《溫熱論》對膿毒癥治療的指導意義

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，其發(fā)生率及病死率均很高，屬于難治疾病之一。從中醫(yī)學角度而言，膿毒癥本質屬于內傷基礎上的外感病證，其發(fā)病及演變過程與溫病極為相似

，而《溫熱論》是溫病大家葉天士所著，是溫病學必讀的名著之一。 該書雖然僅有四千余字，但卻具有極重要的學術價值，不僅奠定了溫病衛(wèi)、氣、營、血的傳變規(guī)律，同時，其提出的“逆?zhèn)餍陌薄巴笩徂D氣”“濕勝則陽微”等論斷具有較大的理論創(chuàng)新及實踐價值，至今仍能有效地指導溫病的臨床診療過程。 通讀《溫熱論》全文，不難發(fā)現該作許多條文的診療思想與如今膿毒癥的治療理念大體相符，對膿毒癥的診治具有重要指導作用。本文從《溫熱論》的部分條文論述入手，以闡述其對膿毒癥診療的指導價值。

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1 護肺清溫，拒邪于表

1.1 “護肺清溫，拒邪于表”的古籍定義概述

葉天士《溫熱論》中論述“溫邪上受，首先犯肺”，指出溫邪侵襲，首先侵犯肺臟?？诒菫榉沃T戶，人體宗氣與外界清氣交換的主要部位在于肺臟，所以外界一旦出現溫邪等致病邪氣，首先進入并侵害的就是肺臟。從現代醫(yī)學角度而言，流行性感冒、傳染性非典型肺炎等溫病往往以肺部受損，繼而其他多個臟腑器官等接連受累為主要表現， 符合溫邪首先犯肺的特點，由此可見葉氏的正確性。 由于溫邪大多毒力峻猛，傳染性強， 針對這些溫邪的治療，“虛邪賊風， 避之有時”，古人能做的只能是遠離患者或病邪，類似于現在的隔離療法。 但是隨著現代醫(yī)學對傳染病等認識加深，一些抗生素或消毒劑可以用于環(huán)境消毒以消滅病原體。 其次針對氣道，由于氣道是溫邪進入的主要門戶，因此做好氣道等機體表層防護也十分重要，現代醫(yī)學開發(fā)的口罩、隔離衣、防護服、面屏等防護用品在阻擋溫邪進入人體可發(fā)揮重要作用，直接拒邪于表。

1.2 “護肺清溫，拒邪于表”的現實意義

“溫邪上受，首先犯肺”對膿毒癥的診治也有重要指導意義，肺往往是膿毒癥患者最先損害和最常損傷的臟器，主要表現為膿毒癥相關肺損傷。 膿毒癥相關肺損傷是膿毒癥最常見的并發(fā)癥之一，而呼吸次數≥22 次/min 是膿毒癥的快速診斷標準之一， 其與收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及意識改變共同構成膿毒癥的快速診斷標準，當患者符合兩項及以上標準時，就要懷疑膿毒癥的可能，膿毒癥相關肺損傷的病因目前尚不明確，主要與病原體侵入宿主體內誘發(fā)炎癥反應、線粒體功能損傷、肺上皮細胞受損等機制有關

，由此可見膿毒癥與肺關系密切。而臨床上抗感染及機械通氣依舊是膿毒癥相關肺損傷的治療基石之一，溫病的一些清肺涼營等治療方法，對減輕患者病情，改善患者預后具有一定幫助

，由此可見膿毒癥與肺的關系密切。

2 截斷扭轉，逆轉病勢

2.1 《溫熱論》對“逆轉病勢”的描述

當溫邪突破衛(wèi)表進入人體時，人體正氣與之抗爭，邪正劇爭，故患者往往表現為高熱，甚至寒戰(zhàn)。一般情況下，溫病按照衛(wèi)、氣、營、血的階段順序進行傳播演變，但當溫邪極其峻猛，或患者體質極其虛弱時，溫邪傳變則極其迅速， 可從衛(wèi)分直接跳躍至營血分傳播，患者表現為舌蹇肢厥、神昏譫語等“逆?zhèn)餍陌钡谋憩F，此時類似于膿毒癥的“急性虛證”狀態(tài)，整個機體處于極度免疫抑制狀態(tài)

。而葉氏針對毒邪初陷營分，采用“透熱轉氣”法，在清泄營熱的同時，加用辛涼輕透之品，使毒邪由營分轉氣分而解，針對毒邪深入血分時，則采用“涼血散血”法，所謂“涼血”之法，既清血中之熱，還滋血中之陰。 “散血”之法，既涼散血熱，又活血預防血瘀。 臨床上血必凈是涼血散血的典型代表，既清熱解毒（涼血），又活血化瘀（散血），因此涼血而不滯血，清熱而不傷津。 現代研究顯示血必凈可改善膿毒癥患者的凝血障礙

，由此可見，葉氏在溫病發(fā)展到一階段時， 就已經提前預判下一階段的演變，及早干預，起到截斷扭轉，逆轉病勢的效果。

2.2 “截斷扭轉，逆轉病勢”現代醫(yī)學中的運用

“溫邪則化熱最速”“須要顧其津液”“邪先去而津受傷也”，由于溫邪屬于陽邪，容易傷津，津液虧虛容易使重要臟器濡養(yǎng)不足， 相應臟器的生理機能受損，導致病情的惡化，故葉氏時刻把顧護人體之津液作為治療的重點所在，“留得一分津液，便有一分生機”。中醫(yī)治療的理念無非扶正祛邪，而溫病的正虛又以陰虛為主要矛盾，故縱觀《溫熱論》治療溫病思想，一為透邪達邪，一為養(yǎng)陰存津，此二法幾乎貫穿全書始終

。而葉氏作為溫病大家， 其養(yǎng)陰護津方法多種多樣，多獨辟蹊徑，至今仍有深刻的臨床指導意義，有人曾對《溫熱論》養(yǎng)陰護陰方法進行系統(tǒng)總結，將其歸為清熱保津、瀉熱存陰、清心補水、辛涼護津、甘寒生津、甘守還津、涼血養(yǎng)陰、咸寒增液

等八法，由此可見葉氏養(yǎng)陰護津方法之豐富。

3 瀉熱存陰，顧護津液

3.1 “瀉熱存陰，顧護津液”的古籍意義

再看膿毒癥的發(fā)病特點， 膿毒癥起病往往較急，疾病演變極為迅速， 可在短時間內迅速傳變多個器官，損害相應器官功能，從而出現多器官功能障礙綜合征，臨床治療極為棘手，因此在治療膿毒癥時應及時評估各器官功能，當其出現輕微損害時應及早干預，預防器官功能的進行性惡化。 當患者出現膿毒癥時，尤其要積極預防細菌入血播散至全身誘發(fā)彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或者膿毒性休克而產生類似溫病營血證的表現，所以一旦診斷為膿毒癥， 須盡早應用廣譜強效抗生素，達到“重錘出擊”的效果，以期在最短時間內消滅更多的病原體， 積極控制病原體繁殖及病情加重，然后再根據藥敏結果，采用“降階梯治療”措施——改用窄譜但對病原體敏感的抗生素，直至患者病情好轉及痊愈，與葉氏的“截斷扭轉，逆轉病勢”理念大致相符。

兩條截水壩分別垂直姑姑庵泉和馬家寺泉主河槽布置，對接后形成整體攔截，長度為26 m和24 m，墻體均置于弱風化基巖巖體上。墻體凈高3.5 m，頂部呈臺階狀布置，靠近上游側寬0.5 m，低于壩頂高程0.85 m，中間寬0.5 m，下游側寬1.0 m，低于壩頂高程0.5 m。壩體上游呈直立狀，下游壩坡設計邊坡為1∶1，壩趾向外延伸0.8 m。為防止形成繞滲通道，壩體與山體新鮮基巖連接。截水壩下游采用開挖料回填和拋石防護，同時下游壩坡壩頂以下鋪設一層1 m厚土工格賓石籠，長6 m，寬9 m，坡度與上游相同。

3.2 “瀉熱存陰，顧護津液”與現代醫(yī)學的契合

如果說有一件衣服能讓人既想穿又不太想穿，思考半天后還想穿的話，那一定非Herself:Catalytic Clothing莫屬。

4 培補中焦，顧護胃氣

4.1 古代醫(yī)學對“培補中焦，顧護胃氣”的重視

《溫熱論》言：“熱病救陰猶易，通陽最難……通陽不在溫，而在利小便。 ”說溫病補陰相對容易，而“通陽”較難?！巴枴笔轻槍﹃枤獠坏眯?，此時機體陽氣不得宣通的原因在于濕熱困阻，因濕熱搏結，且濕性黏滯，阻滯氣機，導致機體水液代謝障礙，小便不通。此時單純溫燥去濕，又恐助熱；單純清熱，又恐留濕。故只能采取“通陽”方法，以逐濕宣暢氣機為主要手段，濕氣一去則熱亦孤，氣機得暢，小便自然得利

。

顧護津液對膿毒癥治療也是極其重要的，膿毒癥顧護津液方式主要是液體復蘇，早期液體復蘇是膿毒癥的核心治療措施，是膿毒癥治療的基石所在，歷版指南均將液體復蘇放在極重要位置

。 而最新版的膿毒癥國際指南更是將液體復蘇作為膿毒癥治療的首位推薦措施。 指南推薦一旦診斷為膿毒性休克，就要立即開始液體復蘇， 要求在液體復蘇的前3 h 內，要至少給予患者30 ml/kg 的晶體液輸注，在復蘇的同時反復評估患者的血流動力學情況，對于需要使用血管活性藥物的患者，要求復蘇目標是維持患者平均血壓超過65 mmHg

，由此可見液體復蘇在膿毒癥治療的核心地位。

4.2 現代營養(yǎng)醫(yī)學對“顧護胃氣”的詮釋

反觀膿毒癥的治療，利尿逐濕通陽法亦是重要治療手段。 當膿毒癥患者出現肢冷、尿少、皮膚不溫、口唇蒼白、血壓偏低等膿毒性休克表現，此乃體內心腎陽氣虧虛，無法宣通所致，此時即使大劑量液體復蘇也難以糾正患者的低血壓狀態(tài)，這時往往需要用到血管活性藥物以強心升壓，振奮心腎之陽。 當患者病情進一步進展，出現尿少或無尿、血鉀升高、嚴重代謝性酸中毒等體內濕濁困阻，陽氣進一步郁遏，津液代謝不利，水道不通的表現時，若應用利尿劑無效，宜及早開始血液透析或連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治 療

，通過機器將體內濕濁毒邪通過機器從體內排出， 當患者小便逐漸增多，腎功能逐漸恢復時，患者才有好轉甚至痊愈的可能。此時透析或連續(xù)性腎臟替代治療是與葉氏的利小便其實本質是一致的。

5 宣通陽氣，利尿逐濕

5.1 古籍對“宣通陽氣，利尿逐濕”的理解

葉氏雖是溫病大家， 但對于脾胃亦十分重視，重視顧護及培補患者的胃氣。 對于病邪留連，持續(xù)發(fā)熱者，葉氏提出可以益胃透邪，“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。 解后胃氣空虛……待氣還自溫暖如常矣。 ”《素問·評熱病論》指出“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，人體汗液來自于水谷精氣化生，所以汗液本質是胃氣的另一種表現形式，葉氏益胃法即通過培補胃氣，補充正氣，正氣得充以御邪，使邪氣從汗液而出，臨床研究證實補中益氣湯能促進膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能的恢復， 改善病情及患者預后

。另外葉氏還以胃氣的有無作為患者預后的判斷標準，如“若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡而濕濁用事，多死”，由此可見葉氏對胃氣的重視程度。

5.2 “宣通陽氣，利尿逐濕”在現代醫(yī)學中的運用

顧護胃氣也是膿毒癥治療的重要措施之一，目前證據認為膿毒癥時患者腸黏膜屏障受損，而腸屏障受損容易導致機體內的細菌和內毒素從腸腔易位至腸系膜淋巴和體循環(huán)，造成毒素入血產生菌血癥或毒素向全身多個組織器官蔓延，導致全身多個器官功能障礙導致感染性多器官衰竭的發(fā)生，嚴重者可致使患者死亡

。 同時胃腸道也是營養(yǎng)消化吸收與供能的主要場所， 能量是機體進行一切新陳代謝活動的先決條件， 故現代醫(yī)學把營養(yǎng)支持作為危重病患者最基本、最重要的治療措施之一，膿毒癥患者處于高代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)需求更高， 因此膿毒癥患者更應重視營養(yǎng)支持

，“有胃氣則生，無胃氣則死”，現代醫(yī)學的腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)補充及替代等治療措施都是改善胃氣的重要手段，也是膿毒癥治療的關鍵措施之一。

6 緊急干預，防治變證

6.1 《溫熱論》中對危急重癥的理解

《溫熱論》中多處出現“急”“傳”“變”等字，如“急速透斑為要，若斑出熱不解者，胃津亡也”“急急透解，莫待傳入而為險惡之癥”“急用涼膈散散其無形之熱，再看其后轉變可也”“急加芳香逐之”“急急瀉南補北”等，說明葉氏認為本病極其兇險，病勢急，演變快，需要及時干預，積極預防其傳變，并且多次出現“難治”“多死”“不可救藥”等，說明本病預后很差，并且文中條文中幾乎涉及肺、脾、肝、腎、心五臟，上、中、下三焦，由此可見溫病演變涉及臟腑之多，范圍之廣，幾乎覆蓋全身。

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6.2 現代醫(yī)學對“緊急干預，防治變證”的不謀而合

膿毒癥也是如此，人體幾乎任何一個器官均可原發(fā)或繼發(fā)膿毒癥，膿毒癥波及相應器官可導致其功能障礙甚至衰竭，有人通過總結發(fā)現，溫病五死證與嚴重膿毒癥病因病機有一定相關性，肺化源絕、心神內閉、陽明大實、脾郁發(fā)黃、熱深精涸等溫病五死證分別與現代醫(yī)學的呼吸衰竭、腦衰竭、腸障礙、肝衰竭、腎衰竭的主要病機及臨床表現極其相似

，而古代醫(yī)學以心、肺、脾、肝、腎等五臟構建的系統(tǒng)框架統(tǒng)領全身，相互關聯，由此可見膿毒癥涉及器官之眾多，病情演變迅速，病情之危急，需要及早干預，防治變證。

6.3 “三焦”的辨證思維

盡管葉氏所在年代缺少抗生素等特異性抗感染藥物以及檢驗、影像、監(jiān)測等支持手段，認識及治療膿毒癥等溫病能力相對局限， 但葉氏并沒有局限于時代，反而創(chuàng)新診法，創(chuàng)造性提出采用辨舌、驗齒、辨斑疹等方法來補充辨治等溫病，為認識及治療膿毒癥提供了重要參考?？v觀以上條文，從上焦心肺，到中焦脾胃，再到下焦腎膀胱，從常證到變證，條理分明，邏輯嚴謹，三焦辨證的概念愈發(fā)清晰，這也為后世《溫病條辨》的誕生奠定了基礎。 葉氏采用諸多條文描述溫病的演變及變證， 更加說明溫病演變迅速及疾病復雜性， 這也與膿毒癥復雜病機及危重特點是相呼應的。當然《溫熱論》對于膿毒癥診治有指導作用的條文不限于以上這些，但限于篇幅，暫言于此。

7 總結

綜上所述，葉氏的《溫熱論》即使在醫(yī)療技術高度發(fā)達的現代社會，仍對膿毒癥的診治具有較好的指導作用，具體治療理念主要體現在護肺清溫，拒邪于表；截斷扭轉，逆轉病勢；瀉熱存陰，顧護津液；培補中焦，顧護胃氣；宣通陽氣，利尿逐濕；緊急干預，防治變證六個方面?！稖責嵴摗愤@些理念與現代膿毒癥治療的早期篩查和治療、抗感染治療、液體復蘇、營養(yǎng)支持、腎臟替代治療、積極防治多臟器功能障礙/衰竭等核心治療理念相契合。由此可見，汲古求新，開創(chuàng)新知，《溫熱論》仍對膿毒癥的診治具有重要指導意義，加強《溫熱論》相關條文學習有助于認識及治療膿毒癥。 因此在診治膿毒癥時，可多研讀參考《溫熱論》等溫病名著，打開多維診療思路，發(fā)掘更多診治方法。 當然，醫(yī)學是與時俱進的，掌握膿毒癥的最新檢測技術和治療方法，中西互參，方能不斷提升自己對膿毒癥的診治水平，為患者提供最佳診療服務。

[1]任清竹，蘇和，張瑞芬，等.膿毒癥的病因病機及中藥治療研究進展[J].內蒙古中醫(yī)藥，2022，41（4）：167-168.

[2]李建洪，龔瑞瑩，呂銳萍，等.膿毒癥的中醫(yī)藥治療及研究概況[J].中國中醫(yī)急癥，2021，30（1）：185-188.

[3]李京宴，田英平，高恒波，等.膿毒癥患者繼發(fā)急性肺損傷的危險因素及早期預測價值[J].中國急救醫(yī)學，2022，42（6）：487-492.

[4]熊翼，江峰，陳鵬.宣肺調腸法治療膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2022，31（6）：1071-1073.

[5]張時浩，潘郭海容，馮文佳，等.基于急性虛證探討膿毒癥免疫紊亂機制[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2022，38（3）：341-345.

[6]楊勛能.血必凈注射液對膿毒癥患者凝血功能的影響[J].吉林醫(yī)學，2020，41（8）：1827-1829.

[7]劉少勇，劉菊妍.《溫熱論》養(yǎng)陰思想探析[J].中醫(yī)雜志，2008，49（8）：762-763.

[8]苗英麗.《溫熱論》護陰養(yǎng)液法探析[J].光明中醫(yī)，2014（9）：1814-1815，1816.

[9]杜欣欣，于湘友.2021 膿毒癥指南：臨床研究回顧與思考[J].中國急救醫(yī)學，2022，42（4）：281-284.

[10]Evans L，Rhodes A，Alhazzani W，et al.Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021[J].Crit Care Med，2021，49（11）：e1063-e1143.

[11]付嘉明，梁群.補中益氣湯聯合西醫(yī)常規(guī)療法對膿毒癥繼發(fā)胃腸功能障礙患者胃腸功能及預后的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2020，54（11）：60-63.

[12]李艷偉，王彬，苗雨露.腸屏障功能障礙在膿毒癥中的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2022，38（7）：799-803.

[13]盧中秋，倪菁晶.重視膿毒癥營養(yǎng)治療[J].浙江醫(yī)學，2022，44（4）：339-344，354.

[14]吳剛.葉天士《溫熱論》透邪法初探[J].成都中醫(yī)藥大學學報，1997，20（4）：7-9.

[15]甘偉忠，盧彩寶，李芙蓉，等.介入時機對CRRT 治療膿毒癥致AKI 的療效影響[J].重慶醫(yī)學，2021，50（8）：1385-1388.

[16]李際強，李俊.試論嚴重膿毒癥與溫病五死證的相關性及臨床意義[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（7）：1234-1236.