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    子宮動脈下行支結(jié)扎對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療效果及安全性

    2022-09-17 06:44:24
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年24期
    關(guān)鍵詞:宮素出血量產(chǎn)后

    據(jù)統(tǒng)計,產(chǎn)后出血發(fā)生率為2%~3%,作為產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一,若未及時控制可威脅產(chǎn)婦生命

    。正常情況下產(chǎn)婦在胎盤娩出后子宮便開始收縮, 供應(yīng)胎兒的血管受到壓迫繼而止血, 若胎兒娩出后子宮收縮乏力,可導(dǎo)致血液從開放性血竇中流出,不僅造成臟器循環(huán)血量不足,亦會降低血液攜氧能力,若出血量較大可導(dǎo)致全身多臟器、器官功能衰竭,威脅產(chǎn)婦生命。 調(diào)查顯示,宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血原因的70%~90%, 及時進(jìn)行診斷及治療可有效控制病情,亦可降低整體死亡率

    ,藥物為目前控制產(chǎn)后出血的主要方案, 其中米索前列醇屬于前列腺素E

    類藥物,在進(jìn)入機體后可增強子宮收縮節(jié)律,繼而促進(jìn)產(chǎn)婦血竇閉合,但單一使用止血效果不佳,子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)作為機械性止血方案, 可提高止血成功率,為準(zhǔn)確評估其應(yīng)用價值,本文遴選80 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者展開對比研究。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2020年1月至2021年8月海南西部中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的80 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為觀察組(40 例)與對照組(40 例),觀察組年齡23~38 歲,平均(29.82±3.42)歲;初產(chǎn)婦31 例,經(jīng)產(chǎn)婦9 例,孕齡37~40 周,平均(38.06±1.05)周,體重65~80 kg,平均(70.15±1.42)kg,產(chǎn)次1~3 次,平均(1.81±0.21)次;對照組年齡22~40 歲,平均(29.71±3.25)歲;初產(chǎn)婦30 例,經(jīng)產(chǎn)婦10 例;孕齡36~40 周,平均(38.11±1.14)周;體重64~81 kg,平均(70.25±1.35)kg;產(chǎn)次1~3 次,平 均(1.91±0.22)次。 兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意 (批準(zhǔn)文號20201164),患者及家屬知情,并簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn):①胎盤娩出后子宮收縮乏力性出血者

    ;②胎盤早期剝離致子宮卒中嚴(yán)重者;③年齡≥20 歲者;④分娩后嚴(yán)重的陰道產(chǎn)后無法有效控制者; ⑤精神、心理狀態(tài)理想且依從性較高者;⑥臨床資料完整者;⑦單胎妊娠者;⑧參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》

    中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷,胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道出血超過500 ml;出血多為間歇性且血色暗紅,有血凝塊,宮縮差時出血多,宮縮好時出血少;宮底較高,子宮軟,甚至子宮輪廓不清;胎盤完整。 排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙者;②嚴(yán)重精神及心理疾病者;③合并認(rèn)知功能障礙者;④嚴(yán)重貧血者

    ;⑤合并惡性心律失常者;⑥臨床資料丟失者;⑦藥物及手術(shù)禁忌證者。

    1.2 方法

    兩組患者在分娩完成后均靜脈滴注10 U 縮宮素(國藥準(zhǔn)字H34020474,馬鞍山豐原制藥有限公司,1 ml∶10 U,生產(chǎn)批號:200929-3),而后采取以下方案干預(yù)。

    對于目前國內(nèi)的建筑性工程項目,一般在施工性階段的造價問題會出現(xiàn)25%幾率的影響,而在工程項目的設(shè)計階段則會出現(xiàn)高達(dá)70%的造價影響。特別是在目前造價的管理體系下,施工的設(shè)計階段活動不能得到很好有效的監(jiān)管與重視,而且施工單位也沒有采取促進(jìn)優(yōu)化的有效措施。同時,一部分工程項目也沒有按照標(biāo)準(zhǔn)要求去應(yīng)用項目的招投標(biāo)體制形式,這也就會導(dǎo)致預(yù)先提前設(shè)計的方案無法實現(xiàn)最優(yōu)化的選擇,這也就大大的增加了項目施工的預(yù)期成本。

    對照組采用米索前列醇(湖北葛店人褔藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20073696,0.2 mg,生產(chǎn)批號:42210502)治療,指導(dǎo)患者口服0.4 mg/次,并自恥骨上方托起子宮,確保子宮位置高于盆腔,而后對子宮進(jìn)行適當(dāng)按摩。

    觀察組的產(chǎn)后2、24 h 出血量及6-keto-PGF

    均低于對照組, 修正血紅蛋白值、PGE

    、PGF

    均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    風(fēng)電機組的應(yīng)用工況相對一般的工業(yè)傳動機械有其特殊性,風(fēng)電機組在運行過程中,受風(fēng)速波動的影響很大,其運行過程中比一般工業(yè)傳動機械更容易出現(xiàn)扭矩過載的情況,且過載幅度更高。在選取聯(lián)軸器打滑扭矩時,如果按照一般工業(yè)傳動機械的經(jīng)驗選取,打滑扭矩設(shè)定值可能會過低,機組在運行過程中會出現(xiàn)聯(lián)軸器頻繁打滑的情況。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    ①治療后30 min 根據(jù)患者出血量(專用衛(wèi)生巾收集血液) 評價總有效率, 顯效患者陰道出血量在0~100 ml;有效患者陰道出血量101~200 ml;無效患者陰道出血量在200 ml 以上

    。 總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    觀察組治療后均未出現(xiàn)不良反應(yīng),對照組的不良事件共發(fā)生5 例(12.50%)(2 例惡心、1 例嘔吐、2 例腹瀉),組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ

    =5.333,P=0.021)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    ②記錄兩組惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組總有效率的比較

    中國鉀鹽資源的匱乏,不僅使中國在國際市場中受到擠壓,同時也是中國糧食安全的掣肘之痛。不管從資源稟賦、利用價值還是開發(fā)環(huán)境,鉀肥對于中國來說都是稀缺資源。解決兩者之間的矛盾,是“鹽湖人”對于資源發(fā)自內(nèi)心的有一種敬畏之心,也必然使資源開發(fā)以合理、適度、資源最大化為前提。

    2.2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

    ③臨床指標(biāo)包括產(chǎn)后2、24 h 出血量及6-酮-前列腺素F

    (6-keto-prostaglandin F

    ,6-keto-PG

    )、修正血紅蛋白值、前列腺素E

    prostaglandin E

    ,PGE

    )、前列腺 素F

    (prostaglandin F

    ,PGF

    )等,產(chǎn) 后24 h 采集患者外周靜脈血3 ml,血清分離后采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法(采用上海炬雅生物科技有限公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒測定)測定血清指標(biāo)6-keto-PGF

    、PGE

    、PGF

    ;采用免疫熒光法(深圳市邁科龍生物技術(shù)有限公司)及其配套試劑測定修正血紅蛋白值,在胎兒娩出羊水流盡后,自產(chǎn)婦臀下放置無菌聚血盆,接產(chǎn)完成后使用專用衛(wèi)生巾收集血液評價出血量

    。

    觀察組的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    2.3 兩組臨床指標(biāo)的比較

    全球非常規(guī)油氣以2025年為分界點,將經(jīng)歷快速增長、穩(wěn)健發(fā)展兩個階段。2025年前,全球非常規(guī)油氣產(chǎn)量快速增長,2025年后進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展階段。2035年,美洲地區(qū)非常規(guī)油氣資源仍以頁巖氣、致密油和油砂為主,3種類型資源合計占比為77%。

    觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)治療,常規(guī)消毒陰道、宮頸后,對子宮進(jìn)行適量按摩,達(dá)到促排血的目的;而后借助宮頸鉗進(jìn)行牽拉,并自穹隆4~5 點位置進(jìn)針,2 點位置出針, 并對左穹隆進(jìn)行結(jié)扎,采用同樣的方法對右穹隆進(jìn)行結(jié)扎(11~12點進(jìn)針,7~8 點位置出針),而后在陰窺鏡直視下對宮頸前后唇進(jìn)行鉗夾,經(jīng)紗布包裹后縱向固定,術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管,2 h 后確認(rèn)無活動性出血可取出無齒卵圓鉗。

    3 討論

    產(chǎn)后出血多見于產(chǎn)后2 h 內(nèi),因子宮血流相對豐富、盤剝離面積較大,導(dǎo)致分娩后血竇開放,不僅可增加出血量,亦可影響預(yù)后效果

    。宮縮乏力性作為誘發(fā)產(chǎn)后出血原因之一,具有起病急、病情進(jìn)展快等特點,及時展開有效止血治療為改善預(yù)后效果的關(guān)鍵措施,既往多通過子宮按摩、 注射縮宮素對出血進(jìn)行控制,但子宮按摩起效相對緩慢,不適宜應(yīng)用在大出血患者治療中,縮宮素雖具有起效快特點,但易受個體藥物敏感性影響,且靜脈滴注后20 min 藥效逐漸下降,在機體內(nèi)維持時間較短,無法有效控制患者病情,此外當(dāng)機體內(nèi)縮宮素受體飽和后無法通過增加藥物劑量提高子宮收縮能力,鑒于此需尋求更合理、有效干預(yù)方案

    。

    女性在經(jīng)歷漫長的孕期折磨后,到分娩期依舊存在較多變化,任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可影響分娩順利性,即使在分娩后48 h 內(nèi)產(chǎn)婦依舊出現(xiàn)危險期,究其原因是分娩后48 h 內(nèi)極易發(fā)生宮縮乏力性出血,主要是在分娩完成在娩出胎盤組織后,胎盤及子宮的玻璃面均可遺留較多血竇組織,此時一旦出現(xiàn)宮縮乏力情況, 便可導(dǎo)致存在的血竇轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性血竇,致使身體血液順著開放性血竇大量流出體外,從而發(fā)生產(chǎn)后大出血,一旦控制不當(dāng)可增加死亡率。 在醫(yī)院分娩結(jié)束后,醫(yī)師為預(yù)防產(chǎn)后出血多會為產(chǎn)婦注射縮宮素,達(dá)到增強子宮收縮力度的目的,但并非所用人群在注射縮宮素后子宮均可達(dá)到理想收縮狀態(tài),部分人群或?qū)λ幬锩庖呋蚴茏陨硪蛩赜绊懀谧⑸淇s宮素后子宮無法達(dá)到理想收縮狀態(tài),導(dǎo)致子宮恢復(fù)效果不理想,從而增加產(chǎn)后出血發(fā)生率,此時需尋求更科學(xué)、合理的方案對產(chǎn)后出血進(jìn)行治療。 除注射縮宮素外,按摩子宮、 填塞宮腔等方法均可達(dá)到局部止血的目的,但應(yīng)用過程中受醫(yī)師專業(yè)能力等多種因素影響,且子宮按摩過程中極易增加按摩發(fā)生率,而填塞宮腔過程中需警惕填塞不緊,導(dǎo)致宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象,近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,多種藥物、手術(shù)方案被應(yīng)用在產(chǎn)后出血治療中,其中米索前列醇具有軟化宮頸的目的, 不僅可提高宮內(nèi)壓力及子宮張力,亦可增強子宮收縮頻率,因此被廣泛應(yīng)用在婦科疾病治療中;其次,該藥物通過口服給藥便可發(fā)揮藥效,用藥后2 min 米索前列醇便可進(jìn)入血液循環(huán),15 min 后到達(dá)血藥濃度峰值, 但該方案單一應(yīng)用止血效果欠佳

    。 結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組,不良反應(yīng)總發(fā)生率及產(chǎn)后2、24 h 出血量低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),由此證實子宮動脈下行支結(jié)扎可在提高止血效果的同時降低整體出血量,且不會因為選擇手術(shù)治療出現(xiàn)安全性下降等問題,分析原因是子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)通過對子宮下段與陰道上1/3 區(qū)域供血的子宮動脈分支進(jìn)行結(jié)扎便可達(dá)到止血的目的,具有操作簡單、安全等特點,在手術(shù)操作過程中通過鉗夾宮頸可達(dá)到機械性止血的目的,不僅可降低活動頻率,亦可使子宮反射性收縮,達(dá)到止血的目的,在術(shù)中通過刺激骨盆神經(jīng)可增強子宮收縮頻率,將其與米索前列醇聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用優(yōu)勢,既可增強止血效果,亦可降低產(chǎn)后出血量

    。

    式中:c(H2Y2-)為EDTA標(biāo)準(zhǔn)溶液物質(zhì)的量濃度,mol/L;ρ(Pb)為鉛標(biāo)準(zhǔn)溶液的質(zhì)量濃度,mg/mL;V(Pb)為吸取鉛標(biāo)準(zhǔn)溶液的體積,mL;M(Pb)為鉛的摩爾質(zhì)量,g/mol,數(shù)值為207.2;V(H2Y2-)為消耗EDTA標(biāo)準(zhǔn)溶液的體積,mL。

    研究發(fā)現(xiàn),6-keto-PGF

    與機體血小板聚集能力密切相關(guān), 而PGE

    、PGF

    的生物學(xué)作用為促進(jìn)子宮收縮,通過壓迫血管達(dá)到止血的目的

    。 本研究結(jié)果顯示觀察組6-keto-PGF

    低于對照組,PGE

    、PGF

    高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),由此證實選擇子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)治療可行性較高,可避免出血量較大影響患者恢復(fù)及預(yù)后效果;其次子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)實施中可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu),且可在鉗夾同時對子宮進(jìn)行按摩,通過排空宮腔內(nèi)積血,避免子宮收縮開始后宮腔內(nèi)積血,臨床認(rèn)為最佳鉗夾時間為4~6 h,若鉗夾時間過短可影響止血效果,反之可損傷宮頸及膀胱組織, 因此操作中需合理控制鉗夾時間,在確保手術(shù)安全性的同時,對宮頸進(jìn)行有效刺激,通過增強子宮收縮頻率,提高止血效果,促進(jìn)產(chǎn)婦機體各功能恢復(fù)

    。

    綜上所述,子宮動脈下行支結(jié)扎對改善宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者病情有積極作用,亦可提高血紅蛋白值,確保治療安全性及有效性,值得借鑒及參考。

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