集束化干預(yù)策略在口腔科兒童全麻患者治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

張朝霞,高小麗,范晶,李紅云,康娜,粟申平

第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示我國3歲兒童患齲率高達(dá)50.8%[1]，齲病是困擾兒童口腔健康的主要疾病。全麻下齲齒治療是公認(rèn)有效的治療方法[2]，口腔科全麻技術(shù)（dental general anesthesia,DGA）通過使用麻醉藥誘導(dǎo)患兒失去自主意識，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由麻醉醫(yī)師、口腔醫(yī)師共同完成手術(shù)操作[3]。在口腔科門診治療中，患兒存在配合度差、治療需求復(fù)雜的特點(diǎn)，對麻醉及圍術(shù)期管理要求更高，采用科學(xué)合理的系統(tǒng)化干預(yù)措施極具必要性。集束化干預(yù)策略是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施的干預(yù)方案，作為一種創(chuàng)新的醫(yī)療護(hù)理模式，能夠有效改善治療效果[4]。本研究針對兒童口腔科患者特點(diǎn)構(gòu)建兒童口腔科患者全麻治療的集束化干預(yù)策略,取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月1日-2021年7月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診，需接受全身麻醉下口腔綜合治療的3～6歲患兒共60例為研究對象。隨機(jī)分為干預(yù)組30例和對照組30例。干預(yù)組中男15例，女15例；平均年齡（4.13±1.07）歲；平均齲齒數(shù)（11.6±3.65）個；對照組男14例，女16例；平均年齡（4.37±1.13）歲；平均齲齒數(shù)（10.3±2.29）個。兩組患兒的性別，年齡，疾病類型，監(jiān)護(hù)人學(xué)歷，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床特征

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診年齡3～6歲，不能配合常規(guī)治療且預(yù)計(jì)治療較復(fù)雜或預(yù)計(jì)治療時(shí)間大于30 min的兒童；②全身健康狀態(tài)良好，無系統(tǒng)性疾??；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesionlogists,ASA）全身評估分級I-II級的患兒；④預(yù)計(jì)口腔治療后呼吸道梗阻，疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低的患兒；⑤監(jiān)護(hù)人能夠與醫(yī)生正常交流，自愿參與問卷調(diào)查，簽署知情同意書，自愿并遵守術(shù)后問詢及復(fù)診要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道評估存在困難氣道的患兒；②長期服用抗精神病藥，鎮(zhèn)痛藥，抗心律失常藥的患兒；③對麻醉成分過敏體質(zhì)患者。

1.3 方法兩組患者均采用統(tǒng)一規(guī)范的全麻操作，對照組采用常規(guī)干預(yù)，包括巡回護(hù)士術(shù)前建立靜脈通道，配臺護(hù)士配合醫(yī)生準(zhǔn)備器械，術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行治療，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行健康宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化干預(yù)，具體措施如下:①建立集束化管理小組由1名口腔主任醫(yī)師，2名兒科口腔?？漆t(yī)師；2名口腔?？谱o(hù)士，其中一名具有ICU護(hù)理工作經(jīng)歷,具備生命體征監(jiān)護(hù)和生命支持能力；2名麻醉科?？漆t(yī)師組成集束化管理小組，明確成員個人職責(zé)。制定全麻口腔治療標(biāo)準(zhǔn)流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定健康宣教清單并進(jìn)行培訓(xùn)考核。②術(shù)前評估包括患兒心理情況、口腔?？圃u估、麻醉?？圃u估以及血管、呼吸系統(tǒng)評估。③術(shù)中干預(yù)：巡回護(hù)士要提前做好患兒的約束，在患兒肩部、頸部、踝部等部位墊軟枕，抬高雙足懸空避免因麻醉循環(huán)差引起的皮膚損壞[5]。雙目貼皮膚保護(hù)膜時(shí)注意向下?lián)犴樈廾１苊忪o脈推注肌松藥時(shí)患兒因疼痛產(chǎn)生躁動，出現(xiàn)墜床或脫管；密切注意觀察患兒的胸部起伏情況，四肢末梢皮溫變化情況，注意保暖；協(xié)助麻醉醫(yī)生全程觀察患兒生命體征。配臺護(hù)士應(yīng)注意觀察患兒口面部顏色，呼吸，口腔黏膜情況。配合手術(shù)醫(yī)師輕巧傳遞器械和及時(shí)有效的吸唾可以縮短手術(shù)時(shí)間，吸唾過程中加強(qiáng)患兒的保護(hù)，增加舒適感。④術(shù)后恢復(fù)防止意外：當(dāng)口腔診療結(jié)束，配臺護(hù)士注意觀察患兒創(chuàng)面無滲血，肌張力和自主呼吸基本恢復(fù)正常，嗆咳反射良好，協(xié)助麻醉醫(yī)師充分清理口腔分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，使患兒頭偏向一側(cè)，調(diào)整枕后軟墊位置，防止發(fā)生舌后墜。⑤術(shù)后隨訪及延續(xù)護(hù)理：遵醫(yī)囑患者離院后，24 h內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解患兒是否出現(xiàn)全身麻醉后聲嘶，嗆咳頭痛癥狀[6]。⑥心理護(hù)理及健康宣教：從入院開始對患兒及家屬進(jìn)行心理護(hù)理及健康宣教，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、簡要介紹術(shù)中需要患兒配合的內(nèi)容及術(shù)后并發(fā)癥的觀察?；純盒g(shù)后存在觀察力、判斷力和肌張力異常，護(hù)士要囑咐監(jiān)護(hù)人在術(shù)后24 h內(nèi)專人陪護(hù)患兒，避免安全隱患。對患兒進(jìn)行為期3個月的個性化口腔口腔衛(wèi)生習(xí)慣干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)改良中文版兒童牙科畏懼調(diào)查表CFSS-DS[7]，共17條項(xiàng)目。量表內(nèi)部一致性Cronbach’α系數(shù)為0.87，重測信度為O.72。條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)為0.58～0.90。由1名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士分別在術(shù)前及術(shù)后24 h回訪時(shí)進(jìn)行患兒的問卷調(diào)查。分別比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，蘇醒-離院時(shí)間，時(shí)間以分鐘計(jì)。參照第四次全國口腔健康流行病學(xué)問卷調(diào)查3～6歲兒童家長問卷設(shè)計(jì)兒童家長口腔健康知識、信念、行為問卷[1]。問卷中反映口腔健康信念的問題由8個問題組成，總分8分，口腔健康知識由6個問題組成，總分6分。全麻手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3個月末復(fù)診時(shí)由患兒監(jiān)護(hù)人填寫。檢測口腔衛(wèi)生改變狀況：檢側(cè)標(biāo)準(zhǔn)采用菌斑指數(shù)（plaque index,PLI）。菌斑指數(shù)采用Queigley-Hein指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，并與基線（治療前）及治療3個月末記錄。調(diào)查全麻下口腔科護(hù)理的滿意度，采用Likert 5級評分法，術(shù)后3個月復(fù)查時(shí)由患兒監(jiān)護(hù)人填寫問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒牙科恐懼癥情況比較術(shù)后干預(yù)組患兒CFSS.DS總分均值為（36.7±2.38）分，對照組患兒CFSS.DS總分均值為（42.7±3.35）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒CFSS.DS焦慮評分比較（±s，分）

表2 兩組患兒CFSS.DS焦慮評分比較（±s，分）

干預(yù)組對照組t值P例數(shù)30 30術(shù)前58.2±1.63 58.4±1.52-0.573 0.569術(shù)后36.7±2.38 42.7±3.35-11.335＜0.001

2.2 兩組患兒治療時(shí)間比較干預(yù)組治療前準(zhǔn)備時(shí)間較對照組明顯縮短，但兩組在治療時(shí)間以及治療完成后至患兒評估合格離院時(shí)間無顯著差異。見表3。

表3 兩組患兒全麻手術(shù)時(shí)間比較（±s，分鐘）

表3 兩組患兒全麻手術(shù)時(shí)間比較（±s，分鐘）

干預(yù)組對照組t值P例數(shù)30 30術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間24.8±3.6 33.1±5.3-6.412 0.001手術(shù)治療時(shí)間152.5±25.6 161.3±22.4-1.296 0.201蘇醒-離院時(shí)間100.4±10.2 105.2±12.2-1.548 0.128

2.3 兩組口腔健康知識、信念、行為比較兩組患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)前口腔健康知識、信念，行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后干預(yù)組口腔健康知識、健康信念、行為較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4，表5。

表4 兩組患兒監(jiān)護(hù)人手術(shù)前后口腔健康信念及知識知曉情況（±s，分）

表4 兩組患兒監(jiān)護(hù)人手術(shù)前后口腔健康信念及知識知曉情況（±s，分）

干預(yù)組對照組t P術(shù)前口腔健康知識3.17±0.79 3.2±0.89-0.154 P=0.878口腔健康信念2.6±0.62 2.43±0.73 0.954 P=0.344術(shù)后口腔健康知識5.17±0.79 4.17±1.08 4.077 P＜0.001口腔健康信念4.6±0.62 3.77±0.82 4.446 P＜0.001

表5 兩組兒童手術(shù)前后口腔健康行為比較

2.4兩組患兒術(shù)后3個月菌斑指數(shù)比較基線組間PLI無明顯差異；治療后3個月復(fù)查時(shí)，兩組PLI均有下降，且干預(yù)組PLI下降明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 菌斑指數(shù)比較（±s，分）

表6 菌斑指數(shù)比較（±s，分）

組別例數(shù)PLI干預(yù)組對照組t值P 30 30基線2.56±0.56 2.47±0.54 0.584 0.562 3月1.53±0.43 1.96±0.59-2.969 0.005差值1.03±0.71 0.51±0.13 3.684 0.001

2.5 患者滿意度比較干預(yù)組護(hù)理總滿意度(86.7%)高于對照組（60.0%），結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討論

集束化干預(yù)是集合化，連續(xù)化的管理，因其每項(xiàng)措施都有高質(zhì)量證據(jù)的支持，具有必要性和明確的目標(biāo)性、時(shí)間性和貫序性，能夠提高治療和護(hù)理的可靠性，從而優(yōu)化醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)結(jié)局[8]，相比于常規(guī)護(hù)理更具有針對性和目的性。在本研究中，小組成員針對兒童全麻口腔治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，梳理既往經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)指南文獻(xiàn)，參考《兒童口腔門診全身麻醉操作指南》[9]、《口腔醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及指南》[10]中關(guān)于“全身麻醉及鎮(zhèn)靜下兒童牙齒治療技術(shù)管理”的規(guī)范,制定圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防規(guī)范，制定圍手術(shù)期健康宣教及院外延續(xù)性干預(yù)措施形成集束化干預(yù)措施。

既往研究發(fā)現(xiàn)，牙齒焦慮程度高的兒童比牙齒焦慮程度低的兒童患齲齒的幾率更高，治療患有牙齒焦慮癥的患兒對醫(yī)護(hù)人員來說是耗時(shí)且具有挑戰(zhàn)性的[11]。在口腔治療期間使用心理干預(yù)方法可以有效降低兒童焦慮水平[12]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后干預(yù)組患兒CFSS.DS總分均值為（36.7±2.38）分，對照組患兒CFSS.DS總分均值為（42.7±3.35）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。且術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間干預(yù)組（24.8±3.6）分鐘較對照組（33.1±5.3）分鐘明顯縮短。其原因在于健康宣教內(nèi)容中包含了心理干預(yù)內(nèi)容。患者在確定手術(shù)后由口腔醫(yī)師和護(hù)士同患兒監(jiān)護(hù)人建立微信平臺，監(jiān)護(hù)人參與聯(lián)合治療，手術(shù)前護(hù)士通過微信平臺告知監(jiān)護(hù)人手術(shù)準(zhǔn)備注意事項(xiàng)以降低監(jiān)護(hù)人的緊張情緒，監(jiān)護(hù)人在護(hù)士指導(dǎo)下完成患兒的術(shù)前準(zhǔn)備工作。改良六手操作工作模式強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士充分給與患兒和監(jiān)護(hù)人提供周密細(xì)致的人性化護(hù)理和專業(yè)健康指導(dǎo)，治療前使用患兒熟悉的玩具，手機(jī)視頻等方式幫助患兒熟悉診療環(huán)境和診療器械，和監(jiān)護(hù)人共同安撫患兒，保證順利建立靜脈通道，減少吸入誘導(dǎo)的使用頻率，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

全麻下口腔科治療的目的是希望齲病可以一次性治療后獲得良好的效果，Tanner等[13]研究顯示，齲病復(fù)發(fā)率為18.8%～79.0%，且兒童患齲與高糖飲食及微生物相關(guān)。此外，兒童的飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生的清潔維護(hù)、父母親的重視程度等也與患齲率關(guān)系密切[14]。綜合口腔護(hù)理干預(yù)可明顯降低兒童患齲齒的概率，對幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和預(yù)防齲齒的發(fā)生有積極意義[15]。本研究將集束化干預(yù)策略運(yùn)用于術(shù)后患兒的延續(xù)性干預(yù)，通過監(jiān)護(hù)人患兒聯(lián)合治療模式，護(hù)士通過視頻、模型示范患兒及監(jiān)護(hù)人正確刷牙方法，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人控制患兒糖攝入，使用含少量氟化物牙膏每日兩次刷牙，判斷刷牙效果的方法。術(shù)后干預(yù)組患兒每天2次及以上刷牙（60%），使用含氟牙膏（73.6%），食用甜點(diǎn)每天少于1次（32.5%），食用含糖飲料每天少于1次（56.7%），3個月末復(fù)查干預(yù)組患兒口腔健康知識、健康信念、行為較對照組明顯改善（P＜0.05）。同時(shí)觀察菌斑指數(shù)評價(jià)干預(yù)組PLI下降明顯大于對照組。究其原因集束化干預(yù)策略相比于常規(guī)護(hù)理更具有時(shí)間性和貫序性。重點(diǎn)在于小組成員通過示范-評估-信息反饋的模式跟蹤管理患兒口腔衛(wèi)生維護(hù)情況，每2周1次，每次10～15 min，注重對患兒及家長強(qiáng)調(diào)重度低齡兒童齲是一種多因素行為相關(guān)的疾病，需從飲食習(xí)慣，衛(wèi)生習(xí)慣及定期檢查等方面進(jìn)行多維管理，使家長了解控制甜食，堅(jiān)持正確的口腔保健習(xí)慣以及定期復(fù)查的重要性。

綜上所述，針對兒童全麻口腔治療圍手術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素，梳理既往經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)指南文獻(xiàn)，更新相關(guān)操作程序與干預(yù)方法，構(gòu)建并實(shí)施集束化干預(yù)策略，可有效強(qiáng)化患兒在治療過程中的依從度,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率，提高患者的護(hù)理滿意度。同時(shí)將心理干預(yù)貫穿于圍手術(shù)期及術(shù)后延續(xù)性干預(yù)，提高患兒及監(jiān)護(hù)人的口腔健康衛(wèi)生習(xí)慣規(guī)范性，對長期維持口腔健康和全身健康具有重要意義，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。本研究尚存在不足之處，對于患兒預(yù)成冠修復(fù)及充填體的治療效果及適應(yīng)過程中的舒適度臨床觀察時(shí)間較短，將在后期研究中完善。