超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值分析*

李俊韜 戴素娟 李琳

乳腺結(jié)節(jié)是一種局灶性乳腺病變，其中良性結(jié)節(jié)的危害性相對較低，臨床以育齡期女性較為常見，發(fā)病率約占乳腺疾病的60%～85%[1]。現(xiàn)階段，常規(guī)藥物保守治療乳腺良性結(jié)節(jié)的效果并不理想，因此手術(shù)仍為治療乳腺良性結(jié)節(jié)最有效的方式，但不同的手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)有所差異[2]。超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)是一種近幾年發(fā)展起來的新型微創(chuàng)術(shù)式，具有微創(chuàng)、安全、操作簡單、不留瘢痕等優(yōu)勢，該術(shù)式已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)、肝臟腫瘤、子宮肌瘤等疾病的治療中，但目前超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)應(yīng)用于乳腺良惡性腫瘤治療的報(bào)道仍較少，給臨床醫(yī)生帶來一定困擾[3]。因此，本研究回顧性分析2018 年1 月-2020 年10 月贛州市人民醫(yī)院收治的98 例乳腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床資料，探討超聲引導(dǎo)下乳腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2020 年10 月本院收治的98 例乳腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《乳腺結(jié)節(jié)的評(píng)估、診斷及處理》中乳腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）于本院接受乳腺手術(shù)治療；（3）手術(shù)病理檢查確認(rèn)結(jié)節(jié)性質(zhì)為良性；（4）單側(cè)或雙側(cè)乳腺發(fā)?。唬?）術(shù)后隨訪時(shí)間12 個(gè)月；（6）臨床資料完整清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在乳腺外科手術(shù)史；（2）合并臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；（3）術(shù)前合并其他原發(fā)性乳腺病變；（4）凝血功能異常；（5）合并急性感染；（6）合并嚴(yán)重血液疾病。根據(jù)手術(shù)方式的差異將患者分為開放手術(shù)組（34 例）、微創(chuàng)旋切組（32 例）、微波消融組（32 例）。所有患者手術(shù)均由贛州市人民醫(yī)院同一組醫(yī)護(hù)人員完成，本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者術(shù)前對治療內(nèi)容完全知情。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者術(shù)前均通過乳腺超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查、X 線片、觸診等方式評(píng)估患者乳腺病變情況，明確乳腺結(jié)節(jié)位置與大??；同時(shí)結(jié)合問診情況收集患者生育醫(yī)院、年齡、病史等資料，最終確認(rèn)患者符合乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征[4]。

開放手術(shù)組行傳統(tǒng)開放手術(shù)。患者取仰臥位，行局部浸潤麻醉，外展患側(cè)上肢使腋窩充分暴露，消毒切除部位20 cm 范圍內(nèi)區(qū)域后常規(guī)鋪巾，根據(jù)患者病灶實(shí)際情況作一合適大小切口，常規(guī)游離皮下組織使乳腺結(jié)節(jié)暴露，徹底切除結(jié)節(jié)及結(jié)締組織，行術(shù)中快速病理檢查后常規(guī)縫合。

微創(chuàng)旋切組行麥默通微創(chuàng)手術(shù)。患者取仰臥位，采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：美國General Electric 公司，型號(hào)：E10 型）定位引導(dǎo)，明確腫塊數(shù)量、大小、位置等基本信息后以標(biāo)記筆標(biāo)記，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部麻醉，采用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：美國Johnson公司，型號(hào)：revolve 型）進(jìn)行手術(shù)，旋切前以生理鹽水潤滑管路，定位預(yù)穿刺點(diǎn)并使用尖刀切開皮膚，然后在超聲引導(dǎo)下刺入旋切刀頭至腫物下方，調(diào)整旋切刀位置，使刀槽落在目標(biāo)病灶下方，采用Sample 模式進(jìn)行旋切與抽吸，超聲檢查確認(rèn)無病灶殘留后終止旋切，常規(guī)封閉刀槽口并退出患者體內(nèi)，檢查出血情況，確認(rèn)出血后采用無菌膠紙黏合切口。

微波消融組行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)?；颊呷⊙雠P位，外展患側(cè)上肢使乳腺暴露，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后以無菌塑料護(hù)套包裹，行利多卡因乳房后間隙局部浸潤麻醉，彩超引導(dǎo)下在目標(biāo)結(jié)節(jié)周圍注射冰生理鹽水腎上腺素溶液5～20 mL，形成一個(gè)寬約5 mm 的安全隔離帶以防術(shù)中周圍組織損傷，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將半自動(dòng)活檢針（美國Bard 公司，18 G）置入部分結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將微波消融針沿腫塊長徑方向直接刺入目標(biāo)病灶，預(yù)設(shè)輸出功率40 W，常規(guī)消融時(shí)間60 s，穿刺過程中使針尖始終處于超聲可觀察的范圍內(nèi)，進(jìn)行多點(diǎn)、多面消融，當(dāng)整個(gè)目標(biāo)結(jié)節(jié)被熱量生成的強(qiáng)回聲完全覆蓋，同時(shí)彩色超聲檢查治療區(qū)彩色血流信號(hào)完全消失時(shí)即消融完成，消融后常規(guī)退出設(shè)備并黏合切口。

術(shù)后處理。所有患者均采用胸部多頭帶加壓包扎24～48 h，術(shù)后2 周內(nèi)避免劇烈晃動(dòng)患側(cè)乳房，術(shù)后清淡飲食，忌刺激性食物，給予常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛及血栓預(yù)防治療，術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉以防皮下積液，術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢慢舉、上肢慢屈、上肢慢拉等康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)患者患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；所有患者術(shù)后均隨訪觀察12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較三組疼痛評(píng)分。術(shù)后1、2、3、24、48 h 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后主觀疼痛感，該量表總分10 分，分值越高提示主觀疼痛越劇烈[5]。（2）比較三組術(shù)前和術(shù)后7 d 的炎癥指標(biāo)?？崭箷r(shí)采集患者外周靜脈血3 mL，采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α），采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。（3）比較三組瘢痕美觀度。末次隨訪時(shí)（術(shù)后12 個(gè)月）采用瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)（scar cosmesis assessment and rating，SCAR）量表評(píng)估患者術(shù)后瘢痕美觀度，根據(jù)總得分情況分為優(yōu)（≤3 分）、良（4～8 分）、差（≥9 分）[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。評(píng)分細(xì)則見表1。（4）比較三組術(shù)后12 個(gè)月的療效，結(jié)合患者超聲掃描影像評(píng)估臨床療效；療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，患側(cè)乳腺病灶體積較治療前縮?。?0%，患者無任何不適感；②有效，乳腺病灶體積縮小70%～90%，或存在乳房脹痛、周期性疼痛；③無效，乳腺病灶體積縮?。?0%[4]?？傆行?顯效+有效。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口出血、感染、上肢水腫等，本研究最終隨訪日期截至2021 年10 月。

表1 SCAR量表評(píng)分規(guī)則

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)性且組間方差相等的計(jì)量資料（年齡、同一時(shí)間的VAS 評(píng)分、體重指數(shù)、PCT、結(jié)節(jié)直徑、CRP、病程）用（）表示，采用方差分析進(jìn)行多組間比較；計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥、療效）以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；同組不同時(shí)間的VAS 評(píng)分比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 三組一般資料比較

表2 （續(xù)）

2.2 三組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后1、2、3、24、48 h，三組VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后2、3、24 h，三組VAS 評(píng)分均高于術(shù)后1 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、2、3、24、48 h，開放手術(shù)組的VAS 評(píng)分均高于微創(chuàng)旋切組與微波消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、2、3、24、48 h，微創(chuàng)旋切組與微波消融組VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。三組術(shù)后VAS 評(píng)分變化趨勢圖見圖1。

表3 三組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，（）]

表3 三組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)后1 h 比較，P＜0.05；#與開放手術(shù)組比較，P＜0.05。

圖1 三組術(shù)后VAS評(píng)分變化趨勢圖

2.3 三組炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前，三組TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，三組TNF-α、IL-6 水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d，三組TNF-α、IL-6 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d，開放手術(shù)組TNF-α、IL-6 均高于微創(chuàng)旋切組與微波消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d，微創(chuàng)旋切組與微波消融組的TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組炎癥指標(biāo)比較（）

表4 三組炎癥指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與開放手術(shù)組比較，P＜0.05。

2.4 三組術(shù)后瘢痕美觀度比較 三組瘢痕優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.696，P＜0.05）。開放手術(shù)組的瘢痕優(yōu)良率均低于微創(chuàng)旋切組與微波消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)旋切組與微波消融組的瘢痕優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組術(shù)后瘢痕美觀度比較[例（%）]

2.5 三組術(shù)后12 個(gè)月療效比較 術(shù)后12 個(gè)月，三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.121，P＜0.05）。開放手術(shù)組與微波消融組總有效率均高于微創(chuàng)旋切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開放手術(shù)組與微波消融組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 三組術(shù)后12個(gè)月療效比較[例（%）]

2.6 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.461，P＜0.05）。微波消融組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組（P＜0.05）。開放手術(shù)組與微創(chuàng)旋切組并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

乳腺良性結(jié)節(jié)是我國女性多發(fā)性疾病，良性結(jié)節(jié)相對惡性結(jié)節(jié)危害性更低，但若未采取及時(shí)的治療可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)持續(xù)生長，進(jìn)而影響患者乳腺正常功能，而且良性結(jié)節(jié)具有一定惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此針對性治療對于提高患者預(yù)后具有重要意義[7-9]。常規(guī)保守治療乳腺良性結(jié)節(jié)的效果并不理想，因此臨床主要以手術(shù)切除治療為主[10-12]。長期以來，傳統(tǒng)開放手術(shù)一直是臨床治療乳腺良性結(jié)節(jié)的最常用術(shù)式，該術(shù)式具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、操作視野好、切除干凈等優(yōu)勢，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等劣勢，不僅會(huì)留下明顯瘢痕從而影響美觀，還會(huì)對患者輸乳管造成損傷，不適用于存在生育計(jì)劃的育齡期女性[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，真空輔助微創(chuàng)旋切療法逐漸應(yīng)用于乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床治療中，該術(shù)式對無法觸診的隱匿性病灶及較小病灶切除效果較好，存在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕微等優(yōu)勢。但有研究表明，真空輔助微創(chuàng)旋切治療較大病灶（≥3 cm）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，且易導(dǎo)致病灶殘留，術(shù)后中遠(yuǎn)期療效并不理想，存在一定局限性[14]。超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)作為新型微創(chuàng)術(shù)式，具有操作方便、創(chuàng)傷小、腫瘤滅活效果好等優(yōu)勢，在肝臟、子宮、甲狀腺等部位實(shí)體瘤的治療中已應(yīng)用廣泛，但在乳腺良性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用較少[15]。

本研究回顧性分析江西省贛州市人民醫(yī)院98 例乳腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床資料，探討超聲引導(dǎo)下乳腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、3、24、48 h，開放手術(shù)組的VAS 評(píng)分及術(shù)后7 d 的TNF-α、IL-6 水平均高于微創(chuàng)旋切組與微波消融組（P＜0.05），表明開放手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及疼痛感均高于微創(chuàng)旋切與微波消融兩種微創(chuàng)術(shù)式；但微創(chuàng)旋切組與微波消融組術(shù)后1、2、3、24、48 h 的VAS 評(píng)分及術(shù)后7 d的TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明微創(chuàng)旋切與微波消融兩種微創(chuàng)術(shù)式在術(shù)后疼痛及感染方面的差異不顯著，與劉曉璐等[16]的研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月開放手術(shù)組的SCAR 瘢痕優(yōu)良率低于微創(chuàng)旋切組與微波消融組（P＜0.05），但微創(chuàng)旋切組與微波消融組的SCAR 瘢痕優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明微創(chuàng)旋切與微波消融兩種術(shù)式瘢痕美觀度均高于開放手術(shù)，但微創(chuàng)旋切與微波消融兩種術(shù)式的瘢痕美觀度差異不顯著。術(shù)后12 個(gè)月，開放手術(shù)組與微波消融組的總有效率高于微創(chuàng)旋切組（P＜0.05），開放手術(shù)組與微波消融組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Wang 等[17]的研究相似，表明開放手術(shù)與微波消融的療效優(yōu)于微創(chuàng)旋切，且開放手術(shù)與微波消融兩種術(shù)式的近中期療效差異不顯著。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療乳腺良性結(jié)節(jié)的優(yōu)勢明顯，療效優(yōu)于微創(chuàng)旋切，術(shù)后瘢痕美觀度高于開放手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少于開放手術(shù)，術(shù)后疼痛感與感染風(fēng)險(xiǎn)低于開放手術(shù)，操作簡單且治療效果好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。