要精準(zhǔn)應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)治療高血壓

顏紅兵 郭靜萱 霍勇

高血壓的非藥物治療已有近九十年的歷史，先后出現(xiàn)了交感神經(jīng)切除術(shù)、人工髂動-靜脈造瘺、頸動脈壓力感受器刺激、頸動脈體消融、腦神經(jīng)深度刺激、持續(xù)氣道正壓通氣和經(jīng)導(dǎo)管治療等眾多技術(shù)［1-3］。經(jīng)導(dǎo)管治療技術(shù)主要包括經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)（renal denervation，RDN）、腎動脈血運重建和腎上腺消融。

過去十年，大量研究顯示了交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓病因?qū)W中的關(guān)鍵作用，出現(xiàn)主要針對周圍神經(jīng)系統(tǒng)靶點神經(jīng)調(diào)節(jié)的新技術(shù)，其中經(jīng)導(dǎo)管RDN替代藥物治療高血壓或許是一種全新和重要的治療高血壓的手段［4］。目前可以采用射頻能量、超聲能量和化學(xué)方法實施經(jīng)導(dǎo)管RDN。本期特約劉健等醫(yī)師［5］撰文介紹經(jīng)導(dǎo)管RDN治療高血壓的現(xiàn)狀。

新近我國學(xué)者發(fā)表的兩項重要研究結(jié)果引人注目［6-7］?？紫榍鍒F隊［6］在大鼠模型證明腎周脂肪組織傳入神經(jīng)有助于維持病理性高血壓，而不影響生理血壓。確定腎周脂肪組織傳入神經(jīng)為通過抑制降鈣素基因相關(guān)肽維持高血壓的促高血壓節(jié)點，從而為解決原發(fā)性高血壓提供了治療靶點。葛均波團隊［7］新近基于冷凍消融的概念將液氮應(yīng)用于RDN，并為冷凍RDN設(shè)計了專用球囊導(dǎo)管和系統(tǒng)，在豬模型和臨床中驗證了其安全性和有效性，將來有望應(yīng)用于臨床。

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是導(dǎo)致腎血管性高血壓和缺血性腎病的重要原因之一，經(jīng)皮腎動脈血運重建治療可以取得良好結(jié)果［8］。本期邀請鄒英華等醫(yī)師［9］專文介紹相關(guān)方面的進展。

對于不適合或拒絕外科手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥合并高血壓的患者，經(jīng)導(dǎo)管消融（包括射頻、冷凍和化學(xué)）的安全性與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)相似，技術(shù)成功率較高，對于有些患者是一種可供選擇的治療手段［10］。本期特邀祝之明醫(yī)師［11］介紹相關(guān)方面的進展，并特邀曾正陪醫(yī)師［12］評述。

高血壓是影響動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和冠狀動脈灌注的重要因素，有效控制血壓可以預(yù)防無臨床冠心病患者發(fā)生冠狀動脈事件［13］。本期特約張宇清等醫(yī)師［14］結(jié)合近年發(fā)表的多項重要研究進行評述，幫助心血管介入醫(yī)師全面理解這些研究的意義。

需要指出，雖然已經(jīng)明確RDN可以降低傳出和傳入腎神經(jīng)的活性，通過減弱腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活和交感神經(jīng)活動的中樞作用來降低血壓，但是相關(guān)的臨床研究結(jié)果并不一致［4］。一個重要的原因是可能沒有依據(jù)具體患者高血壓的產(chǎn)生機制來選擇治療方法。

曾經(jīng)認為難治性高血壓是頑固性高血壓的極端表型。但是研究表明其病理生理機制和患者臨床特征與頑固性高血壓并不相同［15-16］。與頑固性高血壓（其病理生理機制與過度水潴留和醛固酮增多癥狀態(tài)有關(guān)）比較，難治性高血壓對容量的依賴性較小，可能與交感神經(jīng)過度活躍關(guān)系更密切，表現(xiàn)為24 h尿去甲腎上腺素水平更高，日間和夜間心率較高，心率變異性較小。難治性高血壓患者比頑固性高血壓患者更年輕并且女性更常見，還有更多心血管危險因素，例如肥胖、糖尿病和代謝綜合征；更多的靶器官受累，尤其是左心室肥大和慢性腎病伴白蛋白尿中度增加；更多發(fā)生腦卒中和充血性心力衰竭。這些特征表明難治性高血壓患者的預(yù)后較差。鑒于難治性高血壓主要病理生理機制可能是交感神經(jīng)亢進，經(jīng)導(dǎo)管RDN可能更適合這些患者，但需要進一步的臨床研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突