右美托咪定對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后腎功能和認(rèn)知功能影響

陳中洪，李智銘，王志

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是臨床治療腎結(jié)石的常用方法，手術(shù)過(guò)程中需選擇合適的麻醉藥物提高手術(shù)成功率。但是手術(shù)中使用的麻醉藥物類(lèi)型及劑量等因素對(duì)患者腎臟功能造成損傷，此外老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，影響患者術(shù)后的恢復(fù)[1-2]。因此，選擇安全有效的麻醉藥物對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。丙泊酚是目前常用的短效麻醉藥物，除鎮(zhèn)靜作用外，還具有抗氧化、清除自由基、保護(hù)腎臟細(xì)胞氧化、應(yīng)激損害等效果[3]。右美托咪定是手術(shù)期常用的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅可通過(guò)抗交感抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞再生，同時(shí)具有較好的神經(jīng)功能保護(hù)[4-5]。但是對(duì)于以上兩種麻醉藥物對(duì)PCNL術(shù)后腎功能和認(rèn)知功能影響的對(duì)比研究較少。因此，本研究主要是比較添加右美托咪定與丙泊酚對(duì)PCNL患者術(shù)后腎功能和認(rèn)知功能影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月-2021年12月經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院確診并進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的102患者作為本次研究對(duì)象，隨后按照隨機(jī)數(shù)字法分為丙泊酚組（n=51）與右美托咪定組（n=51）。丙泊酚組，男性28例，女性23例；年齡60～75歲，平均（68.42±4.28）。右美托咪定組，男性27例，女性24例；年齡61～76歲，平均（68.52±4.36）。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲以及CT等影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石，并符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)指標(biāo)；②獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書(shū)；③ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肝功能不全者；②合并腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、肺部疾病、感染性疾病；③麻藥過(guò)敏或存在手術(shù)禁忌癥者；④既往有精神病史或存在認(rèn)知功能障礙疾病者；⑤長(zhǎng)期服用精神鎮(zhèn)痛藥物者。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后立即建立外周靜脈通路，并靜脈注射乳酸林格氏液；隨后行橈動(dòng)脈穿刺，采用邁瑞B(yǎng)ene View T5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖（electrocardiography,ECG）、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）、呼吸（breathing rate,RR）、腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index,BIS）、脈搏氧合飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）等數(shù)據(jù)，同時(shí)給予面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)前的術(shù)前用藥為靜脈注射0.1～0.2 mg/kg地塞米松和5～10 mg/kg長(zhǎng)托寧。隨后兩組給予2 mg咪達(dá)唑侖、0.3～0.5 ug/kg舒芬太尼、1 mg/kg丙泊酚0.2～0.3苯磺順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待意識(shí)消失后，進(jìn)行面罩輔助通氣3～5min，隨即實(shí)施氣管插管并固定，并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12～16次/min，吸呼比1：2，氧 流量2 L/min，并注意維持PETCO2 30～35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。丙泊酚組再持續(xù)泵入0.1～0.3 ug/kg/min瑞芬太尼及3～5 mg/kg/h丙泊酚。右美托咪定組持續(xù)泵入0.1～0.3ug/kg/min瑞芬太尼，此外應(yīng)用鹽酸右美托咪定0.2 mg混于48 mL生理鹽水溶液，以0.5 μg/kg持續(xù)泵注10～15 min，而后以0.2～0.4 μg/kg/h持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)30 min左右追加1/4劑量苯磺順阿曲庫(kù)銨。麻醉期間全部患者監(jiān)測(cè)BIS值并維持在40～60，MAP、HR變化幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，以維持合適的麻醉深度。手術(shù)過(guò)程中注意保溫，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈泵注。手術(shù)使用的麻醉拮抗藥物為新斯的明1 mg、氟馬西尼0.3 mg、阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo)①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及體質(zhì)量指數(shù)。②血清Cr、BUN水平：在術(shù)前1 d（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后1 d（T3）、術(shù)后3 d（T4）檢測(cè)兩組患者血肌酐（creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。③MMSE、MoCA評(píng)分：在術(shù)前、術(shù)后分別采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)量量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）[6]和蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）[7]評(píng)估患者認(rèn)知功能狀況。其中MMSE量表共有30個(gè)項(xiàng)目，6個(gè)維度，分別是定向力（10項(xiàng)）、記憶力（6項(xiàng)）、注意力及計(jì)算力（5項(xiàng)）、語(yǔ)言能力（4項(xiàng)）、執(zhí)行能力（4項(xiàng)）以及視空間能力（1項(xiàng)），總分為30分，分?jǐn)?shù)越低表示患者認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重。MoCA量表包括空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、語(yǔ)言能力、延遲回憶、抽象能力與定向力共7個(gè)維度，總分為30分，分?jǐn)?shù)越低表示患者認(rèn)知功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用IBM公司SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間的比較兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間的比較(±s)

組別丙泊酚組右美托咪定組例數(shù)51 51 t P體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）20.14±1.85 20.85±2.14 1.792 0.073手術(shù)時(shí)間（min）72.36±15.63 72.98±15.82 0.199 0.843麻醉時(shí)間（min）88.47±20.24 89.05±20.31 0.145 0.885

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清Cr水平的比較術(shù)前1 d，兩組血清Cr水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 h、1 d、3 d，兩組血清Cr水平均逐漸升高，且在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，術(shù)后3 d逐漸降低（P＜0.05），但右美托咪定組術(shù)后1 h、1 d、3 d血清Cr水平均低于丙泊酚組（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清Cr水平的比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清BUN水平的比較術(shù)前1 d，兩組血清BUN水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 h、1 d、3 d，兩組血清BUN水平均逐漸升高并在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，術(shù)后3 d逐漸降低（P＜0.05）。但右美托咪定組術(shù)后1 h、1 d、3 d血清BUN水平均低于丙泊酚組（P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清BUN水平的比較

2.4 兩組手術(shù)前后MMSE、MoCA評(píng)分比較術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組MMSE、MoCA評(píng)分比較均明顯降低（P＜0.05），但右美托咪定組MMSE、MoCA評(píng)分高于丙泊酚組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE、MoCA評(píng)分的比較(±s)

表2 兩組手術(shù)前后MMSE、MoCA評(píng)分的比較(±s)

#表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)丙泊酚組右美托咪定組51 51 t P MMSE評(píng)分術(shù)前27.63±1.32 27.44±1.28 0.181 0.857術(shù)后23.52±2.20#25.24±2.36#2.029 0.045 MoCA評(píng)分術(shù)前28.69±1.41 28.66±1.45 0.044 0.965術(shù)后23.63±2.36#26.32±2.24#4.024＜0.001

3 討論

腎結(jié)石是臨床泌尿外科常見(jiàn)的疾病，其具有較高的發(fā)病率且發(fā)病后對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此盡早治療至關(guān)重要。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療外科技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床中，并取代傳統(tǒng)開(kāi)放式外科手術(shù)對(duì)腎結(jié)石的治療[8-9]。術(shù)前常用的麻醉藥物有咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定等，均能使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)[10]，但全麻藥物多經(jīng)過(guò)肝腎代謝，會(huì)對(duì)肝腎功能造成一定的損傷，同時(shí)PCNL術(shù)中通過(guò)應(yīng)用大量灌洗液對(duì)腎臟進(jìn)行加壓灌注影響了患者腎功能，此外老年患者腦代謝以及血管神經(jīng)功能的改變，導(dǎo)致患者全麻術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[11-13]。故如何降低麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能的影響具有重要的臨床價(jià)值。

右美托咪定是一種能夠產(chǎn)生類(lèi)似自然睡眠鎮(zhèn)靜狀態(tài)的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2-腎上腺素受體親和力高[14]，具有選擇性強(qiáng)、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)以及半衰期短等特點(diǎn)。右美托咪能夠抑制交感神經(jīng)活性，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與麻醉藥物用量，降低術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并不增加術(shù)后不良反應(yīng)[15]。丙泊酚是臨床上常用的新型靜脈麻醉藥物，不僅具有起效快、恢復(fù)快、毒性小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還具有較強(qiáng)的抗氧化作用，能夠保護(hù)腎臟功能，但鎮(zhèn)痛效果較弱，且大劑量使用容易出現(xiàn)副作用[16-17]。

本研究主要是比較右美托咪定與丙泊酚對(duì)PCNL患者術(shù)后腎功能和認(rèn)知功能影響，結(jié)果顯示，兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后1 h、1 d、3 d，兩組血清Cr、BUN水平與術(shù)前1 d比較均逐漸升高，且在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，術(shù)后3 d逐漸降低（P＜0.05），同時(shí)右美托咪定組術(shù)后1 h、1 d、3 d血清Cr、BUN水平均低于丙泊酚組（P＜0.05），但兩組術(shù)后血清Cr、BUN水平均接近正常值。在正常情況下，通過(guò)靜脈泵注丙泊酚、右美托咪定麻醉的安全性均較高，對(duì)腎臟功能的影響無(wú)明顯差異。因此由于丙泊酚、右美托咪定均能夠降低手術(shù)應(yīng)激功能，降低對(duì)腎功能損害。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后MMSE、MoCA評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），但右美托咪定組MMSE、MoCA評(píng)分高于丙泊酚組（P＜0.05），表示相對(duì)于丙泊酚，右美托咪定能夠更好的保護(hù)患者的認(rèn)知功能。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷效果強(qiáng)于丙泊酚[18]。右美托咪定與丙泊酚麻醉藥物本身容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能，但右美托咪定能夠降低麻醉劑的用藥劑量，減輕手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)激促炎性因子，保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)組織免受損傷，進(jìn)而減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷，因此右美托咪定能夠有效降低對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能損傷[19-20]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用右美托咪定全麻相比丙泊酚更能夠減少對(duì)患者腎功能的損傷，同時(shí)降低患者術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生。