肺細支氣管腺瘤與浸潤性腺癌高分辨CT影像學(xué)特征比較

李夢穎 仲林 趙文靜 李智勇 劉愛連

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1放射科，2病理科（遼寧大連 116011）

肺細支氣管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是由CHANG等［1］于2018年提出的新概念，它是在原有的肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤的概念基礎(chǔ)上進行拓展而提出的新命名。細支氣管腺瘤定義為發(fā)生在肺外周細支氣管上皮來源的一組良性病變或惡性潛能未定型腫瘤，包括細支氣管上皮（不典型）增生、腺性乳頭狀瘤、纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤。2021年第5 版WHO 胸部腫瘤分類中，將其歸類為上皮性腫瘤?腺瘤類［2］。目前對細支氣管腺瘤的研究主要集中在病理學(xué)方面，并且易與癌混淆，在病理上需要與浸潤性黏液腺癌、腺泡型腺癌、含有微乳頭成分的腺癌、細支氣管周圍化生相鑒別［3］，而對于其影像學(xué)特征的研究主要是以個案報道為主?，F(xiàn)階段影像診斷醫(yī)生對該病的認識十分有限，多數(shù)情況下是將BA 誤診為癌前病變或腺癌，臨床上主要依靠病理學(xué)對其進行診斷。基于目前報道得知，細支氣管腺瘤屬于惰性腫瘤，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的情況［4］。所以本研究旨在初步分析總結(jié)細支氣管腺瘤的影像學(xué)特征，并與肺浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）進行鑒別分析，以提高對細支氣管腺瘤的認識，避免誤診、過診給患者造成不必要的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院胸外科2018年1月至2020年12月采用高分辨CT 掃描并經(jīng)病理證實的BA 患者及IAC 患者115 例。其中，BA 組43 例，共45 個病灶，男23 例（53.5%），女20 例（46.5%），中位年齡60 歲（56，67）；IAC 組72 例，共79 個病灶，男27 例（37.5%），女45 例（62.5%），中位年齡65 歲（59，71）。入組條件：（1）病灶為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule，pGGN）及混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodule，mGGN）；（2）病灶內(nèi)含氣范圍最大直徑不超過病灶最大直徑的50%；（3）所有病例無轉(zhuǎn)移征象；（4）無呼吸運動偽影，圖像質(zhì)量良好。BA 組冰凍病理結(jié)果中，14 例正確診斷為BA，11 例提示細支氣管上皮增生或肺泡上皮增生，2 例考慮為良性病變而未作出明確診斷，4 例提示黏液上皮性腫瘤，14 例誤判為肺腺癌（其中8 例診斷為肺癌，4 例診斷為MIA，2 例診斷為原位肺腺癌）。本研究符合本單位倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準并得到該委員會的批準。

1.2 檢查方法所有病例均由64 排以上的MSCT行肺部HRCT 掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。管電壓120 kVp，管電流170～200 mAs，層厚5.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512 × 512，骨算法重建，重建層厚及層間隔均為1～1.25 mm。

1.3 數(shù)據(jù)后處理及指標(biāo)所有患者掃描圖像數(shù)據(jù)傳至PACS 系統(tǒng)，于病灶HRCT 肺窗最大層面上測量病灶的最大直徑及平均CT 值，同時記錄病灶的影像學(xué)語義特征，包括：肺葉分布、胸膜下區(qū)分布、GGN 類型（pGGN 或mGGN）、形狀（類圓形或不規(guī)則形）、邊界（清楚或模糊）、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、異常血管征、異?？諝庵夤苷?、假空洞征。胸膜下區(qū)分布定義為肺野外1/3 的區(qū)域。異常血管征定義為病灶內(nèi)穿行的血管失去正常走行及形態(tài)，表現(xiàn)為遠端粗于近端或較周邊同級血管增粗，或血管出現(xiàn)扭曲、糾集［5］。異?？諝庵夤苷鞫x為病灶內(nèi)支氣管管腔擴張或走行扭曲，支氣管管腔狹窄或閉塞，不包括支氣管走行及形狀未發(fā)生改變者［6?7］。假空洞征定義為病灶中圓形或類圓形的透亮區(qū)，可為正常肺實質(zhì)、正?；驍U張的小氣道及局灶性肺氣腫［8］。

GGN 平均CT 值測量原則：（1）選擇病灶最大層面劃取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）；（2）病灶ROI 的選擇需要避開大血管和較大的含氣影；（3）若病灶最大層面無法很好避開大血管和較大的含氣影時，選擇次最大層面；（4）ROI 應(yīng)該包括病灶最大層面的70%及以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用兩獨立樣本t檢驗比較BA 組與IAC 組的CT 值的差異性，采用非參數(shù)檢驗比較兩組間最大直徑及年齡的差異性。采用χ2檢驗比較BA 組與IAC 組之間性別、各影像學(xué)語義特征的差異性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

BA 組與IAC 組之間年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.04），而兩組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 2.80，P= 0.09）。BA 組與IAC 組各個影像學(xué)特征參數(shù)比較，兩組間病灶最大直徑、平均CT 值、肺葉分布、胸膜下區(qū)分布、GGN 類型、病灶邊界、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、異常血管征、異?？諝庵夤苷鞑町惥薪y(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；IAC組病灶中位最大直徑（1.4 cm）大于BA 組（0.8 cm）（P<0.01），IAC組病灶平均CT值（-325.23±178.01）HU高于BA 組（-421.02 ± 148.14）HU（t=-3.06，P<0.01），并且IAC 組病灶更多表現(xiàn)為mGGN（81%、57.8%，χ2= 7.78，P= 0.01）；BA 組病灶好發(fā)于右肺下葉（44.4%、15.2%，χ2=12.82，P<0.01），并且更多發(fā)生于胸膜下區(qū)（88.9%、54.4%，χ2= 15.38，P<0.01）；IAC 組比BA 組更多表現(xiàn)為病灶邊界清楚（88.6%、68.9%，χ2= 7.38，P= 0.01）、分葉征（92.4%、44.4%，χ2= 17.79，P< 0.01）、毛刺 征（35.4%、17.8%，χ2= 4.34，P= 0.04）、胸膜牽拉征（34.2%、11.1%，χ2= 7.97，P= 0.01）、異常血管征（87.3%、60%，χ2= 12.26，P< 0.01）及異常空氣支氣管征（59.5%、8.9%，χ2=30.32，P<0.01）；兩組間病灶的形狀及假空洞征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ21=0.63，P1=0.11；χ22=2.02，P2=0.16）見表1、圖1。

圖1 肺細支氣管腺瘤與浸潤性腺癌Fig.1 Bronchiolar adenoma and invasive adenocarcinoma

表1 BA 組與IAC 組各影像學(xué)特征參數(shù)的差異性分析結(jié)果Tab.1 The difference analysis results of imaging feature parameters between the BA group and the IAC group 例（%）

3 討論

肺細支氣管腺瘤是肺外周細支氣管上皮來源的一組良性病變或惡性潛能未定型腫瘤。腫瘤的主體位于細支氣管外的肺實質(zhì)內(nèi)，雖界限清楚但無包膜，呈乳頭狀和/或沿肺泡壁（平坦?fàn)睿┥L，其最為突出的組織學(xué)特點是由連續(xù)p63、p40、細胞角蛋白（CK）5/6 陽性的基底細胞層和腔面細胞層構(gòu)成的雙層細胞結(jié)構(gòu)［1］。腔面細胞層則由黏液細胞、纖毛細胞、Clara 細胞及肺泡細胞所構(gòu)成，排列成腺狀、乳頭狀或扁平狀圖案，部分表現(xiàn)為基底細胞增生和鱗狀細胞化生。在病理上BA 需要與肺癌及細支氣管周圍化生相鑒別［9］，并且，必要時需要免疫組化進行鑒別［10］。

本組病例BA 組的冰凍病理結(jié)果中，31.11%（14/45）診斷結(jié)果準確，另有31.11%（14/45）誤診為肺腺癌，而37.78%（17/45）未能確診。既往研究報道，即使是經(jīng)驗豐富的胸科病理學(xué)家，在冰凍切片上區(qū)分BA 和腺癌也極具挑戰(zhàn)性，會導(dǎo)致患者過度治療［11］。由此可見，BA 的冰凍病理診斷的誤判還是比較高的，因此，術(shù)前準確的評估也是有助于手術(shù)方案的選擇。

現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，BA 多為單發(fā)，彌漫性多發(fā)病灶少見，女性多見，以中老年多見，好發(fā)位置為右肺下葉，其次是左肺下葉［12?13］。本組病例中，BA組患者好發(fā)于老年人（27～75 歲，中位年齡60 歲），與文獻相符，年齡略低于IAC 患者，而男女比例無明顯差別（23 例，20 例），這與文獻略不同。

文獻報道BA 影像表現(xiàn)多為實性結(jié)節(jié)或磨玻璃密度結(jié)節(jié)，病灶直徑約為1.0 cm，易于癌混淆，且該腫瘤屬于惰性腫瘤，目前報道均提示未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［14?15］。但是，有個案報道BA 可以向惡性轉(zhuǎn)化［16?17］。有學(xué)者在BA 與AIS 及MIA 的CT 影像鑒別研究中發(fā)現(xiàn)，BA 組病灶的最大徑平均值為（7.6 ± 1.7）mm，小于AIS 及MIA 組（P< 0.001）［15］。本研究中BA 組病灶中位最大徑為0.8 cm，與文獻相符，并且，BA 組最大徑也顯著小于IAC 組（1.4 cm）。另外，BA 組的平均CT 值（-421.02 ±148.14）HU 低于IAC 組（-325.23±178.01）HU。并且，在IAC 組中，mGGN 的占比為81%（64/79），高于BA 組（57.8%，26/45）。

本研究中，BA 組病灶邊界模糊者占比為31.1%（14/45），而IAC 組病灶邊界模糊者占比為11.4（9/79），二者有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）。既往研究報道，BA 病灶周圍常有基質(zhì)淋巴漿細胞浸潤，容易導(dǎo)致炎癥及出血，所以表現(xiàn)為邊界模糊［1，15］，而邊界清楚的GGN 更容易是惡性的，肺腺癌多表現(xiàn)為腫瘤邊界清楚［18］。另外，分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征更多發(fā)生在IAC 組（P<0.05）。這也符合肺癌腫瘤細胞生長速度不一致以及侵襲性生長的生物學(xué)行為，再次印證了細支氣管腺瘤惰性生長的生物學(xué)行為。本研究還顯示BA 在胸膜下區(qū)發(fā)生率較高（40/45，88.9%），這與既往文獻報道一致［19］。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，IAC 組的異常血管征（87.3%vs.60%）及異常空氣支氣管征（59.5%vs.8.9%）的發(fā)生率高于BA 組（P< 0.01）。大量研究發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)血管及支氣管異常更容易發(fā)生在浸潤性腺癌中，并且在肺腺癌中，隨病理分級的進展及非附壁型占比的增加，血管及支氣管出現(xiàn)異常表現(xiàn)的比例均逐漸增加，提示肺血管、支氣管異常與腫瘤生長特點及侵襲性密切相關(guān)，可在一定程度上反應(yīng)腫瘤侵襲情況［7，8，20］。而兩者間假空洞征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.16），這可能是因為含囊腔的浸潤性腺癌多為周圍型肺癌［21］，而BA 亦好發(fā)于胸膜下區(qū)，二者之間的好發(fā)位置相似。

本研究仍然存在一些局限性：（1）由于BA 的發(fā)生率較低，本研究樣本數(shù)量偏少，需要擴大樣本量來驗證本研究的結(jié)果。（2）由于這是一項回顧性分析，不排除可能存在選擇偏差。（3）本研究沒有進行CT 紋理分析，有待于進一步分析處理。

總之，肺細支氣管腺瘤與浸潤性腺癌的高分辨CT 影像學(xué)征象有一定差別，提高兩者間的鑒別能力在一定程度上可以防止細支氣管腺瘤患者遭受過高心理壓力和進行過度治療。