醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式在腦卒中血管內(nèi)治療患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

張純真 郭冬燕 陳麗文

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建廈門 361000

2019年中國(guó)卒中報(bào)告顯示，腦血管病已成為中國(guó)居民繼惡性腫瘤和心臟病之后的第三位死亡原因。2018年，中國(guó)腦血管病的死亡率為149.49/10 萬(wàn)，約造成了157 萬(wàn)人死亡，其中81.9%為缺血性卒中患者。大血管閉塞是導(dǎo)致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中、重度殘疾或死亡的主要原因。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械取栓、必要時(shí)支架植入等技術(shù)已經(jīng)成為急性大血管閉塞性卒中治療的主要方法。 血管內(nèi)治療可明顯提高閉塞大血管的再通率和改善臨床預(yù)后，但無(wú)法消除腦卒中的危險(xiǎn)因素和疾病發(fā)展的自然進(jìn)程，即使及時(shí)接受血管內(nèi)治療，仍有50.4%的患者預(yù)后不良。因此，AIS 血管內(nèi)治療患者除了需要接受急性期的住院治療，出院后二級(jí)預(yù)防的落實(shí)仍需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)。 然而，目前我國(guó)社區(qū)及醫(yī)療康復(fù)資源仍然較為緊缺，大多數(shù)AIS 患者康復(fù)仍以居家為主。 因此，如何對(duì)居家AIS 患者開(kāi)展規(guī)范的連續(xù)性照護(hù)已成為亟待解決的重大難題。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式通過(guò)從入院到出院、從出院到社區(qū)/家庭各個(gè)實(shí)踐環(huán)節(jié)的運(yùn)行設(shè)計(jì)，形成融合“早期干預(yù)、診療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育、監(jiān)測(cè)”為一體的服務(wù)鏈，已成功應(yīng)用在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等患者中。 本研究探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式在AIS 血管內(nèi)治療患者二級(jí)預(yù)防中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的96 例AIS 血管內(nèi)治療患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各48 例。試驗(yàn)中由于各種原因共失訪6 例（失訪率為6.25%），其中試驗(yàn)組4 例，聯(lián)系方式改變3 例，死亡1 例；對(duì)照組2 例，均因聯(lián)系方式改變失訪。試驗(yàn)組中，男32 例，女12 例；年齡33～91 歲，平均（66.84±14.86）歲；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分6～25 分，平均（12.66±5.28）分；病程12～23 d，平均（18.24±3.51）d。 對(duì)照組中，男29 例，女17 例；年齡44～85 歲，平均（66.70±11.83）歲；入院時(shí)NIHSS 評(píng)分6～30 分，平 均（12.13±5.99）分；病 程10 ～26 d，平 均（17.85±4.18） d。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[xmzsyyky 倫審第（2018017）號(hào)]。參與研究者自愿參加本研究。 患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)治療的指征和血管再通標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)??；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚；④居住地為廈門市；⑤初次接受血管內(nèi)治療并實(shí)現(xiàn)血管再通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血者；②有精神疾患者；③心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，惡性腫瘤合并癥者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組

1.2.1.1 組建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì) 本研究組建了一支由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理及營(yíng)養(yǎng)等專業(yè)組成的多學(xué)科延續(xù)管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由科主任及社區(qū)主任擔(dān)任組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)。其他成員包括：①腦心健康管理師2 名，獲得國(guó)家腦防委頒發(fā)的健康管理師證書，具有護(hù)理本科及以上學(xué)歷，10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，5年以上腦卒中?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)。腦心健康管理師作為患者代言人，通過(guò)綜合評(píng)估患者，小組內(nèi)溝通反饋，制訂及調(diào)整計(jì)劃，實(shí)施方案，發(fā)揮核心作用；②神經(jīng)介入醫(yī)師2 名，參與方案制訂，負(fù)責(zé)隨訪及干預(yù)效果評(píng)價(jià)；③康復(fù)師1 名，負(fù)責(zé)患者康復(fù)方案的制訂和實(shí)施；④心理咨詢師1 名，負(fù)責(zé)患者心理評(píng)估和干預(yù)；⑤營(yíng)養(yǎng)師1 名，負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)方案的制訂。 高級(jí)職稱4 人，中級(jí)職稱3 人。團(tuán)隊(duì)成員課題實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)師及健康管理師均接受相關(guān)理論及實(shí)踐培訓(xùn)，考核合格。

1.2.1.2 流程實(shí)施 （1）院內(nèi)管理方案。 入院后，腦心健康管理師采用《腦卒中健康管理院內(nèi)評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，建立健康管理檔案，主要內(nèi)容如下。①危險(xiǎn)因素：既往病史、家族史、危險(xiǎn)因素及控制情況、用藥史及服藥依從性；②專科情況：生命體征、腦卒中嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間、肢體功能情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活自理能力、吞咽功能篩查、認(rèn)知功能篩查、語(yǔ)言功能篩查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；③教育需求：疾病與治療知識(shí)、危險(xiǎn)因素管理與控制知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、康復(fù)技能知識(shí)、輔助器具使用知識(shí)、心理社會(huì)支持需求?；谠u(píng)估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)確定護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)，讓患者及家屬共同參與制訂管理計(jì)劃，向患者、家屬及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)管理計(jì)劃，確保計(jì)劃實(shí)施。腦心健康管理師持續(xù)監(jiān)測(cè)患者診療計(jì)劃執(zhí)行情況并不斷修正。 （2）出院準(zhǔn)備計(jì)劃。 出院前，腦心健康管理師對(duì)患者進(jìn)行出院評(píng)估。①康復(fù)情況及康復(fù)照護(hù)技能掌握情況：疾病進(jìn)展及預(yù)后、康復(fù)訓(xùn)練方法、預(yù)防各種并發(fā)癥及繼發(fā)性功能障礙方法、用藥管理方法掌握情況；②家庭支持情況：照顧者居家照顧技能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、就診交通情況、醫(yī)療支持期望、其他照護(hù)困難。根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)與患者及家屬共同討論，制訂個(gè)性化的隨訪方案。腦心健康管理師對(duì)患者出院宣教，包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素控制（如制訂戒煙計(jì)劃，血壓、血脂及血糖控制等）、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、指導(dǎo)定期復(fù)診、腦卒中復(fù)發(fā)識(shí)別和緊急處理方法情況等。 （3）院后隨訪方案。 出院后，腦心健康管理師與社區(qū)健康管理師進(jìn)行交接患者健康管理檔案，并介紹患者住院期間治療護(hù)理情況、 出院后管理方案、護(hù)理服務(wù)需求及隨訪計(jì)劃。 社區(qū)健康管理師和社區(qū)醫(yī)生3 天內(nèi)入戶隨訪， 評(píng)估家庭環(huán)境危險(xiǎn)因素、照顧者情況及技能掌握、教育需求，并于術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月入戶隨訪，提供護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)及幫助；腦心健康管理師分別于第1～3 個(gè)月每周1 次，第4～6 個(gè)月每2 周1 次，第6～12 個(gè)月每4 周1 次進(jìn)行電話隨訪，采用《腦卒中健康管理隨訪表》評(píng)估患者發(fā)病情況、生活方式、危險(xiǎn)因素控制情況、用藥情況，了解患者是否按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師每周下社區(qū)坐診， 患者分別于介入術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月于社區(qū)或醫(yī)院門診隨訪。 患者遇到問(wèn)題，可在微信群隨時(shí)反饋，并及時(shí)得到解答。對(duì)于疑難問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)生和健康管理師可在線申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)助。 患者發(fā)病，可通過(guò)社區(qū)與醫(yī)院的綠色通道得到及時(shí)轉(zhuǎn)診。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組患者出院前予?？萍膊〗榻B和常規(guī)健康宣教。由腦心健康管理師分別于出院后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者服藥及隨診情況、康復(fù)情況，并給予生活方式、藥物治療、心理、康復(fù)等健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。 （1） 神經(jīng)功能。 采用改良Rankin 量表（mod ified Rankin scale，mRS）評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～6 分，0～2分表示為預(yù)后良好，3～6 分表示為預(yù)后不良， 分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能越差。（2）衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)。①住院次數(shù)：患者出院后6 個(gè)月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致住院的次數(shù)；②急診就診次數(shù)：患者出院后6 個(gè)月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)急診就診的次數(shù)；③門診就診次數(shù)：患者出院后1、3、6 個(gè)月按時(shí)神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪的次數(shù)。腦卒中復(fù)發(fā)指首次腦卒中病情穩(wěn)定后， 又新發(fā)腦卒中事件，通過(guò)影像資料，如頭顱CT 或MRI 等確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后mRS 評(píng)分的比較

試驗(yàn)前，兩組患者的mRS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)后，兩組患者的mRS 評(píng)分低于試驗(yàn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)后，試驗(yàn)組患者的mRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后mRS 評(píng)分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用的比較

試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的急診就診例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的門診就診例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者出院后6 個(gè)月的再次住院例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用的比較（例）

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式改善AIS 血管內(nèi)治療患者的功能結(jié)局

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組患者試驗(yàn)后的mRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者功能結(jié)局改善較明顯。主要原因是隨著腦卒中患者住院治療血管再通后，隨著神經(jīng)功能的自我修復(fù)，患者最佳康復(fù)期為發(fā)病后6 個(gè)月，而康復(fù)效果受疾病嚴(yán)重程度、合并癥等多種因素的影響，與應(yīng)雪琴等的研究結(jié)果相一致。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明延續(xù)護(hù)理能夠改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。 本研究通過(guò)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立了醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng)，保障患者出院后得到連續(xù)的、協(xié)作性的照護(hù)。住院期間，腦心健康管理師通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)估及強(qiáng)化健康教育，針對(duì)患者肢體功能障礙、吞咽障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入，使患者得到了專業(yè)的治療；出院前，評(píng)估遺留康復(fù)問(wèn)題及患者康復(fù)技能掌握情況，團(tuán)隊(duì)制訂個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃；出院后，通過(guò)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門指導(dǎo)及腦心健康管理師電話隨訪，確保了患者康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行。 腦心健康管理師通過(guò)與團(tuán)隊(duì)其他成員、社區(qū)工作人員、患者及家屬三方緊密溝通聯(lián)系，發(fā)揮了核心作用，也提升了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度， 提高了患者康復(fù)的依從性，從而促進(jìn)了患者功能結(jié)局的改善。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式改善AIS 血管內(nèi)治療患者衛(wèi)生服務(wù)利用

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的急診就診例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 試驗(yàn)組患者出院后6 個(gè)月的門診就診例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者門診隨訪依從性高于對(duì)照組，與劉曉青等的研究結(jié)果相一致。 醫(yī)生通過(guò)患者隨訪，及時(shí)評(píng)估患者的康復(fù)情況，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)，可提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的自我管理，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。 因此，出院后如期隨訪是落實(shí)腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的重要手段。 本研究通過(guò)電話隨訪、上門訪視及微信群提醒等形式，提醒患者按時(shí)就診，提高患者門診就診的依從性。 此外，通過(guò)專科醫(yī)生下社區(qū)，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的優(yōu)勢(shì)， 使患者享有更便捷的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。 與此同時(shí)，通過(guò)雙向溝通機(jī)制，患者的健康問(wèn)題和需求得到及時(shí)解決。 故本研究試驗(yàn)組急診就診次數(shù)明顯低于對(duì)照組。 國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)，延續(xù)照護(hù)能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低患者再入急診率。 本研究結(jié)果還顯示，兩組患者出院后6個(gè)月的再次住院例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與隨訪時(shí)間短、樣本量少有關(guān)。 因此，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式可提高AIS 血管內(nèi)治療患者門診隨訪依從性，保證二級(jí)預(yù)防落實(shí)，并提高醫(yī)療資源合理利用。

4 結(jié)論

本研究以腦心健康管理師為主導(dǎo)，建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過(guò)院內(nèi)-出院前-出院后三階段，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng)，制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，保證AIS血管內(nèi)治療患者二級(jí)預(yù)防的落實(shí)，改善了患者的功能恢復(fù)，提高了定期隨訪依從性，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 本研究由于樣本量及研究場(chǎng)所的限制，以及AIS血管內(nèi)治療患者健康管理的長(zhǎng)期需求，需今后加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以及驗(yàn)證管理方案在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)性。