǒng)解剖變得直觀而明了[4]。PBL教學法聯(lián)合可視化教學模式是現(xiàn)代神經(jīng)外科和醫(yī)學教育發(fā)展的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合可視化教學組和傳統(tǒng)教學組在理論知識成績及病例分析成績方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明PBL聯(lián)合可視化教學模式能夠進一步提高實習生實踐與理論成績，這對于實習生綜合能力的培養(yǎng)具有極大的促進作用。究其原因：相較于傳統(tǒng)教學模式而言，PBL聯(lián)合可視化教學模式以問題為導向，通過綜合應(yīng)用分析教學案例，提出問題，多次討論后解決問題，進一步調(diào)動學生學習興趣，激發(fā)其主觀能動性，使其潛能得到充分挖掘，以此培養(yǎng)實習生解決問題的能力，豐富其理論知識，提高其實踐操作技能[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合可視化教學組Mini-CEX量表各項評分均高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。顯示PBL聯(lián)合可視化教學組學生在溝通能力、動手能力、積極主動性、學習興趣、文獻查閱能力、團隊意識等方面有明顯優(yōu)勢。究其原因：神經(jīng)外科腦血管組帶教期間，老師以學生實習期間遇到的真實案例為主，引導學生深入探討患者診斷與治療期間有可能會遇到的問題，通過可視化影像分析指導以及實時動態(tài)的手術(shù)視頻學習和解說，可以指導學生加強對腦血管疾病的解剖理解和手術(shù)治療方式的學習；通過小組探討，互相分享經(jīng)驗，有助于培養(yǎng)實習生的團隊合作能力，以提高臨床帶教效果。肖潔等[6]研究學者在血液內(nèi)科實習教學過程中進行PBL教學，結(jié)果PBL教學組學生的綜合能力評分顯著高于傳統(tǒng)教學組，與本研究結(jié)果高度相符。

PBL聯(lián)合可視化教學組，學生出科滿意度評分及總體滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明PBL聯(lián)合可視化教學模式下，更加注重老師與學生之間的交流和溝通，全程以學生作為帶教主體，老師則根據(jù)教學大綱，嚴控帶教內(nèi)容，把握教學方向，可以避免學生浪費時間、走錯方向，能夠激發(fā)學生學習潛能，提高學生學習興趣，優(yōu)化臨床實習帶教質(zhì)量，贏得學生青睞（滿意度較高）。PBL聯(lián)合可視化教學模式有助于臨床帶教質(zhì)量提高，進而為臨床培養(yǎng)更多的專業(yè)型人才。

興趣是學生學習的主要動力，是提高學生學習熱情及探索欲望的關(guān)鍵因素。這要求教師要轉(zhuǎn)變認知，強化培養(yǎng)學生重視神經(jīng)外科學習的興趣和意識，使學生成為學習的主體，減少刻板式的教學成分，積極引導讓每名學生有均等參與的實踐機會，在實踐中學習、強化理論知識的運用并擴寬知識面。注意提供重點訓練項目人人參與的機會，引導學生提前充分準備，做到實際操作時臨陣不慌。在臨床實踐工作中，帶教教師須在帶教前充分與患者溝通，取得其支持和理解，PBL教學將學生放在重要位置[6]，保留充分的時間讓學生進行文獻、書籍等理論學習，并與學生多溝通，最終取得理論結(jié)合實踐的良好培訓結(jié)果。PBL聯(lián)合可視化教學能夠培養(yǎng)學生獨立的臨床思維能力[7]，通過引導學生對臨床案例的診斷和分析，讓學生對疾病診療有更為全面的認識，鍛煉臨床思維能力[8]。

教學改革的最終目的是探索新型教學模式、培養(yǎng)高素質(zhì)人才。由于目前我國醫(yī)療環(huán)境復雜，實習醫(yī)生實踐操作機會受限，從而影響實習醫(yī)生的臨床工作熱情和學習積極性，這需要帶教教師、學生與工作單位等多方面的配合，需以先進的教育理念引導學生參與，利用其對臨床工作的探索欲，培養(yǎng)其獨立臨床分析能力。PBL聯(lián)合可視化教學有助于培養(yǎng)醫(yī)生的合作意識、獨立思考意識以及實踐意識[9]。由于神經(jīng)外科腦血管疾病診斷與治療的亞?？铺厥庑?，要求對腦及腦血管的解剖不僅僅是理論上的掌握，更需要形象的、三維立體的掌握，這樣才能為腦血管疾病的診斷與治療打下堅實的基礎(chǔ)。PBL聯(lián)合可視化教學模式與傳統(tǒng)教學模式比較，具有很大的優(yōu)勢，特別是對于激發(fā)學生學習興趣和積極主動性，以及提高學生具體病例分析思考能力等方面都有很大的幫助，在神經(jīng)外科腦血管病教學中可以推廣應(yīng)用。

總之，傳統(tǒng)神經(jīng)外科教學方式效率較低，教學內(nèi)容抽象、難以理解，并受時間、場地及人員制約較多，已不適合現(xiàn)代神經(jīng)外科教育。PBL聯(lián)合可視化教學應(yīng)用于神經(jīng)外科腦血管病的教育教學，能夠充分調(diào)動學生學習熱情，提高學生學習興趣，最終提升學習效率，可以打破教學工具和教學時空的限制[10]，便于教學。利用最新的神經(jīng)外科影像技術(shù)，進行直觀的手術(shù)錄像視頻教學，將抽象的理論知識具體化，將復雜的解剖知識直觀化，在理論教育的基礎(chǔ)上，更能培養(yǎng)學生的興趣和理解能力以及提高其對腦血管疾病診治學習的“歸納”和“查新”能力，真正達到“授之以漁”的目標[11]。隨著信息化時代的飛速發(fā)展和醫(yī)學多模態(tài)影像技術(shù)的普及，PBL聯(lián)合可視化教學模式不僅適用于腦血管病教學，也將有望應(yīng)用于整個神經(jīng)外科的教育。