甲狀旁腺切除術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥危險(xiǎn)因素分析

石代偉 李 良

慢性腎臟病為常見(jiàn)慢性疾病之一，病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)屬于慢性腎臟病重要的臨床表現(xiàn)，尤其在維持性血液透析患者中更為常見(jiàn)[2]。大約50%繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)藥物治療后效果不理想，需要外科手術(shù)干預(yù)，其中甲狀旁腺切除術(shù)屬于應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式[3]。大部分尿毒癥維持性血液透析患者伴有凝血功能異常、骨質(zhì)疏松等，并且經(jīng)甲狀旁腺切除術(shù)后，易出現(xiàn)低鈣血癥、高鉀血癥及出血等[4]，也可能少部分患者患有嚴(yán)重低鈣血癥（SH），手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性大，病情嚴(yán)重時(shí)，才進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)。與藥物治療比較，甲狀旁腺切除術(shù)療效更理想。甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)后低鈣發(fā)生率高[5]，可能由于甲狀旁腺激素水平下降，抑制腸道對(duì)鈣的吸收，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)性呈現(xiàn)低鈣癥狀，嚴(yán)重心律失常，甚至死亡，因此，確定甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥影響因素具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年4月-2021年12月在我院腎內(nèi)科腎衰長(zhǎng)期血液透析患者經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療患者60例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平均出現(xiàn)顯著上升（＞800 pg/mL），或者患者經(jīng)過(guò)治療后，效果欠佳（術(shù)后1周內(nèi)iPTH水平持續(xù)＞300 pg/mL）進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)的維持性血液透析；意識(shí)均正常；均同意參加本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期期間骨折；肝功能異常；甲狀旁腺切除不徹底需要多次手術(shù)；術(shù)前確定伴有異位甲狀旁腺腺體；既往接受過(guò)頸部手術(shù)；入院資料不完整。

1.2 研究方法 ①通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、微信等途徑獲取患者臨床資料相關(guān)信息，如性別、年齡、術(shù)后并發(fā)癥、原發(fā)疾病等，收集患者手術(shù)前iPTH、鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、25-羥維生素D[5-（OH）D]以及滲透性休克療法（OST）等，術(shù)后iPTH、Ca2+以及P等指標(biāo)。②術(shù)后低血鈣：術(shù)后3 d血清總鈣水平＜2.1 mmol/L；術(shù)后SH的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d血清總鈣水平＜1.875 mmol/L。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生嚴(yán)重低血鈣分組，即SH組和非SH組。③注意事項(xiàng)：為避免提取者偏倚，不讓數(shù)據(jù)提取者知道研究目的；或一組人提取結(jié)局變量，一組人提取暴露變量，獨(dú)立進(jìn)行提取，并對(duì)數(shù)據(jù)提取者進(jìn)行培訓(xùn)，以保證提取者可以正確理解病歷內(nèi)容；數(shù)據(jù)收集及缺失數(shù)據(jù)、矛盾數(shù)據(jù)的處理，研究要收集哪些變量和變量的定義要在數(shù)據(jù)收集之前商定并詳細(xì)記錄，將變量、變量的定義及編碼方式提供給數(shù)據(jù)提取者。使用多重填補(bǔ)等方法對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行填補(bǔ)，必要時(shí)做敏感性分析，或通過(guò)患者預(yù)留電話及微信聯(lián)系患者后獲取。

1.3 手術(shù)方式 采用甲狀旁腺全部切除術(shù)+前壁肱橈肌自體部分甲狀旁腺移植術(shù)。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者疾病史，觀察骨關(guān)節(jié)情況等，進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等檢查；術(shù)中密切觀察患者甲狀腺腺體形態(tài)，觀察甲狀腺旁邊界是否清晰，以及是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血癥狀；術(shù)后密切觀察患者生命體征變化情況，如血壓、心率、心電波形等，同時(shí)也需要觀察聲音有無(wú)嘶啞、有無(wú)血腫形成、飲水是否嗆咳等，手術(shù)結(jié)束當(dāng)天所有患者均立即補(bǔ)鈣，60～80 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液，10 mL/h微量泵靜脈輸入，碳酸鈣D3，600 mg/次，2次/d，骨化三醇0.5 μg/次，2次/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料均以%表示，組間χ2檢驗(yàn)，定量資料以（±s）形式表示，組間t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)性分析各因素與術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥的關(guān)系，受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估上述指標(biāo)預(yù)測(cè)甲狀旁腺切除術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥的價(jià)值，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 60例患者中，21例術(shù)后存在SH，39例無(wú)SH。SH組：男15例，女6例，年齡30～44歲，平均年齡（40.41±2.48）歲，原發(fā)?。浩渲新阅I小球腎炎者11例，高血壓6例，其他4例。非SH組：男26例，女13例，年齡30～44歲，平均年齡（40.35±2.37）歲，原發(fā)病：其中慢性腎小球腎炎者21例，高血壓12例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床資料比較 SH組與非SH組患者在術(shù)前血鈣、ALP、iPTH方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者在其他方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 Spearman相關(guān)性分析 患者術(shù)前血鈣、OST、年齡均與術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥呈現(xiàn)正相關(guān)性（r=0.265，P=0.000；r=0.272，P=0.004；r=0.202，P=0.000）；患者術(shù)前ALP、iPTH與術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性（r=-0.272，P=0.000；r=-0.269，P=0.000）。

2.4 多因素分析 Logistic回歸分析顯示，患者術(shù)前血鈣水平偏低、術(shù)前iPTH偏高以及年齡偏小均是甲狀旁腺切除術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，術(shù)前血鈣、術(shù)前iPTH以及年齡AUC分別為0.828、0.811、0.772。見(jiàn)表2～4，見(jiàn)圖1。

表2 賦值表

表3 Logistic回歸分析

表4 ROC曲線分析

圖1 ROC曲線

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)，60例甲狀旁腺切除術(shù)患者中，21例（35%）出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥，與目前研究報(bào)道結(jié)果具有一致性。研究指出，甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率存在差異，可能與術(shù)前服用藥物、手術(shù)方式、患者自身疾病等因素有關(guān)，但均表示低鈣血癥屬于甲狀旁腺切除術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[6-7]。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)SH組患者年齡、術(shù)前血鈣、骨鈣素均顯著低于非SH組，術(shù)前ALP、iPTH均高于非SH組。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，年齡越小，術(shù)前血鈣、OST水平越低，術(shù)前血清ALP及iPTH水平越高，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)也更大。多因素回歸分析，年齡、血鈣及iPTH均是甲狀腺旁切除術(shù)術(shù)后發(fā)生SH的影響因素。年齡方面，年齡越小，術(shù)后發(fā)生SH概率更大，可能由于骨組織對(duì)鈣的需求大，導(dǎo)致術(shù)后骨組織吸收血鈣更多[8]。ROC曲線顯示，年齡AUC較小，因此，年齡對(duì)于甲狀旁腺切除術(shù)后發(fā)生SH的診斷價(jià)值較小。PTH方面，術(shù)前iPTH越高，術(shù)后低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)越大，可能由于iPTH越高，骨質(zhì)脫鈣更為嚴(yán)重，骨組織及骨質(zhì)重塑均對(duì)鈣的需求大[9]。另外本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前ALP水平越高，術(shù)后SH風(fēng)險(xiǎn)也越大，多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ALP水平并非術(shù)后SH的危險(xiǎn)因素，可能存在其他未知因素導(dǎo)致結(jié)果存在偏差。

綜上所述，術(shù)前血鈣水平偏低、術(shù)前iPTH偏高以及年齡偏小的患者經(jīng)甲狀旁腺切除術(shù)治療后更容易出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥。存在上述危險(xiǎn)因素的患者，手術(shù)治療后需要密切監(jiān)測(cè)血鈣水平。