活髓切斷術(shù)中蓋髓劑的選擇對(duì)兒童牙冠折斷露髓的治療效果影響

吳於芝，何敏，劉燕

兒童的恒牙牙根尚未形成，在外傷作用下，牙髓的活性受到影響后，牙尖乳頭的損傷較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的牙根生成、功能及下一步的牙冠缺損修復(fù)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，在牙外傷患者中，牙外傷致牙冠折斷露髓患者的比例可高達(dá)33.98%。在對(duì)兒童牙外傷致牙冠折斷露髓的治療中，需要保留其根髓的活性。在傳統(tǒng)的活髓切斷術(shù)中采用氫氧化鈣進(jìn)行治療，其治療周期較長(zhǎng)，患者的復(fù)診次數(shù)較高，患者術(shù)后產(chǎn)生牙根折斷的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。

生物陶瓷iRoot BP Plus屬于新型的牙髓蓋髓材料，是一種即用型預(yù)混合的白色膏狀親水性生物陶瓷材料，色澤穩(wěn)定，由直徑為10～50 nm的均質(zhì)納米顆粒組成，主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、過(guò)磷酸鈣增稠劑和填料，與傳統(tǒng)蓋髓材料相比，具有良好的生物相容性、抗菌性及根尖封閉性能，且可誘導(dǎo)礦物質(zhì)沉積，具有促進(jìn)成骨的作用。iRoot BP Plus為預(yù)混合膏狀劑型，性狀均勻一致，使用時(shí)無(wú)需調(diào)拌，直接取用，便于臨床操作且固化快。由于對(duì)射線的阻射性較高，便于識(shí)別，有利于對(duì)患者后期治療效果的追蹤[4]。生物陶瓷iRoot BP Plus在牙髓表面進(jìn)行覆蓋，能有效促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖，同時(shí)有效提升堿性磷酸酶的活性，對(duì)患者的預(yù)后具有顯著的意義[5]。

本研究旨在分析活髓切斷術(shù)中蓋髓劑的選擇對(duì)兒童牙外傷致牙冠折斷露髓的療效、牙齦健康狀況及牙本質(zhì)橋形成率的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取遂寧市中心醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的兒童牙外傷致牙冠折斷露髓患者60例作為研究對(duì)象，其中男性23例，女性37例；年齡6～12歲，平均年齡（9.11±1.29）歲；露髓時(shí)間為1～48 h，平均（10.59±2.55）h，按照隨機(jī)分組原則，將以上患者隨機(jī)分為觀察組以及對(duì)照組，兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者釉質(zhì)、牙本質(zhì)同時(shí)折斷，牙髓外露，均符合牙冠折斷露髓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡在6～12歲；③露髓孔直徑大于1 mm；④未發(fā)生牙髓感染；⑤X射線發(fā)現(xiàn)牙根未折斷以及發(fā)育未完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性疾病患者；②手術(shù)不耐受患者；③因各種原因無(wú)法行各項(xiàng)檢查者。所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2 研究方法對(duì)照組采取氫氧化鈣活髓切斷術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采取生物陶瓷iRoot BP Plus活髓切斷術(shù)進(jìn)行治療，兩組手術(shù)由與本研究無(wú)關(guān)的2名兒科牙醫(yī)完成，這2名牙醫(yī)至少有5年的臨床經(jīng)驗(yàn)，符合未成熟恒牙的牙髓治療指南[7]。手術(shù)前所有患者均采取X線檢查，評(píng)估患者的牙根發(fā)育情況，確認(rèn)患者的牙根發(fā)育良好者納入本研究中。對(duì)兩組患者的病灶部位的露髓牙的牙髓活性值進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)選擇牙髓活性較好的牙齒，對(duì)病灶直接行活髓切斷術(shù)。常規(guī)對(duì)病灶部位的牙齒進(jìn)行消毒后，實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉處理，使用裂鉆從露髓部位進(jìn)行鉆孔，揭開(kāi)髓室頂。使用帶球鉆的高速手機(jī)冷水將牙髓切除到暴露部位以下2 mm或更深的部位，直到看見(jiàn)健康組織，使用0.9%的氯化鈉溶液對(duì)髓腔進(jìn)行清洗，使用棉球?qū)ρ浪璨≡畈课坏臄嗝孢M(jìn)行輕壓，常規(guī)進(jìn)行壓迫以及止血后，對(duì)照組采取氫氧化鈣糊劑(DYCAL?;Dentsply)進(jìn)行牙髓斷面的涂抹觀察組采取生物陶瓷iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix,Vancouver,BC)在髓腔牙髓斷面上面進(jìn)行填充，同時(shí)對(duì)填充材料進(jìn)行壓實(shí)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)分別對(duì)治療后1、3、6、12月的修復(fù)效果、疼痛情況、牙本質(zhì)橋形成率、牙齒變色率及牙齦健康狀況情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。修復(fù)成功率：經(jīng)過(guò)治療后，局部病灶部位不存在自發(fā)疼痛，不存在叩痛，未發(fā)現(xiàn)病理性松動(dòng)，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)牙齦瘺管以及紅腫。在X射線下，牙根部位的發(fā)育正常，根尖區(qū)域以及周邊組織未呈現(xiàn)低密度影則為成功，其他則為失敗[9]。疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，患者的疼痛情況越明顯[10]。檢查患者牙齦指數(shù)（GI）[11]及齦溝出血指數(shù)（SBI）[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的修復(fù)成功率比較觀察組患者的1（χ2=4.286，P=0.038）、3（χ2=5.455，P=0.019）、6（χ2=6.405，P=0.015）、12（χ2=5.455，P=0.019）月的修復(fù)成功率顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的修復(fù)成功率比較

2.2 兩組患者的疼痛情況比較觀察組患者的1（t=4.292，P=0.001）、3（t=3.349，P=0.001）、6（t=8.876，P=0.001）月的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的疼痛情況比較

2.3 兩組患者的牙本質(zhì)橋形成率以及牙齒變色率比較觀察組患者的1（χ2=4.286，P=0.038）、3（χ2=5.554，P=0.018）、6（χ25.079，P=0.024）、12（χ2=6.667，P=0.010）月的牙本質(zhì)橋形成率高于對(duì)照組，1（χ2=4.286，P=0.028）、3（χ2=4.043，P=0.044）、6（χ2=5.455，P=0.020）、12（χ2=5.963，P=0.015）月的牙齒變色率低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的牙本質(zhì)橋形成率以及牙齒變色率比較

2.4 兩組患者的牙齦健康狀況情況比較觀察組患者的1（t=4.287,26.847，P＜0.001）、3（t=4.899,9.859，P＜0.001）、6（t=22.045,8.660，P＜0.001）、12（t=15.191,20.176，P＜0.001）月的GI以及SBI評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的牙齦健康狀況情況比較

3 討論

兒童恒牙的組織節(jié)后發(fā)育尚不成熟，牙本體組織較為薄弱，存在較高的髓角及較大的髓腔，其發(fā)生外傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[13]。由于組織的解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其發(fā)生露髓的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。在患者發(fā)生露髓后，局部病灶部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，對(duì)于患者的生命質(zhì)量具有顯著的負(fù)面的影響[14]。同時(shí)牙髓是口腔牙根脊髓組織發(fā)育的重要器官，及時(shí)有效對(duì)患者的露髓情況進(jìn)行治療，提升局部病灶部位的活性，對(duì)于提升整體的治療效果具有顯著的意義。目前對(duì)于兒童恒牙折斷的治療主要采取活髓切斷手術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)對(duì)患者的病灶部位的牙髓切除，同時(shí)在斷面進(jìn)行蓋髓劑的覆蓋，有效對(duì)局部病灶部位的硬組織進(jìn)行覆蓋，有效改善局部病灶部位的組織愈合[15]，保證局部病灶部位的牙髓技能以及活性的顯著提升，對(duì)于患者的治療效果具有顯著的意義[16]。

在對(duì)恒牙折斷患者的治療中，選擇合適、理想的牙髓蓋材料，提升對(duì)于牙髓的封閉性以及生物相容性，同時(shí)又在一定程度上可以促進(jìn)牙髓的增殖，對(duì)于患者的預(yù)后具有顯著的意義。本研究中，通過(guò)對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行分析，觀察組患者的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)對(duì)兩組患者的疼痛情況進(jìn)行比較，觀察組患者治療后的疼痛情況顯著低于對(duì)照組，提示采用生物陶瓷iRoot BP Plus在髓腔牙髓斷面上面進(jìn)行填充，治療效果顯著，其較好的生物相容性，對(duì)于周邊組織的刺激性較小，患者的疼痛情況較低。通過(guò)對(duì)患者的牙本質(zhì)橋形成率以及牙齒變色率進(jìn)行分析，觀察組患者的牙本質(zhì)橋形成率以及牙齒變色率顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析認(rèn)為，氫氧化鈣是臨床較為常見(jiàn)的蓋髓物質(zhì)，雖然在一定程度上可以滿足患者的臨床修復(fù)需求，但是由于藥物本身的堿性，在接觸患者的牙髓斷面后，在一定程度上增加患者的局部組織的壞死率；在對(duì)患者使用氫氧化鈣后，還會(huì)造成患者的牙根內(nèi)的吸收，進(jìn)一步增加了牙髓治療后期的難度[17]。傳統(tǒng)的氫氧化鈣作為蓋髓材料,為堿性,物理作用不夠穩(wěn)定,與牙本質(zhì)結(jié)合不夠緊密,在形成鈣化橋的時(shí)候，會(huì)有少量的充血及炎癥,部分可能引起牙髓壞死,根管鈣化。而在對(duì)患者的生物陶瓷iRoot BP Plus治療中，該種物質(zhì)本身不存在細(xì)胞毒性，同時(shí)該種材料具體一定的抗菌性及生物相容性[18]，在手術(shù)后，與周邊組織的粘結(jié)性及封閉性較好，術(shù)后患者的感染及病發(fā)癥情況顯著改善[18]。在對(duì)患者的治療后，生物陶瓷iRoot BP Plus可以對(duì)周邊組織的水分進(jìn)行吸收，其形成的代謝產(chǎn)物為羥基磷灰石，減少鈣化橋的生成，另外對(duì)于周邊組織的變色風(fēng)險(xiǎn)較低。陳衛(wèi)衛(wèi)等[19]通過(guò)對(duì)恒牙折斷患者的治療中采取生物陶瓷iRoot BP Plus進(jìn)行蓋髓，患者的治療效及術(shù)后恢復(fù)情況顯著，與本研究結(jié)果一致。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者的牙齦健康狀況進(jìn)行比較，觀察組患者的治療后的健康狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組，顯著改善患者的術(shù)后健康狀況。近期，一項(xiàng)關(guān)于iRoot BP Plus作為蓋髓劑的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在牙髓修復(fù)的開(kāi)始階段，粘附和遷移起著重要的作用，而iRoot BP Plus因?yàn)榕c牙髓組織具有生物相容性，促進(jìn)人牙髓細(xì)胞增殖，能更快、更好地形成牙本質(zhì)橋，將牙髓組織與外界環(huán)境隔離，減少細(xì)菌感染，有利于術(shù)后牙齦健康的恢復(fù)，因此，使用iRoot BP Plus的患者術(shù)后牙齦健康狀況更佳，這也與本研究的結(jié)果相一致[20]。

綜上所述，兒童牙外傷致牙冠折斷露髓活髓切斷術(shù)中使用生物陶瓷iRoot BP Plus進(jìn)行蓋髓，患者牙本質(zhì)橋形成率較高，牙齦健康狀況較好，治療效果顯著。