椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉策略

唐珮瑜 賈杰

廣東省婦幼保健院麻醉科（廣州 511442）

2018年11月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，在全國(guó)范圍內(nèi)推廣開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率從2018年的不足10%，到2021年分娩鎮(zhèn)痛率平均達(dá)30%。中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)（2020 版）和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2019年更新的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉（N0.209）指南均明確指出椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是首選方法［1］。首次數(shù)據(jù)表明：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（陰道分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)）的發(fā)生率為5.7%［2］，對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛后的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，麻醉醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因、分娩鎮(zhèn)痛的效果、硬膜外導(dǎo)管的狀況等因素進(jìn)行評(píng)估，采取不同的麻醉策略。本文對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉的應(yīng)用及研究進(jìn)行綜述。

1 分娩鎮(zhèn)痛概述

分娩過(guò)程引起的疼痛對(duì)產(chǎn)婦生理和心理造成諸多影響，如延長(zhǎng)產(chǎn)程，減少子宮血流［3］，增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生等［4］。分娩鎮(zhèn)痛方法包括：導(dǎo)樂(lè)、水療、按摩、全身性分娩鎮(zhèn)痛及椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。導(dǎo)樂(lè)、水療、針灸、按摩這些方法優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)且易實(shí)施，缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果差。全身性分娩鎮(zhèn)痛因鎮(zhèn)靜深度難以控制、藥物代謝時(shí)間較長(zhǎng)和通過(guò)胎盤(pán)代謝等缺陷，對(duì)設(shè)備和人員要求高，從而限制其臨床應(yīng)用［5?6］。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛具有效果確切、改善子宮胎盤(pán)血流、減輕疼痛引起的交感神經(jīng)反應(yīng)、減少胎兒的藥物暴露、對(duì)母體和胎兒無(wú)顯著不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，若時(shí)間允許通常會(huì)通過(guò)原留置的硬膜外導(dǎo)管，給予適宜濃度的局部麻醉藥以達(dá)到手術(shù)所需要的麻醉效果，即通過(guò)同一條硬膜外導(dǎo)管，從原有的硬膜外鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)到硬膜外麻醉，此方法稱(chēng)為“硬膜外中轉(zhuǎn)（epidural conversion）”［7］。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛為硬膜外中轉(zhuǎn)提供條件，以上優(yōu)點(diǎn)使得椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛成為目前臨床應(yīng)用最廣的分娩鎮(zhèn)痛方法，常用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法包括腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛和連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛兩種，其相同之處是均需要在硬膜外留置導(dǎo)管實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

2.1 腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，一般選擇L3?4間隙進(jìn)行穿刺，在產(chǎn)程早期于蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類(lèi)藥物和（或）局麻藥，后期通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管持續(xù)給予低濃度局麻藥和阿片類(lèi)藥物完善鎮(zhèn)痛效果。其具有起效時(shí)間短、第一產(chǎn)程的爆發(fā)痛更少、局麻藥用量更低、運(yùn)動(dòng)阻滯較輕等優(yōu)點(diǎn)，留置硬膜外導(dǎo)管可用于硬膜外中轉(zhuǎn)。但其的副作用不可忽視，如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢及產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率高［8］。

2.2 連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，一般選擇L2?3或L3?4間隙進(jìn)行穿刺，通過(guò)留置硬膜外導(dǎo)管于硬膜外腔，持續(xù)給予低濃度局麻藥及阿片類(lèi)藥物，減輕疼痛，不影響產(chǎn)婦下肢肌力，可行走配合。鎮(zhèn)痛效果確切，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可滿(mǎn)足產(chǎn)程需要［9］，與腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛一樣，留置硬膜外導(dǎo)管同樣為硬膜外中轉(zhuǎn)提供條件。使用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率更高，可能是因疼痛迅速緩解降低母體的腎上腺素、β?內(nèi)啡肽的濃度，內(nèi)源性催產(chǎn)素和去甲腎上腺素的濃度相對(duì)增高，使子宮張力增加和胎盤(pán)血流減少，也可能因抑制交感神經(jīng)，使外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓，使子宮胎盤(pán)灌注減少相關(guān)［8］，基于硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，目前指南也推薦硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。

2.3 其他椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方法還有一些應(yīng)用較少的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法：?jiǎn)未沃刖W(wǎng)膜下腔分娩鎮(zhèn)痛、持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔分娩鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜刺破后硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛可用于分娩時(shí)間短的經(jīng)產(chǎn)婦（1 h 以?xún)?nèi)），但是臨床上很難準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)程；持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛會(huì)增加硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險(xiǎn)，藥物劑量和濃度需精細(xì)調(diào)控從而限制了臨床推廣使用［10?11］；徐銘軍團(tuán)隊(duì)嘗試將蛛網(wǎng)膜刺破后硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛效果良好，胎心減速及產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率降低［12］，但其劑量難以確定，上述方法目前仍在探索階段。

3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉方法與策略

3.1 全身麻醉中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因包括胎兒和產(chǎn)婦因素，其中胎兒因素包括胎位難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等，產(chǎn)婦因素包括妊娠合并癥、瘢痕子宮、產(chǎn)程停滯及精神因素等。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)根據(jù)緊急程度可分為4 個(gè)等級(jí)，1 級(jí)：即刻危及到母體和胎兒的生命；2 級(jí)：對(duì)母體或胎兒有損害，但沒(méi)有危及生命，需要盡早娩出胎兒；3 級(jí)：無(wú)母體或胎兒損害，但需要盡早分娩；4 級(jí)：分娩時(shí)機(jī)可由產(chǎn)婦或醫(yī)生決定，沒(méi)有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)指征。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)大多數(shù)屬于2～3 級(jí)，對(duì)于1 級(jí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，全身麻醉應(yīng)作為首選，與椎管內(nèi)麻醉相比，全身麻醉可更快速地提供手術(shù)條件，但產(chǎn)科全麻的諸多危險(xiǎn)因素需引起麻醉醫(yī)生的重視，包括全身麻醉藥物對(duì)胎兒的影響，妊娠期特殊的生理變化帶來(lái)困難氣道、肺不張、低氧血癥和返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)中知曉率的增加［13?14］。全身麻醉原則應(yīng)盡量縮短胎兒與麻醉藥接觸的時(shí)間，因此，起效快、半衰期短、胎盤(pán)通透率低（分子量＞500 Da）、在新生兒體內(nèi)消除迅速的麻醉藥可能更適合麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮具有催產(chǎn)、增強(qiáng)子宮張力和收縮力的作用，且與用藥劑量相關(guān)，1 mg/kg 劑量影響較少，雖可快速通過(guò)胎盤(pán)屏障，但很少引起新生兒的抑制，可用于產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)［15］。丙泊酚起效快、維持時(shí)間短，蘇醒迅速，可通過(guò)胎盤(pán)屏障，大劑量（＞2.5 mg/kg）可抑制新生兒呼吸［16］。七氟醚是目前常用的吸入性全身麻醉藥，國(guó)內(nèi)外已將其用于產(chǎn)科全身麻醉，其麻醉效果確切，且利于新生兒出生后的氧合，預(yù)先使用七氟醚預(yù)充氧可更好的降低術(shù)中知曉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［17］，高濃度的七氟醚會(huì)影響子宮收縮，故在切開(kāi)子宮前，應(yīng)將七氟醚快速排出降低至0.5Mac 值，從而減少子宮收縮乏力的發(fā)生［18］。瑞芬太尼起效快，半衰期短，對(duì)胎兒影響小，在產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)時(shí)使用1 μg/kg 的劑量可以減輕母體插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，可通過(guò)胎盤(pán)屏障引起新生兒呼吸抑制，但其代謝迅速，在做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備的前提下，仍可用于產(chǎn)科全麻。肌松藥多為大分子（>500 Da）、低脂溶性、離解度高的藥物，不易通過(guò)胎盤(pán)，在產(chǎn)科全身麻醉中均可以使用。琥珀膽堿為去極化肌松藥，起效快，作用時(shí)間短，在具有困難氣道及返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦中，應(yīng)作為產(chǎn)科全麻的首選肌松藥（排除藥物禁忌癥后）［19］。羅庫(kù)溴銨為新型的非去極化肌松藥，劑量1 mg/kg 時(shí)即可在60 s 內(nèi)進(jìn)行氣管插管，可獲得臨床滿(mǎn)意的插管條件，對(duì)新生兒Apgar 評(píng)分、神經(jīng)行為無(wú)不良影響，可應(yīng)用舒更葡糖鈉進(jìn)行拮抗，拮抗呈劑量依賴(lài)性，作用持續(xù)［20］，該藥在產(chǎn)科全麻具有良好應(yīng)用前景。

3.2 椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛留置的硬膜外導(dǎo)管為硬膜外中轉(zhuǎn)提供了麻醉通道，對(duì)于緊急程度為2～4 級(jí)的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，硬膜外麻醉應(yīng)作為麻醉醫(yī)生的首選，但麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)臨床病情采取不同的麻醉決策：（1）重新穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，該方法耗時(shí)，局麻藥達(dá)到外科所要求平面的劑量需要仔細(xì)評(píng)估，硬膜外腔第二次給予全劑量的局麻藥會(huì)有導(dǎo)致局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)［21］；（2）重新進(jìn)行單次腰麻，該方法起效更快，麻醉效果更佳，但更容易發(fā)生麻醉平面過(guò)高甚至全脊麻［22］，建議需減少腰麻藥物劑量或者在最后一次硬膜外給藥物和單次腰麻藥物之間預(yù)留更長(zhǎng)時(shí)間［23］；（3）重新行連續(xù)腰麻，這對(duì)于患有心肺功能不全的產(chǎn)婦可能帶來(lái)益處，藥物劑量需通過(guò)痛覺(jué)平面測(cè)定謹(jǐn)慎仔細(xì)的給藥，其硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率仍然很高，也可能與神經(jīng)根損傷有關(guān)［24］；（4）行腰硬聯(lián)合麻醉，YOON 等［25］認(rèn)為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，腰硬聯(lián)合組的阻滯效果滿(mǎn)意程度更高，但容易引起母體仰臥位低血壓。在關(guān)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的椎管內(nèi)麻醉方式的選擇，目前大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)仍是建議硬膜外中轉(zhuǎn)的方法，以下就硬膜外中轉(zhuǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。

3.3 硬膜外中轉(zhuǎn)的應(yīng)用硬膜外中轉(zhuǎn)降低對(duì)產(chǎn)婦再次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，縮短麻醉時(shí)間，大型回顧性研究顯示硬膜外中轉(zhuǎn)的麻醉成功率為89%～95%［26］，這表明硬膜外中轉(zhuǎn)可行性強(qiáng)，并且產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定［27］。李波等［28］研究認(rèn)為：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉首選硬膜外中轉(zhuǎn)，并認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的時(shí)間會(huì)比首次時(shí)間長(zhǎng)，成功率下降，考慮原因有：（1）產(chǎn)婦硬膜外腔有大量的局麻藥，穿刺時(shí)層次感不清晰會(huì)干擾操作者對(duì)穿刺針流出的液體來(lái)源的判斷；（2）硬膜外腔為黃韌帶和硬脊膜之間的不規(guī)則間隙，其內(nèi)分布血管、淋巴及脂肪組織，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后藥液充盈硬膜外腔，使其間隙增大，腰麻針不容易到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔；（3）分娩鎮(zhèn)痛期間在硬膜外積聚的藥液向內(nèi)壓迫蛛網(wǎng)膜下腔，增加了腰穿針指向硬膜外側(cè)間隙的可能性，從而增加了穿刺失敗的概率。但也有研究報(bào)道，腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉相比，兩者的阻滯失敗率、產(chǎn)婦滿(mǎn)意度及新生兒Apgar評(píng)分方面無(wú)顯著差異，硬膜外組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間更長(zhǎng)，但血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定［29］。另有研究分析總結(jié)：如果分娩鎮(zhèn)痛期間效果滿(mǎn)意，可以使用硬膜外中轉(zhuǎn)，當(dāng)鎮(zhèn)痛期間不滿(mǎn)意時(shí)，可以改用腰硬聯(lián)合麻醉，但硬膜外中轉(zhuǎn)的總體成功率是很高的［30］。目前文獻(xiàn)研究在關(guān)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉選擇方面仍?xún)?yōu)先推薦硬膜外中轉(zhuǎn)，這不僅能減少產(chǎn)婦有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)，也能縮短麻醉操作時(shí)間，并且提供良好的麻醉效果。

3.4 硬膜外中轉(zhuǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素硬膜外中轉(zhuǎn)仍存在阻滯失敗的風(fēng)險(xiǎn)，硬膜外中轉(zhuǎn)失敗定義為：為滿(mǎn)足手術(shù)需求更改為全身麻醉，或在僅通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給予局麻藥后，麻醉醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束前仍沒(méi)能提供足夠的麻醉阻滯效果，需要輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥來(lái)完善麻醉［31］。許多回顧性研究分析大量臨床數(shù)據(jù)提示硬膜外中轉(zhuǎn)阻滯失敗率最高可達(dá)21%，相關(guān)因素包括硬膜外導(dǎo)管的位置、剖宮產(chǎn)的緊急程度、分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)長(zhǎng)等。位置固定良好的硬膜外導(dǎo)管在硬膜外中轉(zhuǎn)中起到關(guān)鍵的作用，即硬膜外導(dǎo)管沒(méi)有偏向一側(cè)或進(jìn)入血管或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)；在硬膜外中轉(zhuǎn)給藥期間，剖宮產(chǎn)的緊急程度會(huì)影響阻滯失敗的幾率；而對(duì)于肥胖的產(chǎn)婦，自身因素所導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的幾率增加，同時(shí)產(chǎn)婦的解剖異常引起硬膜外穿刺困難導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管移位的幾率增加；分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、分娩鎮(zhèn)痛期間bolus 次數(shù)多，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦硬膜外腔積聚較多低濃度藥物，這對(duì)硬膜外中轉(zhuǎn)時(shí)使用高濃度局麻藥會(huì)造成稀釋?zhuān)档吐樽硇埽?2］。最新的一項(xiàng)前瞻性研究表明［33］：分娩鎮(zhèn)痛時(shí)硬膜外間隙液體用量越大，硬膜外中轉(zhuǎn)時(shí)體表感覺(jué)阻滯平面越低，但該結(jié)論限用于在硬膜外腔藥液量積聚一定程度后才出現(xiàn)，其原因可能是局麻藥與血漿蛋白（主要是α1?酸糖蛋白）廣泛結(jié)合，隨著局麻藥總濃度的增加，未結(jié)合的血漿藥物濃度趨于穩(wěn)定或逐漸下降，從而降低麻醉效能。術(shù)前如何評(píng)估硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，如何更好的評(píng)估硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外導(dǎo)管是否具有“良好功能”，仍是目前研究焦點(diǎn)。

3.5 硬膜外中轉(zhuǎn)麻醉藥物的選擇如何通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管完成麻醉誘導(dǎo)，保障麻醉效果、改善產(chǎn)婦舒適度和滿(mǎn)意度是產(chǎn)婦、麻醉和手術(shù)醫(yī)生最為關(guān)注的問(wèn)題。麻醉藥物的選擇是目前硬膜外中轉(zhuǎn)麻醉的研究熱點(diǎn)。謝如峰等人研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外中轉(zhuǎn)時(shí)使用37 ℃加溫的利多卡因較24 ℃時(shí)起效更快，其藥物用量相似，但加溫組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率較高，具體機(jī)制仍不明確［34］。也有研究在硬膜外中轉(zhuǎn)時(shí)使用布比卡因?利多卡因?碳酸氫鹽?腎上腺素混合藥液，發(fā)現(xiàn)麻醉起效更快，但混合麻醉藥物配伍操作比較繁瑣［35］。與布比卡因相比，0.75%的羅哌卡因用量最低，因此0.75%羅哌卡因更具有影響力，這一結(jié)論在DESAI 等［36］研究中得出相同的結(jié)論，KAMPE 等［37］研究則認(rèn)為：0.75%羅哌卡因和0.5%布比卡因相比，均可產(chǎn)生相似硬膜外中轉(zhuǎn)效果，并且羅哌卡因的心臟毒性低于布比卡因，0.75%羅哌卡因用于硬膜外中轉(zhuǎn)時(shí)低血壓、惡心嘔吐不良反應(yīng)減少，且麻醉效果優(yōu)于利多卡因與地卡因聯(lián)合劑，其表明0.75%羅哌卡因安全有效，其感覺(jué)阻滯及鎮(zhèn)痛效果更佳，并且運(yùn)動(dòng)阻滯起效較慢而恢復(fù)迅速［38］。臨床連續(xù)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉0.75%羅哌卡因的劑量范圍是15～20 mL，但在硬膜外中轉(zhuǎn)時(shí)，由于分娩鎮(zhèn)痛期間硬膜外腔內(nèi)已存在一定量的局麻藥和阿片類(lèi)藥物，因此，硬膜外腔第二次給予全劑量的局麻藥會(huì)有導(dǎo)致局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于硬膜外復(fù)合阿片類(lèi)藥物的研究方興未艾，SHARAWI 等［39］使用普魯卡因與利多卡因混合芬太尼用于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)可以提升麻醉阻滯效能。HILLYARD 等［35］研究表明2%利多卡因混合芬太尼可以更快達(dá)到外科要求的平面。同時(shí)，其研究提示硬膜外增加芬太尼不能減少手術(shù)的藥物劑量，而擇期的剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)提高硬膜外阻滯的效能，其原因可能是芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的硬膜外腔發(fā)揮了其最大的效能，但也有研究認(rèn)為，硬膜外小劑量舒芬太尼（10 μg）聯(lián)合局部麻醉藥物應(yīng)用硬膜外中轉(zhuǎn)可加快麻醉起效時(shí)間，獲得良好的麻醉效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)，增強(qiáng)產(chǎn)婦術(shù)中舒適度，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

由此可見(jiàn)，大量的文獻(xiàn)均驗(yàn)證了羅哌卡因在硬膜外中轉(zhuǎn)的使用優(yōu)勢(shì)，是否聯(lián)合阿片類(lèi)藥物使用仍不明確，臨床上仍需要進(jìn)一步研究探索。

3.6 硬膜外中轉(zhuǎn)的給藥方式硬膜外中轉(zhuǎn)的給藥方式一般分為兩種，一種是每隔5～10 min 分次給予局麻藥，另一種則是一次性給予全劑量。第一種方法臨床上較為常用，可以較為安全觀察患者對(duì)局麻藥的反應(yīng)和效果，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)；第二種方法，可縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，但仍需警惕局麻藥中毒等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于硬膜外中轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦，可先給予2%利多卡因試驗(yàn)劑量，判斷硬膜外導(dǎo)管是否在硬膜外腔，隨后一次性全劑量給予0.75%羅哌卡因，與分次給予局麻藥相比，具有作用直接，擴(kuò)散快，起效時(shí)間縮短，阻滯完善等優(yōu)勢(shì)［40］，其中具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探索。

4 總結(jié)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床使用最廣的分娩鎮(zhèn)痛方法，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合手術(shù)的緊急程度選擇不同的麻醉方式，緊急程度為1 級(jí)時(shí)，首選全身麻醉，推薦使用起效快、半衰期短、胎盤(pán)通透率低（分子量＞500 Da）、在新生兒體內(nèi)消除迅速的麻醉藥。當(dāng)緊急程度為2～4 級(jí)時(shí)，應(yīng)首選硬膜外中轉(zhuǎn)，術(shù)前需對(duì)已留置的硬膜外導(dǎo)管狀況、分娩鎮(zhèn)痛的效果、分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)長(zhǎng)等因素進(jìn)行充分評(píng)估，在確定硬膜外導(dǎo)管位置正確的前提下，一次性全劑量給予0.75%羅哌卡因，可縮短起效時(shí)間，改善阻滯效果，但使用劑量仍需要臨床研究進(jìn)行論證。