2016-2020年北京市衛(wèi)生人力資源配置及公平性分析

王佩璇，王志偉，江曉言，寧 皓，曹 楠，楊欣維，常 慧

(北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 100029)

北京作為全國醫(yī)療中心，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集。隨著《開展“疏解整治促提升”專項行動(2017-2020年)的實施意見》(京政發(fā)〔2017〕8號)的出臺，一批優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源在“疏解整治促提升”過程中率先得到疏解。同年《北京城市總體規(guī)劃(2016-2035年)》發(fā)布，明確了北京城市發(fā)展的新路徑，其中提出要科學配置資源要素，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化、衛(wèi)生服務均等化[1]。衛(wèi)生人力作為衛(wèi)生資源的核心，其配置公平與否將直接影響居民衛(wèi)生服務的可及性，并最終影響衛(wèi)生服務均等化目標的實現(xiàn)[2]。本研究綜合運用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)探討分析2016-2020年北京市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及其公平性變化，為促進衛(wèi)生人力資源優(yōu)化配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用的北京市16個轄區(qū)土地面積、常住人口數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士數(shù)據(jù)均來源于2016年和2020年《北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料簡編》。根據(jù)《北京城市總體規(guī)劃(2016-2035年)》，將北京16個轄區(qū)分為“一核”“一主”“一副”“多點”“一區(qū)”，其中“一核”包括東城區(qū)和西城區(qū)，“一主”包括朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)，“一副”包括通州區(qū)(含城市副中心)，“多點”包括順義區(qū)、大興區(qū)(含亦莊經(jīng)濟開發(fā)區(qū))、昌平區(qū)、房山區(qū)，“一區(qū)”包括門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū)。

1.2 研究方法

通過Excel 2019對數(shù)據(jù)進行整理分析。從人口、地理面積2個維度繪制洛倫茲曲線，結(jié)合按人口、地理面積分布的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)分析2016年和2020年北京市衛(wèi)生人力資源配置的公平性變化趨勢。同時，運用泰爾指數(shù)分析北京市各個區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源配置存在差異的原因。

洛倫茲曲線的45°對角線表示絕對公平線，曲線越彎曲，衛(wèi)生人力資源配置越不公平[3]?；嵯禂?shù)一般以0.4為公平“警戒線”，數(shù)值變小說明配置公平性得到改善[2]。阿特金森指數(shù)相比于基尼系數(shù)，對資源不均等分布的敏感性更高[4]，取值范圍為0～1，數(shù)值越小，公平性越高[5，6]。泰爾指數(shù)能夠反映衛(wèi)生人力資源配置不公平性的差異來源，數(shù)值越小，說明公平性越好[7]。

2 結(jié)果

2.1 2016年和2020年北京市不同區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀

2020年，北京市共有衛(wèi)生技術(shù)人員303,699人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師118,541人，注冊護士134,656人。按常住人口分布來看，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士分別為13.87人、5.41人和6.15人，超過全國平均水平，且相較2016年均有增長，年均增長率分別為3.28%、3.91%、3.21%。從區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的人均占有衛(wèi)生人力資源增幅比較來看，“一副”均有降低，“一核”“一主”“多點”“一區(qū)”均有增長，其中“一主”增長最快；豐臺區(qū)、海淀區(qū)的增長幅度最多，其次為朝陽區(qū)、西城區(qū)和東城區(qū)；通州區(qū)和門頭溝區(qū)下降幅度最多，房山區(qū)、順義區(qū)也有所下降，見表1。

表1 2016年、2020年北京市城市空間結(jié)構(gòu)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源按人口配置情況

按地理面積分布來看，每千平方公里衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士分別為18.51人、7.22人和8.21人，超過全國平均水平。其中“一核”“一主”區(qū)域的每平方公里衛(wèi)生人力資源量明顯優(yōu)于其他區(qū)域，西城區(qū)的每平方公里執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)高達281.12人。各區(qū)域的每平方公里衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)差異較大，“一區(qū)”相比其他區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置最弱，見表2。

表2 2016年、2020年北京市城市空間結(jié)構(gòu)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源按面積配置情況

從醫(yī)護比來看，2020年醫(yī)護比為1∶1.14，基本接近全國平均水平(1∶1.15)。16個轄區(qū)中，西城區(qū)、石景山區(qū)、昌平區(qū)、門頭溝區(qū)、海淀區(qū)達到了2020年全市平均水平，西城區(qū)醫(yī)護比最高，密云區(qū)醫(yī)護比最低，見圖1。

圖1 2016年、2020年北京市各區(qū)醫(yī)護比

2.2 北京市衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

2.2.1 按人口分布

圖2顯示，與2016年相比，2020年3類衛(wèi)生人力資源的洛倫茲曲線均更為彎曲，其中注冊護士的人口洛倫茲曲線與絕對公平線的偏離程度始終大于衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。結(jié)合表3，2016年、2020年對應的衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)值分別為0.246、0.292，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師基尼系數(shù)值分別為0.242、0.284，注冊護士基尼系數(shù)值分別為0.259、0.312，均介于0.2～0.4，提示衛(wèi)生人力資源配置較為公平。但從趨勢上看，3類衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)值均有增長，提示北京市各區(qū)域間的衛(wèi)生人力資源分布不公平程度在加劇。

圖2 2016年、2020年北京市各類衛(wèi)生人力資源配置按人口配置的洛倫茲曲線

2020年北京市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)按人口配置的阿特金森指數(shù)分別為0.240、0.237和0.252，相較于2016年值均有升高，這與基尼系數(shù)值變化趨勢一致。從各個指標的橫向比較來看，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的阿特金森指數(shù)最小，公平性相對最好，其次依次為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士，公平性排序與基尼系數(shù)排序結(jié)果一致，見表3。

表3 2016年、2020年北京市衛(wèi)生人力資源公平性評價指標

與2016年相比，2020年北京市各類衛(wèi)生人力資源的總體泰爾指數(shù)均有增長，分類別來看，衛(wèi)生技術(shù)人員方面，“一核”“一主”和“一區(qū)”的泰爾指數(shù)在下降，“多點”略有上升；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師方面，各區(qū)域泰爾指數(shù)均有下降；注冊護士方面，“一主”和“一區(qū)”的泰爾指數(shù)下降，“多點”有上升。整體來看“一主”區(qū)域的大部分泰爾指數(shù)值高于其他區(qū)域，提示“一主”區(qū)域的人力資源配置公平性有待進一步提高。從各個指標的橫向比較來看，2020年泰爾指數(shù)從高到低排序為注冊護士>衛(wèi)生技術(shù)人員>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，注冊護士配置差異仍最大，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置相對最優(yōu)。從泰爾指數(shù)的分解及貢獻率來看，三類衛(wèi)生人力資源組內(nèi)差異均有降低，組間差異均有升高，組間差異貢獻率均大于組內(nèi)差異貢獻率，見表4。

表4 2016年、2020年北京城市空間結(jié)構(gòu)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)及其分解

2.2.2 按地理面積分布

圖3顯示，與2016年相比，2020年3類衛(wèi)生人力資源的洛倫茲曲線彎曲程度相近，且偏離程度均較大；結(jié)合表3可知，按面積配置的基尼系數(shù)值均超過了0.5，可見衛(wèi)生人力資源配置極其不均衡。且從趨勢上看，3類衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)值和阿特金森指數(shù)值變化極小。

圖3 2016、2020年北京市各類衛(wèi)生人力資源配置按面積配置的洛倫茲曲線

3 討論

3.1 醫(yī)護比遠未達到合理配置標準，護理人力資源配置改善更為迫切

截至2020年末，北京市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士分別為13.87人、5.41人和6.15人，達到了《北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2016-2020年)》中提出的“到2020年每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士分別達到4.9人和6.1人”的目標[8]。醫(yī)護比為1∶1.14，與世衛(wèi)組織所要求的1∶2～1∶4的醫(yī)護比尚有一定差距；與《北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2016-2020年)》中提出的“2020年醫(yī)護比達到1∶1.24”的要求相比，仍有較大提升空間。注冊護士的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)和泰爾指數(shù)均高于其他兩類衛(wèi)生人力資源，提示注冊護士的配置改善較衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師配置更為迫切，國內(nèi)其他地區(qū)例如廣東省也面臨著注冊護士資源配置差距大的問題[9]。北京作為國內(nèi)醫(yī)療強市[10]，核心區(qū)域衛(wèi)生資源配置經(jīng)歷史積累沉淀，資源豐富[11]，但隨著居民健康需求轉(zhuǎn)變、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)調(diào)整、人口老齡化日趨加深、醫(yī)療保險覆蓋面擴大且形式多樣等變化，對護理人員的需求只會進一步增加，當前的醫(yī)護比顯然難以滿足需求。

3.2 當前衛(wèi)生人力資源疏解與人口疏解仍不相匹配

結(jié)合3類衛(wèi)生人力資源增幅可知，“一核”(東城區(qū)、西城區(qū))“一主”(朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)等)區(qū)域的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源擁有量在全市處于優(yōu)勢，人均衛(wèi)生人力資源擁有量不降反增，這與北京市2017年啟動“疏解整治促提升”行動專項行動目標尚不相符[12]。這可能與“十三五”以來，北京市政府在東城和西城區(qū)不再批準新建醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)[13]。有研究指出北京核心區(qū)域的高水平醫(yī)院多以建設分院的方式向外遷，使得人均擁有醫(yī)療資源量隨著人口疏解反而有潛在升高的可能[14]。2017年以來，北京市常住人口總體規(guī)?？刂戚^好[15]，但核心區(qū)域的衛(wèi)生人力資源疏解程度和常住人口疏解程度仍不相匹配，這在一定程度上會影響到那些被疏解到非核心區(qū)域的居民享有和核心區(qū)域的居民同等高質(zhì)量醫(yī)療服務的可及性和公平性。

3.3 衛(wèi)生人力資源配置整體公平性有所下降，區(qū)域間公平性差異有所擴大

本研究結(jié)果顯示，基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)在評價北京市衛(wèi)生人力衛(wèi)生資源配置公平性上的總體變化趨勢大體一致。相較2016年，2020年的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)整體均有所上升，提示北京市衛(wèi)生人力資源配置的整體公平性有所下降。但各區(qū)域泰爾指數(shù)提示衛(wèi)生人力資源的區(qū)域內(nèi)差異逐步縮小，“一核”“一主”和“一區(qū)”等同一區(qū)域內(nèi)部的各轄區(qū)人力資源分布均衡性有所提高；“多點”區(qū)域內(nèi)各地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士配置公平性仍有待改善。泰爾指數(shù)分解結(jié)果表明，各類衛(wèi)生人力資源2016-2020年的泰爾指數(shù)組間差異貢獻率均有所增長，且貢獻率均超過了50%，提示各類衛(wèi)生人力資源配置公平性差異的主要來源由區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)域間。這可能與各個區(qū)域的經(jīng)濟發(fā)展水平、對衛(wèi)生資源的投入差異，人員編制、薪酬水平、崗位管理等政策差異有關(guān)。此外，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊護士這3類衛(wèi)生人力資源的發(fā)展都需要依托醫(yī)院，而當前衛(wèi)生人力資源配置在“一核”“一主”內(nèi)的集中程度仍較高，“多點”“一副”等地區(qū)所擁有的可容納大量衛(wèi)生人力的醫(yī)療機構(gòu)尚且有限[16]，未來衛(wèi)生人力資源向優(yōu)質(zhì)資源區(qū)域集聚的可能性依然較大，并不有利于縮小公平性。

3.4 按人口分布優(yōu)于按地理分布，衛(wèi)生人力資源的地理公平性仍有待提升

由基尼系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，北京市衛(wèi)生人力資源按人口分布相對較為均衡，但按地理面積分布的公平性較差。此外，相較2016年，2020年按地理面積分布的基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)無明顯變化，提示衛(wèi)生人力資源按地理面積配置不公平的改善程度不明顯，這與國內(nèi)其他省市的相關(guān)研究結(jié)果基本一致[17]。分析原因，長期以來政府在統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源規(guī)劃時主要考慮人口因素，以每千人口衛(wèi)生資源擁有量為標準，而缺乏對地理因素的足夠重視，從而導致衛(wèi)生資源大多集中在人口密集地區(qū)，這并不利于提高人口密度較低地區(qū)衛(wèi)生資源的可及性，影響居民衛(wèi)生服務利用不公平。

4 建議

4.1 加快提升醫(yī)護比，重視護理人才隊伍的培養(yǎng)

近年來，針對護理人才北京市采取了一系列措施，例如2017年北京市印發(fā)了《關(guān)于實施護士區(qū)域注冊的通知》[18]，在全國率先實行護士區(qū)域注冊制度，為大醫(yī)院?？谱o士赴基層和社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)護理服務打通了政策通道。除推廣護士多點執(zhí)業(yè)外，還在東城區(qū)、朝陽區(qū)、石景山區(qū)推進了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作，體現(xiàn)了有關(guān)部門對護理人員的關(guān)注。盡管醫(yī)護比在不斷增長，但按當前的發(fā)展趨勢，醫(yī)護比仍難以滿足需求。因此在今后的工作中，北京地區(qū)應加快建立起提升醫(yī)護比的長效機制，一方面各醫(yī)療機構(gòu)應健全護理人員管理制度，從崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等各方面對編制內(nèi)外人員統(tǒng)籌考慮；制定更為完善的護理人才保障機制，通過提高護士待遇、提供專業(yè)培訓、拓寬職業(yè)發(fā)展空間等措施穩(wěn)固護理人才隊伍；另一方面教育部門應加大對護理專業(yè)人才的培養(yǎng)力度，鼓勵京內(nèi)醫(yī)學院校充分利用區(qū)位優(yōu)勢，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟社會特點和行業(yè)需求精心設計護理專業(yè)發(fā)展計劃，增強護理專業(yè)的內(nèi)涵式建設與發(fā)展，提高護理人才教育質(zhì)量。

4.2 加強政府對醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃與管理

《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》中提出“為了更好服務首都城市戰(zhàn)略定位，堅持疏解與提升并重，統(tǒng)籌考慮服務人口、地域面積、空間布局和健康需求，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局和分布”。因此，政府及相關(guān)行業(yè)主管部門應加強引導，積極發(fā)揮對衛(wèi)生人力資源分配的宏觀調(diào)控職能，可以采取以下措施：①加大落實《北京城市總體規(guī)劃(2016-2035年)》《北京市醫(yī)療衛(wèi)生設施專項規(guī)劃(2020-2035年)》等有關(guān)規(guī)劃政策的執(zhí)行力度，在資源聚集的“一核”“一主”等區(qū)域，督促各級各類醫(yī)療機構(gòu)合理控制衛(wèi)生人力資源總量，以促進人力結(jié)構(gòu)合理化、提升衛(wèi)生人員工作內(nèi)涵為目標，優(yōu)化人力資源管理戰(zhàn)略。②在制定衛(wèi)生規(guī)劃時充分考慮地理、人口因素，加大力度研究北京不同區(qū)域、各個類別醫(yī)療衛(wèi)生人力資源空間布局的均衡性、科學性，開展供求狀況的動態(tài)監(jiān)測與發(fā)展效果評價。③積極探索促進衛(wèi)生人力資源配置與人口疏解相配合的利益引導機制，適當采取去編制化、去行政化、優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度和政策，促使衛(wèi)生人才向衛(wèi)生人力資源相對薄弱的“多點”“一副”等承接中心城區(qū)適宜功能和人口疏解的重點地區(qū)流動，促進衛(wèi)生人力資源的總體平衡。④衛(wèi)生人力資源相對薄弱的區(qū)級主管部門注重引進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的同時，也要加強區(qū)屬醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的建設，完善硬件設施，借鑒先進管理辦法，建立有效的激勵機制和績效考核體系，提升區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的整體業(yè)務水平，才能吸引更多人才，根本上解決衛(wèi)生人才缺乏的問題。

4.3 優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，提高衛(wèi)生人力服務效率

2013年北京市全面探索推廣“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”模式以來，在促進分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向薄弱地區(qū)流動、提高居民健康公平性等方面取得一定成效，未來各區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應進一步充分利用醫(yī)聯(lián)體、健聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等方式，例如應用信息手段，開展不同區(qū)域及醫(yī)療機構(gòu)間的學習交流，對醫(yī)療人才匱乏地區(qū)的衛(wèi)技人員進行遠程培訓；依托信息平臺，實現(xiàn)遠程診療等技術(shù)，從而優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)療服務供給模式，提高衛(wèi)生人力的服務效率。同時，推進二三級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)制度化、規(guī)范化，重在為基層提供技術(shù)和管理支持，增強基層人員的服務能力，縮小服務差距，從而逐步實現(xiàn)衛(wèi)生服務均等化。