新生兒外周靜脈留置針穿刺側(cè)體位管理輔助裝置的設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果

孔超男 趙爽 姜紅 于新穎

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（沈陽(yáng) 110000）

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中，血管通路被認(rèn)為是NICU 中嬰兒的“生命線”［1］。靜脈置管是搶救新生兒成功的重要措施［2］，目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈輸液工具即為外周靜脈留置針［3］。然而，隨著靜脈治療的廣泛應(yīng)用，血管通路裝置導(dǎo)致的靜脈炎等并發(fā)癥愈發(fā)凸顯［4］。新生兒血管系統(tǒng)發(fā)育不成熟［5］，靜脈置管難度非常大，且導(dǎo)管與血管內(nèi)壁更易產(chǎn)生摩擦。因此，對(duì)于留置針及穿刺部位的保護(hù)尤為重要，置管后應(yīng)加強(qiáng)體位管理，避免穿刺側(cè)肢體劇烈、頻繁運(yùn)動(dòng)。但由于新生兒病房尤其是NICU 的特殊性，多為無(wú)陪護(hù)病房，靜脈置管后的體位管理存在較大難度，借助工具進(jìn)行患兒的體位管理是十分必要的。然而，現(xiàn)有的體位管理工具多為單一體位的約束裝置，對(duì)于患者舒適體驗(yàn)并未加以考慮。因此，臨床上需要一種體位管理工具，既能完成體位固定，又能實(shí)現(xiàn)肢體的多角度調(diào)節(jié)。本研究設(shè)計(jì)一種新生兒外周靜脈留置針穿刺側(cè)體位管理輔助裝置（一種可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)伸展帶，專利號(hào)：2019 2 0313726.9）并將其應(yīng)用于NICU 中進(jìn)行外周靜脈留置置管的患兒。臨床應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為平行設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，選取2020年5月至2020年12月收入沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU 的患兒264 例為研究對(duì)象，將患兒隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各132 例。研究組使用體位管理輔助裝置，對(duì)照組為無(wú)體位干預(yù)，按早產(chǎn)兒和足月兒對(duì)兩組分別進(jìn)行區(qū)組分組。兩組早產(chǎn)兒及兩組足月兒的性別、胎齡、日齡、出生體重、穿刺部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡28～40 周；（2）日齡0～28 d；（3）意識(shí)狀態(tài)清醒，需靜脈留置針持續(xù)輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)；（4）靜脈留置針穿刺部位為肘關(guān)節(jié)靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）及膝關(guān)節(jié)靜脈（大隱靜脈）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺側(cè)肢體血運(yùn)異常不適合約束者；（2）穿刺側(cè)肢體先天畸形；（3）24 h 內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；（4）輸注化療藥物；（5）穿刺局部皮膚有劃痕、燒傷等其他傷口。本研究已得到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：KYCS2019159），并獲得了所有受試者監(jiān)護(hù)人的知情同意。

表1 兩組足月兒一般資料比對(duì)情況Tab.1 Comparison of general data of two groups of terminfants ±s

表1 兩組足月兒一般資料比對(duì)情況Tab.1 Comparison of general data of two groups of terminfants ±s

組別胎齡（周）日齡（d）出生體重（g）性別（男/女）穿刺部位（例）肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈大隱靜脈研究組（n=36）39.21±0.70 7.81±7.31 3 367.22±464.28 19/17對(duì)照組（n=40）38.92±8.14 9.20±7.50 3 372.25±561.48 20/20 t/χ2值1.639 0.819 0.042 0.059 0.071 P值0.095 0.415 0.966 0.809 0.790 6 4 5 3 10 16 13 19

表2 兩組早產(chǎn)兒一般資料比對(duì)情況Tab.2 Comparison of general data of premature infants in the two groups ±s

表2 兩組早產(chǎn)兒一般資料比對(duì)情況Tab.2 Comparison of general data of premature infants in the two groups ±s

組別胎齡（周）日齡（d）出生體重（g）性別（男/女）穿刺部位（例）肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈大隱靜脈研究組（n=96）30.68±2.54 3.88±6.48 1 276.06±398.89 51/45對(duì)照組（n=92）30.78±2.27 3.69±6.01 1 212.31±302.60 50/42 t/χ2值0.328 0.213 1.272 0.028 2.866 P值0.743 0.832 0.205 0.867 0.413 12 14 18 52 13 12 26 41

1.2 輔助裝置設(shè)計(jì)

1.2.1 材料體位管理輔助裝置（新生兒可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)伸展帶）由棉布、棉墊、棉布繩、嬰兒輸液夾板（奧克蘭高分子醫(yī)用材料（天津）有限公司）、魔術(shù)貼制成。

1.2.2 結(jié)構(gòu)新生兒可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)伸展帶包括底帶，底帶上方設(shè)置有新生兒關(guān)節(jié)固定包套（圖1-2）。貼附式底帶上固定有魔術(shù)貼毛面。新生兒關(guān)節(jié)固定包套由嬰兒輸液夾板、肢體綁帶、綁帶固定繩、魔術(shù)貼鉤面組成，嬰兒輸液夾板（由鋁芯及柔軟聚氨酯泡沫組成，可塑型）置于棉布套中，棉布套底面固定連接與嬰兒輸液夾板底面大小一致的魔術(shù)貼鉤面，魔術(shù)貼鉤面與貼附式底帶上的魔術(shù)貼毛面相互粘合連接，嬰兒輸液夾板的頂面上固定連接肢體綁帶的綁帶底，在肢體綁帶上方固定設(shè)置綁帶固定繩。肢體綁帶分為兩段，兩段式的肢體綁帶形成有中空位置，利于觀察留置針穿刺點(diǎn)處皮膚狀況。

圖1 新生兒可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)伸展帶Fig.1 A newborn adjustable joint extension belt

本裝置的亮點(diǎn)即在于嬰兒輸液夾板的使用，其由海綿墊與內(nèi)置于海綿墊內(nèi)的可彎曲的金屬片組成，在調(diào)整體位的同時(shí)又突破了傳統(tǒng)固定方法只能維持關(guān)節(jié)伸直位，本裝置可完成0°～180°任意屈伸角度的關(guān)節(jié)角度調(diào)整以及肩關(guān)節(jié)（上肢）、髖關(guān)節(jié)（下肢）0°～90°的外展角度。將魔術(shù)貼毛面縫制于貼附式底帶上，因其較魔術(shù)貼鉤面柔軟，巧妙地避免了魔術(shù)貼鉤面劃傷患兒皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 選取操作者選取6 名穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈?？谱o(hù)士參與本研究。研究開始前，對(duì)6 名護(hù)士進(jìn)行外周靜脈置管穿刺、維護(hù)方法以及體位輔助裝置的使用方法的培訓(xùn)。培訓(xùn)及考核均采用自制操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)一培訓(xùn)教師進(jìn)行培訓(xùn)并考核，操作得分超過90 分記為合格。全部6 名專科護(hù)士考試均合格后隨班次進(jìn)行處置操作，觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、靜脈炎及透明敷料松脫等情況。每例樣本跟蹤記錄，記錄靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，記錄因關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致輸液不暢的次數(shù)，使用過程中是否有因使用該關(guān)節(jié)伸展帶所導(dǎo)致不良事件發(fā)生及時(shí)記錄并認(rèn)真描述，如患兒摘掉關(guān)節(jié)伸展帶后出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限［6］、伸展帶覆蓋處出現(xiàn)I 度及以上壓力性損傷［7］、被約束肢體出現(xiàn)肢端血液循環(huán)不良等，記錄時(shí)長(zhǎng)為從留置針穿刺至該留置針拔出后48 h。雙人共同錄入研究數(shù)據(jù)，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

圖2 新生兒可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)伸展帶實(shí)拍Fig.2 Real shot of the newborn adjustable joint extension belt

1.3.2 準(zhǔn)備用物留置針統(tǒng)一采用BD公司的IntimaⅡPLUSTM 祥瑪TM 密閉式靜脈留置針，型號(hào)為24G*0.56IN，皮膚消毒采用上海利康消毒高科技有限公司的點(diǎn)而康復(fù)合碘皮膚消毒液，敷料選擇3M公司的1622W透明敷料，大小為4.4 cm×4.4 cm，輔助固定膠帶為該公司的1534-0 壓敏膠帶。

1.3.3 操作方法外周靜脈留置針操作流程參照《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》［8］中外周靜脈留置針置管操作流程。兩組患兒均采用相同的靜脈營(yíng)養(yǎng)配置標(biāo)準(zhǔn)，操作環(huán)境符合要求。對(duì)照組患兒靜脈穿刺后以患兒臥位舒適為宜，不予患兒體位干預(yù)，研究組靜脈留置針穿刺后立即采用新生兒關(guān)節(jié)伸展帶對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行體位輔助管理，將患兒穿刺側(cè)上肢（或下肢）置于綁帶底上方，用綁帶固定繩系牢兩段式的肢體綁帶，松緊以容一指為宜，可以通過對(duì)固定包套內(nèi)的嬰兒輸液夾板（可塑型）進(jìn)行自由彎曲來(lái)幫助患兒肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)進(jìn)行體位調(diào)整，同時(shí)、肢體包套與底帶通過魔術(shù)扣連接，可以根據(jù)患兒體型、舒適度自由調(diào)節(jié)肢體外展角度。最后，將貼附式底帶壓于患兒身下，兩端延展部分反折壓于患兒床墊下，牢固不易松動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）滲血：指透明敷料內(nèi)穿刺點(diǎn)周圍有血性液體滲出［9］；（2）靜脈炎：按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［10］推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷分級(jí)；（3）透明敷料松脫：指透明敷料卷邊面積超過10%［11］、敷料松動(dòng)或潮濕［9］；（4）輸液不暢：將輸液泵或注射泵報(bào)警顯示管路阻塞計(jì)為1 次輸液不暢（排除輸液管路扭曲、打折等因素干擾）；（5）導(dǎo)管留置時(shí)間：穿刺成功后至導(dǎo)管留置72 h 拔出留置針為止，如患者出現(xiàn)臨床拔管指征，即治療完成或出現(xiàn)癥狀如靜脈炎、滲液、堵管［3］則立即拔除留置針。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗(yàn)；P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組足月兒評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較兩組足月兒穿刺點(diǎn)滲血液、靜脈炎、敷料松脫、因關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致輸液不暢、導(dǎo)管留置時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組足月兒留置針的并發(fā)癥及留置時(shí)間的比較Tab.3 Comparison of complications and indwelling time of indwelling needles in term infants between two groups x±s

2.2 兩組早產(chǎn)兒評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較兩組早產(chǎn)兒穿刺點(diǎn)滲血、靜脈炎發(fā)生情況、因關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致輸液不暢、導(dǎo)管留置時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組早產(chǎn)兒敷料松脫情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒留置針的并發(fā)癥及留置時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of complications and indwelling time of indwelling needles in preterm infants between the two groups

2.3 兩組患兒留置針靜脈炎發(fā)生情況研究組在靜脈炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of the incidence of phlebitis in the two groups of children 例

3 討論

靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥不僅增加了患兒痛苦，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)敗血癥，影響治療，同時(shí)還增加了患兒經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦［12-13］。因此，不僅對(duì)于穿刺能力要求高，對(duì)于留置針及穿刺部位的保護(hù)也尤為重要。新生兒貴要靜脈、肘正中靜脈、大隱靜脈等粗大血管均為重要的穿刺部位，這些血管多數(shù)集中在肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)周圍，但由于新生兒無(wú)配合度與保護(hù)意識(shí)、運(yùn)動(dòng)自由度強(qiáng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)頻繁等因素，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。由于體位管理存在較大難度，穿刺者往往不會(huì)優(yōu)先選擇。目前國(guó)內(nèi)外常用的體位管理方法主要為約束裝置，常見有約束背心、床欄、約束帶、約束手套、約束衣等［14］?；純赫幱谏L(zhǎng)發(fā)育的特殊時(shí)期，長(zhǎng)期的身體約束會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的負(fù)面影響，傳統(tǒng)的約束工具只能將患兒長(zhǎng)時(shí)間固定于同一體位，新生兒皮膚結(jié)構(gòu)比成人皮膚薄30%，尚不發(fā)達(dá)，容易造成壓力性損傷［15］。并且，傳統(tǒng)的約束工具僅限于限制患者活動(dòng)，對(duì)于患者舒適體驗(yàn)并未加以考慮，患兒還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、水腫、發(fā)紺、拒食、躁動(dòng)、誤吸和呼吸困難等不良生理結(jié)局［16］。因此，靜脈置管后應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體劇烈頻繁運(yùn)動(dòng)，同時(shí)保持患兒關(guān)節(jié)功能位也尤為重要。本研究中的關(guān)節(jié)伸展帶兩段式的肢體綁帶的中空位置，便于觀察留置針穿刺點(diǎn)處的皮膚狀況，可塑型嬰兒輸液夾板在固定肢體的同時(shí)又可以完成0°～180°任意屈伸角度的肢體位置調(diào)整，魔術(shù)貼將肢體綁帶和貼附式底帶相粘貼，可以調(diào)整患兒肩關(guān)節(jié)（上肢）及髖關(guān)節(jié)（下肢）0°～90°外展角度，既可以進(jìn)行體位的調(diào)整，又可以進(jìn)行關(guān)節(jié)的固定與調(diào)節(jié)。

研究組在靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組的同時(shí)，靜脈炎的嚴(yán)重程度也明顯較對(duì)照組輕。然而，研究組在應(yīng)用伸展帶的過程中靜脈炎發(fā)生率依然較高，因?yàn)楸旧煺箮г谠砩鲜且詼p少由于導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜造成物理性損傷所引發(fā)的機(jī)械性靜脈炎為主，臨床上靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎原因復(fù)雜，僅采用適當(dāng)約束并不能避免其發(fā)生。同時(shí)，血管較細(xì)、置管難度大、皮膚消毒不規(guī)范等亦會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［12］。因此在護(hù)理過程中，應(yīng)選擇合適的穿刺位置，嚴(yán)格執(zhí)行操作準(zhǔn)則，科學(xué)合理的調(diào)節(jié)輸液速度與藥物濃度等［13］，結(jié)合該新生兒關(guān)節(jié)伸展帶，能夠獲得更佳的護(hù)理療效。該研究中因關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致的輸液不暢明顯減少，但是依然存在，是由于患兒掙脫約束帶綁帶部分，發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲而引發(fā)的。在今后的應(yīng)用過程中計(jì)劃根據(jù)患兒體重制作不同型號(hào)的約束帶，以期用于各種體重的患兒靜脈置管后的臨床應(yīng)用。早產(chǎn)兒透明敷料松脫次數(shù)研究組相較對(duì)照組并無(wú)明顯改善，可能與樣本量小有關(guān)，也可能由于早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)度相較于足月兒稍差，且皮下脂肪少［17］，產(chǎn)熱少，不易出汗，故原本就不易發(fā)生敷料松脫［18-20］。以上推測(cè)還需加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，以將此新生兒體位管理輔助裝置的作用發(fā)揮到最大化。

通過關(guān)節(jié)伸展帶裝置輔助新生兒靜脈置管后的體位管理，既實(shí)現(xiàn)了體位的調(diào)整，又完成了關(guān)節(jié)的固定與調(diào)節(jié)。靜脈留置針的諸多并發(fā)癥與經(jīng)外周留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）有相似之處，若將該關(guān)節(jié)角度調(diào)整裝置應(yīng)用于PICC 置管后相關(guān)并發(fā)癥的防控，可以作為下一步的研究方向。