介入封堵及外科結扎治療伴有體肺側支的法洛四聯(lián)癥的療效對比

張小飛 魏國榮 李保軍 肖亦敏 肖明第

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的一種復雜的發(fā)紺型先天性心臟畸形之一，其主要病變?yōu)槭议g隔缺損、肺動脈狹窄、右心室肥厚和主動脈騎跨，可同時合并其他心內畸形，發(fā)病率約占所有先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑?0%，占發(fā)紺型先心病的50%左右［1］。對比國外其他先進的心臟中心，我國該類患者由于經(jīng)濟水平及醫(yī)療水平落后導致一部分合并肺動脈發(fā)育不良的重癥患者出現(xiàn)廣泛的體肺側支血管形成，增加了機械通氣時間，患者的術后恢復也受到嚴重影響。外科手術在既往作為唯一治療方式一直得到推崇，但在重癥患者中仍有其缺陷。近年來，隨著介入技術的興起，“雜交技術”越來越廣泛地運用于重癥患者。

TOF矯治中，由于重癥TOF患者合并體肺側支血管大多參與肺部供血，單純的外科手術游離體肺側支對手術技術要求高，且手術創(chuàng)傷大，手術難度高。因此，上海遠大心胸醫(yī)院對一部分患者應用“雜交技術”體肺側支介入封堵聯(lián)合外科根治術治療伴有體肺側支的TOF，對另一部分患者應用術中結扎體肺側支血管后行外科矯治術，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年4月至2019年6月，上海遠大心胸醫(yī)院篩選了327例TOF患者，排除無體肺側支血管者、無法一期行根治手術者、單側肺動脈發(fā)育不良術中需要單側肺動脈加寬者、術前證實有體肺側支血管但術前不適宜行側支封堵及結扎者。最終共納入185例伴有體肺側支的TOF患者，接受介入封堵術聯(lián)合外科手術（介入封堵組，144例）或外科結扎體肺側支血管后行外科矯治術（外科結扎組，41例）。本研究獲上海遠大心胸醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者在全身麻醉和體外循環(huán)下行根治手術。體外循環(huán)建立后，阻斷升主動脈及上、下腔靜脈，切開右心房房間隔置入左心引流管，經(jīng)右心室流出道表面切開，避開冠狀動脈主干及其分支切除右心室內肥厚肌束，避免損傷調節(jié)束，徹底擴寬右心室流出道。如果肺動脈發(fā)育不良或肺動脈瓣環(huán)狹窄可采用跨肺動脈瓣環(huán)補片以及加寬左、右肺動脈方法進行修補。經(jīng)右心室流出道切口修補室間隔缺損，術中避免損傷傳導束。所有患者術后轉入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）進一步治療，均給予呼吸機及血管活性藥物支持， 維持循環(huán)及內環(huán)境穩(wěn)定，積極預防和治療心律失常。

（1）介入封堵術：14 4 例患者在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DS A）下經(jīng)股動脈穿刺，應用豬尾導管行主動脈造影，更換C2導管及微導管選擇性體肺側支血管造影術，選擇Cook公司直徑3～12 mm的彈簧栓子以及PVA300和PVA500顆粒作為封堵材料。體肺側支血管總共425支，對其中的390支（91.7%）進行封堵。

（2）外科結扎體肺側支血管后行外科矯治術：41例患者中35例經(jīng)胸骨正中切口進胸，術中游離主動脈弓降部及肺動脈，探查體肺側支血管，經(jīng)直角鉗10號線結扎體肺側支。另外6例患者體肺側支開口較低，予以經(jīng)左胸后外側切口進胸結扎。所有患者體肺側支開口及走行均經(jīng)過三維CT血管重建，術中反復核對開口位置及毗鄰關系。結扎完畢，局部未見出血后行外科矯治術。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney法檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

介入封堵組144例，其中男77例，女67例；年齡12.5歲（6個月，51歲），體重14.8（7.9，99.0）kg；外科結扎組41例，其中男27例，女14例；年齡13.6歲（4個月，57歲），體重13.6（5.0，55.4）kg，均經(jīng)正中切口進胸完成側支血管結扎。185例手術共死亡4例，均為外科結扎組病例，死因分別是左下肺實變、呼吸功能衰竭、低心排綜合征、心功能衰竭。外科結扎組總的ICU滯留時間［7.3（0.6，126.0）d比4.7（0.5，8.8）d，P=0.027］、氣管內插管時間［129（10，2 398）h比19（5，113）h，P=0.009］、住院時間［38（17，140）d比23（7，54）d，P=0.012］，以及并發(fā)癥發(fā)生率（9.8%比5.6%，P＜0.001）和死亡率（9.8%比0，P＜0.001）明顯高于介入封堵組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料及手術情況比較

2.2 介入封堵組手術情況

144例患者主動脈造影發(fā)現(xiàn)425支廣泛的體肺側支血管，對其中的390支進行封堵介入治療聯(lián)合外科手術治療，封堵成功率為91.7%，其中108例多發(fā)體肺側支患者共346支體肺側支采用多枚彈簧圈封堵，聯(lián)合使用PVA300顆粒者25例，PVA500顆粒者8例。44例單枚側支患者予以單根彈簧圈封堵。封堵的體肺側支直徑2～3 mm共329支，直徑3 mm以上61支。造影顯示封堵后即刻無或少量分流共356支，中等量殘余分流共34支；5～10 min后再次造影，殘余分流減輕或消失。無手術死亡病例。其中重大并發(fā)癥包括3例術后咯血；5例二次開胸止血，術前已行體肺側支介入封堵治療，術后發(fā)生頑固性肺出血及反復胸腔積液，呼吸機輔助延長；2例行二次體肺側支封堵術。

二次體肺側支封堵患者2例具體情況如下：例1，術前予封堵體肺側支分支血管1支。行心內矯治手術后，長時間反復咯血，且反復肺部感染，呼吸機輔助時間延長并且給予氣管切開。術后4個月后再次造影又發(fā)現(xiàn)2支體肺側支開放，1支來源于胸降主動脈，1支來源于右側乳內動脈，同期介入封堵2支體肺側支，患者咯血消失，順利出院。例2，外科矯治術前造影發(fā)現(xiàn)側支血管3支，同期封堵介入后行格林手術，術后當天出現(xiàn)大量咯血，行纖維支氣管鏡止血效果不佳，仍反復咯血，術后10 d后再次造影又發(fā)現(xiàn)2支來源于胸降主動脈體肺側支血管開放，同期介入封堵2支體肺側支，患者肺出血癥狀明顯好轉，術后32 d后仍有咯血癥狀，予以再次體肺側支血管造影發(fā)現(xiàn)來源于鎖骨下動脈2支側支血管開放，同期再次封堵2支體肺側支血管后患者咯血明顯好轉后痊愈，順利出院。

2.3 外科結扎組手術情況

41例患者行術中結扎體肺側支血管后行外科矯治術，共結扎體肺側支74支；其中死亡4例（4/41），重大并發(fā)癥包括2例（2/41）延遲關胸，2例（2/41）二次開胸止血。

死亡4例具體情況如下：例1，患者行TOF矯治術及體肺側支結扎術，因矯治術后左肺下葉實變出血，于術后10 d在DSA下行體肺側支血管封堵術，術后血痰及出血情況改善不明顯，于術后14 d行左肺下葉切除術后明顯好轉，術后18 d拔除氣管插管，后因咳痰費力二氧化碳潴留進行性加重，二次插管后反復肺部感染進行性加重，于術后26 d因呼吸衰竭死亡。例2，患者行TOF矯治術+卵圓孔（f ossa ovalis，F(xiàn)O）保留+體肺側支結扎術，術后當天因心肺功能衰竭死亡。例3，患者行TOF矯治+動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）結扎+體肺側支結扎術，術后反復肺部感染，術后第28天因呼吸衰竭再次插管搶救治療，術后第30天再次出現(xiàn)心肺功能衰竭搶救無效死亡。例4，診斷重癥TOF/FO/三尖瓣反流廣泛的體肺側支血管，予行TOF矯治+FO保留+體肺側支結扎術，術后并發(fā)低心排綜合征，手術當晚給予床邊開胸心內按壓及搶救，于當晚死亡。

3 討論

先天性心臟病外科手術中，TOF合并廣泛的體肺側支血管患者體肺側支的處理一直是難點，最主要是由于其開口及走行的多變性以及其病理生理特征的復雜性。近些年來，心導管造影的普及和發(fā)展可以在術前避免體肺側支的誤診和漏診。有些患者臨床表現(xiàn)為發(fā)紺不重，肺血不少，血氧飽和度不低，超聲心動圖檢查容易漏診合并的體肺側支。心導管檢查可發(fā)揮重要作用。因為手術路徑及手術視野的限制，并且由于體肺側支血管走行及分布的變異性大，常規(guī)外科手術要想結扎所有的體肺側支相當困難。游離體肺側支過程中極易損傷膈肌、胸導管。若不完全處理體肺側支，由于回心血量多，手術視野暴露困難，灌注壓維持困難等情況出現(xiàn)，術后常見并發(fā)癥為灌注肺以及低心排綜合征。

Zuberbuhler等［2］最早于1974年使用組織黏附材料對TOF患者術前完成廣泛的體肺側支血管介入封堵治療，效果較好。第二年Gianturco線圈始用于血管封堵的治療后，體肺側支血管封堵逐漸成為合并體肺側支的TOF以及肺血減少型復雜先心病的重要治療手段。由于廣泛的體肺側支血管被封堵后，側支回流及外科術中回血減少，可致左心室容量負荷減輕，明顯改善患者預后［3］。廣泛的體肺側支血管的封堵治療具有相對簡單、無明顯創(chuàng)傷、可重復等特點，目前已廣泛開展。

隨著近些年介入技術在心臟病學的發(fā)展，為了減少患者的外科手術風險及手術創(chuàng)傷，體肺側支血管的介入封堵技術在圍術期的應用越來越常見［4-7］。總結側支血管封堵應注意以下幾點：（1）對于側支血管起源以及走行差異較大、術中難以建立軌道的患者可選擇多體位造影，可以充分暴露側支血管形態(tài)、走行，有助于建立輸送軌道；（2）指引導管一般選擇5 F Cobra導管，必要時可選擇Simons導管及5 F右冠狀動脈導管，經(jīng)手推對比劑“冒煙”確定側支血管位置及固定良好后，經(jīng)指引導管送入微導管及微導絲“超選”后退出微導絲，經(jīng)微導管送入相應大小微彈簧圈或PVA顆粒行封堵介入治療，回撤微導管后行選擇性造影觀察栓塞效果；（3）封堵過程中需密切關注心電圖變化以及血壓和血氧飽和度的變化，若發(fā)生血氧急劇降低，加大吸氧濃度無明顯改善者需停止繼續(xù)封堵，緊急開胸手術建立體外循環(huán)。

外科矯治手術前行體肺側支介入封堵不僅能簡化手術操作而且能縮短手術時間。對于那些因患者無法耐受缺氧在術前無法行封堵的體肺側支，可在外科手術同期給予結扎?？梢员苊鈧戎а苓z漏導致肺充血嚴重從而引起充血性心力衰竭的發(fā)生。本組有3支術前無法封堵的體肺側支在矯治術中同期處理，患者均順利出院。因此，體肺側支的介入封堵技術也是非常重要的外科術后補救措施。因為其對遺漏的體肺側支血管或者再度開放的側支血管予以封堵，改善了患者的心肺功能，并且可以降低并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。

封堵有雙重供血的體肺側支血管較為安全，即固有肺動脈和體肺側支同時供血的肺組織。肺梗死易發(fā)生于由體肺側支單獨供血的肺組織。因此介入術中常常需要行選擇性體肺側支血管造影，這樣不僅可以明確側支血管供應肺組織的區(qū)域，同時可以觀察到側支血管的起源、走行，封堵時可以明確顯示側支血管開口的位置、走行方向，直徑和形態(tài)，以及中間是否局限狹窄［8］。為了判斷肺組織是否由體肺側支血管單獨供血，且提高判斷的準確率，可以選擇體肺側支球囊試栓［9］或采用可控性彈簧圈［10］。介入封堵術可以很好地避免外科手術中由于體肺側支起源及走行不定、解剖變異大以及手術視野限制的缺陷造成的多發(fā)側支及較粗大側支的結扎不徹底。由于可以減少術中回心血量，手術操作視野更清晰，體肺側支介入封堵可以明顯縮短外科手術時間。但術后需警惕對比劑對腎功能的影響。近年來，為了評估TOF患者術后的心功能改善情況，磁共振成像技術被應用于患者術后的隨訪調查中，而預測心功能的負荷量是其對TOF成人患者的意義所在［11］。

總之，相對于外科手術結扎處理體肺側支血管， 介入封堵手術可簡化廣泛的體肺側支血管患者的手術過程， 提高手術成功率。

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