從《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1(試行)》的頒布與實(shí)施芻議失能評(píng)估公正性及管理機(jī)制

林金雄，吳清川，翁昱岑，陳 旻，3

(1.福建省醫(yī)療保障局，福建 福州 350025；2.福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究中心，福建 福州 350122；3.福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生健康研究院，福建 福州 350122)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，民眾的生活水平和健康意識(shí)逐步提高，國(guó)民平均壽命穩(wěn)步增長(zhǎng)，人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重。衰老帶來(lái)的身體機(jī)能退化和器官功能衰竭導(dǎo)致的失能，使長(zhǎng)期護(hù)理保障問(wèn)題成為我國(guó)當(dāng)下亟待解決的社會(huì)問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所護(hù)”迫在眉睫。2016年以來(lái)，我國(guó)陸續(xù)在多個(gè)城市開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)制度的試點(diǎn)，并初獲階段性成果。

作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的核心環(huán)節(jié)之一，失能評(píng)估管理體系將對(duì)后續(xù)基金的流向與政策受益面產(chǎn)生直接影響。更重要的是，它的背后應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公共衛(wèi)生政策如何踐行公平性原則，以達(dá)到合理分配有限的衛(wèi)生資源、緩和需求與供給不完全匹配的社會(huì)矛盾的功效[2]。因此，其重要程度不容小覷。然而，以2021年《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》)的頒布為分界點(diǎn)，在此前很長(zhǎng)一段時(shí)間的試點(diǎn)實(shí)踐中，由于失能等級(jí)評(píng)估機(jī)制尚未健全完善，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基金投入在實(shí)踐中難以發(fā)揮其預(yù)期效益，受保人的獲得感水平未能得到顯著提高[3]。

1 背景

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是基于失能等級(jí)評(píng)估進(jìn)行的待遇保障，完善的評(píng)估機(jī)制對(duì)于合理使用長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金至關(guān)重要。針對(duì)失能等級(jí)的評(píng)估，第一輪試點(diǎn)開(kāi)展期間，我國(guó)專(zhuān)家學(xué)者在借鑒國(guó)外以巴氏量表和柯氏量表為主的測(cè)量工具的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，研發(fā)出涉及失能評(píng)定的主要工具有7項(xiàng)，根據(jù)設(shè)計(jì)目的大致可被分為兩種類(lèi)型：?jiǎn)渭兊氖茉u(píng)估類(lèi)，如南通、蘇州等試點(diǎn)城市使用的評(píng)估工具以反映評(píng)估對(duì)象的自理能力等為主要目的[4]；失能等級(jí)與護(hù)理需求評(píng)估類(lèi)，如上海、成都、青島等試點(diǎn)城市使用的評(píng)估工具除了反映評(píng)估對(duì)象的自理能力，還反映其對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求等級(jí)和維度等。

在應(yīng)用這些評(píng)定工具獲取數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，各試點(diǎn)城市也對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的運(yùn)行采取不同評(píng)估管理模式，取得的收效各異[5]，為我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的建立與完善提供寶貴的先行經(jīng)驗(yàn)。它們之中具有代表性管理模式可以被分為4類(lèi)：

(1)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估。在以南通市、安慶市等為代表的地區(qū)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受托全權(quán)負(fù)責(zé)管理從申請(qǐng)受理、初篩、評(píng)估、認(rèn)定到結(jié)論等評(píng)估工作。

(2)委托第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估。在以承德市、上饒市等為代表的地區(qū)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅負(fù)責(zé)受理申請(qǐng)以及將受理名單移交給第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，評(píng)估機(jī)構(gòu)完成后續(xù)的初篩、評(píng)估、錄入等一系列工作。

(3)政府部門(mén)組織評(píng)估。在以齊齊哈爾市、廣州市等為代表的地區(qū)，由政府部門(mén)自發(fā)組織勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員開(kāi)展評(píng)估工作。

(4)組建評(píng)估庫(kù)評(píng)估。以成都市為代表的地區(qū)由相關(guān)部門(mén)組建失能評(píng)估庫(kù)，并從中抽取評(píng)估人員開(kāi)展失能評(píng)估工作。

2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

不難看出，以上4種主要評(píng)估模式在不同程度上都存在主觀或人為操作空間，從而可能對(duì)評(píng)估流程的公正性、評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)度產(chǎn)生制約，致使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金無(wú)法發(fā)揮其最大的政治效益和社會(huì)效益，甚至可能引發(fā)群眾對(duì)政策公信力的質(zhì)疑。據(jù)筆者實(shí)地調(diào)研考察，試點(diǎn)期間，在采取委托第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)管理模式的某城市，出現(xiàn)因群眾對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議而采取信訪等申訴手段試圖維權(quán)的情況，造成了不良的社會(huì)影響。此外，由于評(píng)估結(jié)果是失能患者享受針對(duì)性照護(hù)服務(wù)的依據(jù)，失能評(píng)估結(jié)果的客觀性、真實(shí)性和專(zhuān)業(yè)性若出現(xiàn)偏差，后續(xù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金、有限的護(hù)理資源投入的公平性和準(zhǔn)確度，乃至護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也都將受到影響。

《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》出臺(tái)前，大多試點(diǎn)地區(qū)的失能評(píng)估管理體系以及評(píng)估流程所面臨的挑戰(zhàn)主要來(lái)源于客觀評(píng)估依據(jù)尚未健全統(tǒng)一、主觀人力為主的評(píng)估方式欠缺公正性?xún)纱蠓矫妫?/p>

2.1 對(duì)失能程度的評(píng)估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

在2016年的第一批試點(diǎn)時(shí)期與2020年的第二批試點(diǎn)開(kāi)放初期，各試點(diǎn)城市在選擇長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的具體操作方案方面有較大的自主性。因此，政策在各地的實(shí)踐呈“百花齊放”的姿態(tài)，在包括失能等級(jí)評(píng)估在內(nèi)的工作探索方面亦形成各自特色，也造成各地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。例如第一批試點(diǎn)青島市依據(jù)日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)估將失能人員劃分為輕度功能障礙(≥60分)、中度功能障礙(41～59分)、重度功能障礙(≤40分)[6]；非長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市的福建晉江市則將失能狀況劃分為0～6個(gè)等級(jí)，1～2級(jí)為輕度失能，3～4級(jí)為中度失能，5～6級(jí)為重度失能，并為重、中度失能人群制定不同標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)措施。

標(biāo)準(zhǔn)不一的評(píng)估模式產(chǎn)生于主體對(duì)評(píng)估指標(biāo)的感知差異。由此，失能評(píng)估過(guò)程很難體現(xiàn)哪些指標(biāo)是真正具有重要意義的、有可操作性的[7]。評(píng)估差異會(huì)造成兩方面問(wèn)題，其一，在養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)狀下更容易造成有限資源分配不合理；其二，若評(píng)估結(jié)果未能真實(shí)且正確地反映出申請(qǐng)人的失能等級(jí)以及護(hù)理需求，后續(xù)對(duì)參保者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也將大打折扣。因此，從提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力、為我國(guó)建立統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)要求來(lái)看，人為的評(píng)判或是各異的標(biāo)準(zhǔn)都將不利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理保障的公平性[8]。

2.2 人力評(píng)估水準(zhǔn)不一，且缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，易產(chǎn)生廉政風(fēng)險(xiǎn)[9]

評(píng)估工作是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的核心，完善的監(jiān)管機(jī)制是確保評(píng)估及其后續(xù)工作公平公正開(kāi)展的基石。即便在相同的試點(diǎn)城市，分布在不同區(qū)域的評(píng)估機(jī)構(gòu)也無(wú)法保證對(duì)評(píng)估人員的資格遴選要求能完全一致，或是對(duì)評(píng)定工具運(yùn)用的熟悉程度都能達(dá)到統(tǒng)一水準(zhǔn)。加上同一區(qū)域內(nèi)，由于大部分評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估人員流動(dòng)性不高、受服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定，長(zhǎng)此以往，人為干預(yù)因素的影響或會(huì)逐步擴(kuò)大，易使評(píng)估結(jié)果的公正性、準(zhǔn)確性和公信力受到撼動(dòng)。在這種情況下，部分試點(diǎn)城市選擇將評(píng)估工作外包或由指定的部門(mén)全權(quán)包攬的行為，更是無(wú)形中擴(kuò)大了機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響力。評(píng)估權(quán)限過(guò)于集中，加之現(xiàn)場(chǎng)參與評(píng)估的工作人員少(單次評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)一般由1名評(píng)估員或評(píng)估專(zhuān)家與1位服務(wù)人員組成)，容易對(duì)評(píng)估過(guò)程監(jiān)督不到位，為人為干預(yù)制造機(jī)會(huì)。

因考慮到人為評(píng)估可能在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估環(huán)節(jié)中產(chǎn)生準(zhǔn)確性與主觀性的隱患，晉江市采用機(jī)器“雙盲”評(píng)估的方式，并運(yùn)用于評(píng)估流程。然而，在機(jī)構(gòu)組織與監(jiān)管方面，由于晉江區(qū)域內(nèi)也僅有一家評(píng)估機(jī)構(gòu)，還是很難避免陷入?yún)^(qū)域人員流通性小、評(píng)估權(quán)限過(guò)于集中的局面。這些問(wèn)題導(dǎo)致失能評(píng)估工作的本土化、碎片化、人為化特征仍未能被根除。若評(píng)估管理工作難以走向制度化、法治化的軌道，將不利于我國(guó)在試點(diǎn)工作結(jié)束后建立統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。

3 《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)踐可行性及必要性

為解決上述問(wèn)題，2021年國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)在擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，同步頒發(fā)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，使確立并采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障群體進(jìn)行失能評(píng)估成為可能。同時(shí)，《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》推動(dòng)了評(píng)估數(shù)據(jù)共享機(jī)制，維系制度公平性。

3.1 維系標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性

針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估缺乏統(tǒng)一既定標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》從內(nèi)容、指標(biāo)等方面對(duì)現(xiàn)狀作出改善。在評(píng)估內(nèi)容方面，該評(píng)估體系從“日常生活活動(dòng)能力”“認(rèn)知能力”和“感知覺(jué)與溝通能力”3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和12個(gè)二級(jí)指標(biāo)的層面，更為全面和規(guī)范地對(duì)對(duì)評(píng)估對(duì)象的失能水平和護(hù)理需求進(jìn)行測(cè)量和反饋[10]。采集的信息不僅來(lái)源于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員評(píng)估得出的結(jié)果，也來(lái)源于評(píng)估對(duì)象及其家屬的自我評(píng)估，在確立“失能”評(píng)估范圍的同時(shí)，也能夠在一定程度上避免評(píng)估人員對(duì)評(píng)估結(jié)果的單方面影響過(guò)大。在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方面，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的每一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)給定解釋、確立評(píng)估范圍、做出評(píng)估指導(dǎo)的重要性不亞于擁有一套通用的量表本身。因此，該評(píng)估體系除去“基本生活自理能力評(píng)估量表”解決“評(píng)判什么”的問(wèn)題外，還配套“評(píng)估量表使用指南”與“評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)解答“如何評(píng)判”的問(wèn)題，針對(duì)每一個(gè)評(píng)估項(xiàng)目給出定義、評(píng)判準(zhǔn)則以及評(píng)分誤區(qū)，為評(píng)估人員在實(shí)際操作中碰到的具體情況提供指導(dǎo)、規(guī)范與依據(jù)。

3.2 保障制度公平性

公共衛(wèi)生政策的公平性須以相對(duì)于選擇性原則(Selectivity)的普及性原則(Universalism)為價(jià)值基礎(chǔ)[11]。然而，在資源配置水平未能達(dá)到“普及”程度的情況下，決策環(huán)節(jié)需要解決“誰(shuí)更值得幫助”這一問(wèn)題。“失能評(píng)估”作為解決該問(wèn)題的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目的中心環(huán)節(jié)，連接著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策實(shí)施的預(yù)期收效與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策獲益群眾的實(shí)際獲得感，并對(duì)后者產(chǎn)生直接影響。在我國(guó)第一批15個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，評(píng)估環(huán)節(jié)涌現(xiàn)的部分評(píng)估主客觀標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、評(píng)估人員監(jiān)管力度不足的問(wèn)題在第二批試點(diǎn)工作開(kāi)展前期得到了重視，《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的出臺(tái)也促進(jìn)了相應(yīng)制度的完善。

在降低評(píng)估過(guò)程中人為因素作用的方面，早在2018年就有學(xué)者倡議探索建立基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的失能評(píng)估管理體系[12]?！对u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中也表示，評(píng)估體系的有效落地還需仰仗三項(xiàng)保障機(jī)制的建立，其中就包括評(píng)估數(shù)據(jù)共享機(jī)制[13]。實(shí)際上，上海市在近年來(lái)就開(kāi)發(fā)了“上海健康云”，該系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)為疾病史、電子健康檔案等居民衛(wèi)生信息和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的失能評(píng)估管理體系綁定，為公共衛(wèi)生服務(wù)提供信息數(shù)據(jù)支持提供基礎(chǔ)[14]。電子檔案數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)為降低評(píng)估數(shù)據(jù)采集階段人為操作、修改信息的情況的發(fā)生作出積極嘗試，但卻只能作為失能評(píng)估的補(bǔ)充，未對(duì)評(píng)估過(guò)程與評(píng)估結(jié)果的監(jiān)管方面公正性提升作出實(shí)際舉措。目前，上海的失能評(píng)估仍由定點(diǎn)的第三方機(jī)構(gòu)完成。在此問(wèn)題上，成都率先嘗試建立評(píng)估專(zhuān)家?guī)旃芾?，相比于委托?jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估、第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估或是政府部門(mén)組織評(píng)估等管理模式，該方式的隨機(jī)性特征成為減少人為干擾因素的關(guān)鍵。

4 《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》在實(shí)踐中存在的不足及完善對(duì)策

4.1 存在的不足

在肯定現(xiàn)有評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及體系的積極作用的同時(shí)，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策實(shí)施過(guò)程的評(píng)估實(shí)踐中，也能或多或少地感受到《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》在評(píng)估精確度、主觀性、監(jiān)管力三個(gè)方面似乎還存在可供完善的空間。

首先，在《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中，“長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表”與“日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表”對(duì)于特定評(píng)估指標(biāo)的定義及給分范圍受到限制。在對(duì)日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估時(shí)，以進(jìn)食為例，失能患者的自理水平必須且只能被歸納為“獨(dú)立”“部分獨(dú)立”“依賴(lài)”3種程度之一，對(duì)應(yīng)得分分別為10分、5分、0分。由此，實(shí)際操作中，在“部分獨(dú)立”的范圍內(nèi)，評(píng)估者無(wú)法對(duì)于較好或是較差一些的自主進(jìn)食情況、需要輔助進(jìn)食的頻次高低進(jìn)行具體而微的給分，評(píng)估的精準(zhǔn)度就將被減弱。此外，在指標(biāo)設(shè)置方面，《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)失能患者的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病史等方面的參數(shù)給定還相對(duì)滯后，信息采集的準(zhǔn)確性有提升的空間。

其次，僅依靠客觀的外部標(biāo)準(zhǔn)還不足以維系政策的“同一性”。由于失能評(píng)估的信息采集依靠自我評(píng)述與評(píng)估員判斷兩部分組成，評(píng)估結(jié)果就可能受多方主觀因素影響。在自我描述評(píng)價(jià)部分，信息主要由失能患者本人或其家屬提供，考慮到疾病對(duì)患者本身認(rèn)知能力的影響以及其與家屬的文化水平、理解差異等因素，自評(píng)效果未必能達(dá)到該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的預(yù)期；在評(píng)估員信息采集部分，評(píng)估員自身操作嫻熟程度、對(duì)評(píng)估指南的個(gè)性理解、問(wèn)話(huà)方式恰當(dāng)與否都可能導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生差異。

最后，盡管少數(shù)地區(qū)已經(jīng)依照《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的建議開(kāi)展數(shù)據(jù)化管理模式，為建立基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的失能評(píng)估管理體系提供了先行經(jīng)驗(yàn)，但在福州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐中也認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有的實(shí)踐體系對(duì)于評(píng)估人員在流程中期和后期的操作是否專(zhuān)業(yè)、合規(guī)等問(wèn)題，尚缺乏有效的配套監(jiān)督管理體系[15]，且評(píng)估效率有待提高，暫未能實(shí)現(xiàn)理想的失能評(píng)估。

4.2 完善的對(duì)策

制度體系是基于對(duì)實(shí)踐的反思不斷自我修復(fù)和完善，實(shí)踐中的《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》在評(píng)估精確度、主觀性、監(jiān)管力方面出現(xiàn)的問(wèn)題也為制度下一步的發(fā)展指明方向。《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》出臺(tái)后，也陸續(xù)有地區(qū)開(kāi)始實(shí)踐地方“特色性”評(píng)估體系與國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的有效銜接[16]。基于已有實(shí)踐反思，筆者所在的福建省長(zhǎng)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)以工作與實(shí)地調(diào)研經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，提出“云上評(píng)估”模式，用于完善上述失能評(píng)估系統(tǒng)在“準(zhǔn)確性與客觀性欠佳”和“缺乏配套監(jiān)管機(jī)制”方面的不足，為失能評(píng)估與管理體系構(gòu)建提供改進(jìn)方向。

4.2.1 主客一體的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估模式

在已有客觀標(biāo)準(zhǔn)的前提下，針對(duì)準(zhǔn)確性與客觀性欠佳，提出“云上評(píng)估”更側(cè)重于針對(duì)人為主觀評(píng)判可能造成的困擾提出解決方案，旨在制定統(tǒng)一的失能評(píng)估參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)幫助減輕評(píng)估過(guò)程中人為主觀因素的影響力。以《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中的評(píng)估指標(biāo)為基礎(chǔ)，評(píng)估員上傳現(xiàn)場(chǎng)采集的失能患者信息資料，“云上評(píng)估”系統(tǒng)將依據(jù)給定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被評(píng)估者的日常生活能力(軀體功能)、認(rèn)知能力、情緒及問(wèn)題行為等統(tǒng)一作出更加具體的測(cè)評(píng)，再結(jié)合疾病史、社會(huì)支持或心理類(lèi)的條目等進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)，最后經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)等大數(shù)據(jù)模型分析，得出關(guān)聯(lián)失能等級(jí)的結(jié)論。具體的系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案可由醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)或有經(jīng)驗(yàn)的第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)參與合作研發(fā)，抑或是直接向其購(gòu)買(mǎi)技術(shù)服務(wù)。該機(jī)制能將評(píng)估工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化，減輕人為因素的干擾，包括人為評(píng)估可能導(dǎo)致的專(zhuān)業(yè)性誤差.

專(zhuān)業(yè)人才的預(yù)備與培養(yǎng)也不可或缺。評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性在很大程度上也受評(píng)估人員自身專(zhuān)業(yè)水平的影響。因此，可以通過(guò)在高校的康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)“失能評(píng)估”選修課的方式，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技能水準(zhǔn)的后備人才。

4.2.2 多種監(jiān)督管理機(jī)制

在試點(diǎn)福州市“云上評(píng)估”的工作構(gòu)想，借鑒“福建省政府采購(gòu)專(zhuān)家?guī)臁?全省一張網(wǎng)，約16900名專(zhuān)家)的管理理念，設(shè)立“評(píng)估員庫(kù)”和“評(píng)估專(zhuān)家?guī)臁?以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申請(qǐng)、受理評(píng)估。針對(duì)缺乏配套監(jiān)管機(jī)制，提出系統(tǒng)根據(jù)訴求類(lèi)別隨機(jī)流動(dòng)性匹配“兩庫(kù)”成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣初評(píng)，并設(shè)置對(duì)評(píng)估結(jié)果的后續(xù)多種監(jiān)督核查機(jī)制，做到公平、公正地開(kāi)展失能評(píng)估工作?！皟蓭?kù)”由試點(diǎn)城市管理并定期對(duì)外開(kāi)放招納符合條件(具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)有關(guān)部門(mén)按相關(guān)程序遴選和進(jìn)行評(píng)估專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)后，由醫(yī)保主管部門(mén)審核、納入“兩庫(kù)”管理。入庫(kù)時(shí)需交納一定的“兩庫(kù)”管理抵押金，該款項(xiàng)會(huì)在退出“兩庫(kù)”管理時(shí)，全額退還。此外，對(duì)已入庫(kù)人員施行的評(píng)估工作及其準(zhǔn)確度進(jìn)行監(jiān)管與把控，是保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇給付合法性基礎(chǔ)、確認(rèn)項(xiàng)目基金投入使用公正性的關(guān)鍵。評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性將直接影響基金的使用效率[17]。由此，有必要在系統(tǒng)內(nèi)部同時(shí)建立完備的自我評(píng)估、監(jiān)察體系，具體體現(xiàn)在：

4.2.2.1 評(píng)估方式

①自然申請(qǐng)?jiān)u估。指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇申請(qǐng)人初次自然申請(qǐng)?jiān)u估或距上一次評(píng)估結(jié)束180天后再次自然申請(qǐng)的評(píng)估。②抽查復(fù)檢評(píng)估。指單位時(shí)間內(nèi)，對(duì)所有公示后享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇保障的對(duì)象按一定比例進(jìn)行抽查復(fù)檢。③異議復(fù)檢評(píng)估。指單位時(shí)間內(nèi)，因?qū)υu(píng)估結(jié)果存異議而重新啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)采集等評(píng)估程序。④復(fù)議復(fù)檢評(píng)估。指單位時(shí)間內(nèi)，原評(píng)估員/評(píng)估專(zhuān)家的鑒定結(jié)果被否定后，其基于異議而申請(qǐng)復(fù)議。

4.2.2.2 評(píng)估人員分配

在分工問(wèn)題上，“評(píng)估員庫(kù)”成員負(fù)責(zé)對(duì)外的“自然申請(qǐng)?jiān)u估”業(yè)務(wù)；而“評(píng)估專(zhuān)家?guī)臁背蓡T主要負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)“抽查復(fù)檢評(píng)估”“異議復(fù)檢評(píng)估”“復(fù)議復(fù)檢評(píng)估”方面的工作?，F(xiàn)場(chǎng)采集評(píng)估任務(wù)由1名“兩庫(kù)”成員和1名評(píng)估服務(wù)人員完成后，由3名以上的評(píng)估專(zhuān)家組成的小組對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行會(huì)審并上傳系統(tǒng)，監(jiān)督“兩庫(kù)”成員工作的準(zhǔn)確性與公正性。后續(xù)審核結(jié)果也將在系統(tǒng)內(nèi)作出公示。若判定結(jié)果為符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象要求，系統(tǒng)將自動(dòng)把申請(qǐng)人材料移交有關(guān)部門(mén)為后續(xù)保障工作作準(zhǔn)備。并且，對(duì)公示后享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等級(jí)保障對(duì)象的，30天內(nèi)，有關(guān)部門(mén)將按不低于30%的比例進(jìn)行隨機(jī)“抽查復(fù)檢評(píng)估”。不同類(lèi)型的評(píng)估所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用則根據(jù)評(píng)估結(jié)果認(rèn)定來(lái)確定承擔(dān)方。如否定評(píng)估結(jié)果的異議方需要為再次評(píng)估先行墊付費(fèi)用，若再評(píng)估結(jié)果與先前產(chǎn)生出入則由評(píng)估的失誤方承擔(dān)付費(fèi)。

4.2.2.3 評(píng)估監(jiān)管機(jī)制

在評(píng)估工作中，“兩庫(kù)”成員1年內(nèi)評(píng)估發(fā)生1次錯(cuò)誤的，應(yīng)在錯(cuò)誤結(jié)果認(rèn)定之后30天內(nèi)，主動(dòng)將已領(lǐng)取的評(píng)估費(fèi)用退還至該區(qū)域原委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。系統(tǒng)會(huì)對(duì)失誤作出黃色標(biāo)識(shí)，但其仍可繼續(xù)保留“兩庫(kù)”成員資格。1年內(nèi)評(píng)估錯(cuò)誤發(fā)生2次的，除需退還評(píng)估費(fèi)用外，系統(tǒng)將予以相應(yīng)的信用降級(jí)評(píng)定并標(biāo)注紅色警告。1年內(nèi)發(fā)生3次錯(cuò)誤或發(fā)生評(píng)估錯(cuò)誤后1個(gè)月之內(nèi)未主動(dòng)退還評(píng)估費(fèi)用的，系統(tǒng)除予以相應(yīng)的信用等級(jí)評(píng)定外，自動(dòng)從個(gè)人“兩庫(kù)”管理抵押金中扣除相應(yīng)的評(píng)估費(fèi)用，并將其移出“兩庫(kù)”成員名單，并且2年內(nèi)不得再次錄用。

“云上評(píng)估”的管理工作可由醫(yī)保主管部門(mén)負(fù)責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))組織實(shí)施。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)評(píng)估服務(wù)，為“云上評(píng)估”辦理線(xiàn)下服務(wù)保障工作，包括組織“兩庫(kù)”中評(píng)估員及評(píng)估專(zhuān)家的遴選、評(píng)估業(yè)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)教育、對(duì)評(píng)估結(jié)果的抽檢、異議復(fù)核、與評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)、代理人對(duì)接等。該機(jī)制設(shè)立對(duì)評(píng)估工作者事中、事后的監(jiān)督管理能促使評(píng)估工作公正和公開(kāi)化，也能提升評(píng)估結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確率。