疫情時期線上聯(lián)合新線下教學法在普外科臨床實習中的應(yīng)用

查斌山 孫學虎 王麗霞

普外科因涉及多個學科，內(nèi)容復雜，成為臨床實習中的重點和難點。目前國內(nèi)普外科臨床實習仍采用傳統(tǒng)教學模式，即跟隨帶教老師收治病人、學習書寫病歷及觀摩手術(shù)，學生缺少獨立思考及動手機會。此外國際流行的以問題為基礎(chǔ)的教學（PBL）、以病例導入式教學（CBL）、以團隊為導向教學（TBL）、翻轉(zhuǎn)課堂及參與式教學為代表的新線下教學模式[1-2]，因能促進學生積極思考，提供更多的實踐機會，已被國內(nèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學生的臨床實習帶教中，但該類教學模式均需要老師和學生的近距離接觸。2019年新冠疫情暴發(fā)后，部分醫(yī)學生可能因疫情不能及時返校，部分學生可能不能進入醫(yī)院，使得傳統(tǒng)線下授課在外科實習中面臨巨大挑戰(zhàn)。為了保證未能到院參與實習的這部分同學完成學習任務(wù)，我們采用線上與新線下相結(jié)合授課模式。此種授課模式已在留學生口腔科及婦產(chǎn)科實習中廣泛應(yīng)用，并取得滿意效果[2-3]，但其在普外科實習中的應(yīng)用價值尚未明確。本文通過對比研究，探討線上聯(lián)合新線下教學法較傳統(tǒng)線下教學對大學本科生在普外科實習的知識掌握情況及對教學滿意度的區(qū)別，旨為在新冠疫情下尋找適合醫(yī)學生普外科臨床實習的教學模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月-2021年3月在我院普外科實習的60名臨床及相關(guān)專業(yè)的大學生，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各30名。①納入標準：2016級臨床及相關(guān)專業(yè)五年制本科生。②排除標準：非臨床專業(yè)的本科生。因疫情對照組有1名學生未能及時返校，觀察組有2名學生未能及時返校。兩組學生的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學生一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組同學采用線上和新線下多模式相結(jié)合的教學模式，即：理論部分以“線上+PBL+CBL”模式授課，即課前微信群發(fā)送授課病例，激發(fā)同學思考，方便同學查找資料；臨床實習時同學帶著問題聽課、提問，帶教老師重點解答同學們的問題，做到有的放矢，提高課堂效率。未返校的同學可登陸騰訊會議或雨課堂，實時觀看視頻和提問。臨床技能操作以“線上+TBL”模式授課，即課前微信群發(fā)送基礎(chǔ)技能的視頻，讓同學提前熟悉授課內(nèi)容；實際操作時以分組形式在模擬道具上實際操作，模擬臨床實際操作過程，為同學提供實踐機會，并提高動手能力。未返校的同學可通過微信視頻實時觀看操作過程。病房帶教以“線上+床旁教學+翻轉(zhuǎn)課堂”模式授課，即帶教前一天通過微信群發(fā)送患者病例資料并提出相關(guān)問題（注重保護病人隱私），帶教時在征得患者同意后學生可與患者直接溝通，由老師指導查體。病史采集結(jié)束后采用翻轉(zhuǎn)課堂模式授課，全程行“討論-提問-查閱文獻-再討論”，旨在培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。最后由帶教老師總結(jié)課堂知識點，并由微信群進行補充。未返校學生可全程通過線上實施互動。

1.2.2 對照組 本組同學采用傳統(tǒng)教學模式完成實習，即：實習期間以教授書本理論知識為主，帶教老師結(jié)合課件對書本理論知識復習和總結(jié)，同時簡單介紹臨床病例。臨床技能授課也以理論形式為主，主要教授普外科縫合、打結(jié)、換藥、洗手、鋪巾、消毒及穿脫手術(shù)衣等基本普外科操作。學生跟隨帶教老師收治病人，問診，學習書寫病歷及觀摩手術(shù)。未能返校同學根據(jù)教學大綱提供的內(nèi)容自行復習理論知識。

1.3 觀察指標及判定標準 實習2周后，進行相應(yīng)的理論和技能考核（均采用百分制），作為學生對知識點掌握情況的評價指標。未返校的學生，實踐操作考試部分通過筆試完成。教學效果評價參考已有文獻[4]，采用滿意度調(diào)查問卷來評價兩種教學方法在對帶教老師、授課方式、實習興趣、靈活運用知識能力、文獻檢索能力、知識掌握程度等方面的區(qū)別。教學效果評價采用滿意度來表示，學生以不記名方式自行評價。本調(diào)查共發(fā)放60份調(diào)查問卷，其中57份為現(xiàn)場問卷調(diào)查，3份為線上問卷調(diào)查，60份問卷調(diào)查均有效收回。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所獲數(shù)據(jù)進行分析，考試成績等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；問卷調(diào)查結(jié)果等計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生考核成績比較 實習2周后，觀察組學生的基礎(chǔ)知識和病例分析成績均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；觀察組學生的病史采集和技能操作成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；對照組和觀察組學生的病歷書寫成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.79）。此外，觀察組學生理論和技能總成績明顯高于對照組總成績，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組學生理論與技能考試成績比較（±s，分）

表2 兩組學生理論與技能考試成績比較（±s，分）

組別 n 理論成績 技能考核基礎(chǔ)知識 病例分析 病史采集 技能操作 病歷書寫 總分對照組 30 38.17±1.96 38.32±1.74 29.43±1.70 28.67±1.84 14.80±0.89 148.38±3.30觀察組 30 43.15±1.61 42.65±1.66 33.93±2.38 33.97±1.81 14.86±1.04 168.57±4.79 t-10.77 -9.87 -8.441 -11.23 -0.27 -18.05 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.79 ＜0.001

2.2 兩組學生教學滿意度比較 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組學生對帶教老師和對授課方式的滿意度高于對照組（P＜0.05）。其次觀察組學生在實習興趣、靈活運用知識能力、文獻檢索能力和知識掌握方面的滿意度均較高，顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生問卷調(diào)查結(jié)果比較 例(%)

3 討 論

通過本研究發(fā)現(xiàn)，疫情期間采用線上聯(lián)合新線下多模式實施臨床實習教學是行之有效的方法。臨床實習是醫(yī)學生教育中的重要部分，是培養(yǎng)學生將理論知識運用到實踐的過程，直接影響每位醫(yī)學生的發(fā)展[1]。普外科是一門對動手能力要求極高的科室，外科實習正是培養(yǎng)學生動手能力，解決問題能力的開始[5]。為了讓受疫情影響不能到校的醫(yī)學生順利完成臨床實習，我們采用線上聯(lián)合新線下多模式相結(jié)合的教學方式。線上我們采用微信群和雨課堂相結(jié)合，既能幫助學生提前預習，又能滿足實時觀看和回看，滿足不同學生的需求。為激發(fā)同學們的積極性，培養(yǎng)其解決問題的能力，我們采用PBL、TBL等多種新線下教學模式相結(jié)合，這種教學模式可明顯提高醫(yī)學生實習興趣、知識掌握程度及學習能力。

根據(jù)不同的授課內(nèi)容，我們靈活利用線上和新線下教學的優(yōu)勢[6]，幫助每位醫(yī)學生掌握知識點。理論授課階段，課前通過微信群分享臨床病例資料，讓學生課前熟悉上課內(nèi)容，利用碎片化時間查文獻、找資料，并羅列好問題。同時可通過微信群反饋問題，方便教師備課，并方便教師和學生間及時溝通交流，討論學術(shù)問題。理論課上，到場的同學跟教師可實行面對面互動，方便教師通過語言表情判斷學生對知識點的掌握程度，方便教師掌握課堂節(jié)奏。線上學生可通過雨課堂實時提問，方便教師為每位學生解答疑惑。結(jié)合線下和線上進行授課，充分調(diào)動學生積極性，培養(yǎng)其邏輯思維能力，解決問題能力，查閱文獻能力，最終幫助其掌握普外科各知識點。

實踐教學是普外科實習重點內(nèi)容，也是線上教學難點。我們旨在培養(yǎng)醫(yī)學實踐能力強且醫(yī)學素質(zhì)高的國際化高水平臨床醫(yī)師[7]。臨床帶教前讓同學通過微信群熟悉患者信息，同時教師需做好與患者溝通，且需征求患者同意后方可實施線上聯(lián)合新線下教學，帶教過程中將PBL和CBL等方法整合到線上和線下授課中，分層遞進地提示，結(jié)合理論知識，鼓勵學生主動思考，發(fā)現(xiàn)問題，并總結(jié)問題，培養(yǎng)學生臨床思維模式，培養(yǎng)符合國際化要求的臨床醫(yī)師。

總之，線上聯(lián)合新線下教學模式可提高醫(yī)學生在普外科臨床的實習帶教效果和滿意度。當然，受客觀條件影響，在操作過程中該授課模式也有很多不足之處。首先，線上授課雖然操作方便，但受疫情影響部分同學可能不能實時觀看，只能選擇回看，回看過程中不能實時互動。其次，技能操作的學習，雖可通過視頻學習、線上直播，但缺少模擬人，學習效果難以保證；再者臨床帶教，因缺少經(jīng)典案例的教學查房、手術(shù)操作、臨床診療技術(shù)等視頻，使得線上臨床帶教內(nèi)容空泛，不利于學生培養(yǎng)診療思維。針對以上問題我們后期會加強線上課程的開發(fā)，為后疫情時期醫(yī)學生教育改進提前做好準備。