皮膚保護(hù)膜在1～3歲靜脈輸液幼兒留置針固定中的應(yīng)用效果

李巍 季韶艷 魏力

靜脈留置針可有效保護(hù)血管、減少反復(fù)穿刺[1]，是目前國內(nèi)外住院兒童最常用的輸液工具。但由于兒童年齡跨度大，不同階段輸液患兒所面臨的問題略有差異，其中以1～3 歲年齡段需靜脈輸液患兒留置針并發(fā)癥發(fā)生率最高，留置時(shí)間也最短[2]，歸其原因，主要是此年齡段患兒自控力和合作能力較差，使得靜脈留置針穿刺成功后貼膜固定困難，并發(fā)癥發(fā)生普遍[3]。本研究旨在證實(shí)皮膚保護(hù)膜在提高留置針透明貼膜的張貼成功率、延長留置時(shí)間、減少留置針并發(fā)癥發(fā)生等方面的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9-12 月就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院兒科病房的217 例住院患兒為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，需使用外周靜脈留置針進(jìn)行輸液治療；②年齡1～3 歲；③治療周期≥3 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常、嚴(yán)重脫水、高度水腫；②家屬拒絕留置時(shí)間超過24 h；③穿刺點(diǎn)周圍皮膚有破損；④對皮膚保護(hù)膜主要成分乙醇類過敏。根據(jù)入院時(shí)間分組，2019 年9-10 月113 例為對照組，2019 年11-12 月104 例為觀察組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 操作者均參與統(tǒng)一培訓(xùn)，均由同一組人員完成操作。兩組使用的留置針、貼膜及日常維護(hù)工具均相同，一次性使用靜脈留置針（24G×19 mm/Y-G）、一次性使用醫(yī)用透明貼膜（60 mm×70 mm）、5 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。觀察組使用的皮膚保護(hù)為統(tǒng)一造口護(hù)理用品附件。使用本院自行設(shè)計(jì)的《住院幼兒靜脈留置針穿刺記錄單》（簡稱“穿刺記錄單”）進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查單主要內(nèi)容包括：患兒性別、年齡、是否使用保護(hù)膜、穿刺部位、置針時(shí)是否出汗、留置時(shí)間、拔針原因、貼膜張貼狀態(tài)、是否輸注刺激性藥物等，根據(jù)此記錄單對研究對象進(jìn)行評估并記錄。

1.2.1 對照組 根據(jù)患兒年齡、藥物性質(zhì)選擇合適的血管，嚴(yán)格按照外周靜脈留置針穿刺規(guī)程進(jìn)行操作。穿刺前對患兒家屬進(jìn)行統(tǒng)一的健康宣教，包括留置針的材質(zhì)、原理、并發(fā)癥的觀察、合理的活動(dòng)及出現(xiàn)問題的解決方法等相關(guān)知識(shí)。護(hù)士操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺成功后，開始記錄固定耗時(shí)，一次性醫(yī)用透明貼膜固定成功后停止計(jì)時(shí)，并記錄貼膜張貼狀態(tài)。日常護(hù)理中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決，每日輸液前后評估留置針情況，并用5 mL 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行脈沖式正壓沖封管，操作完畢認(rèn)真填寫穿刺記錄單，時(shí)間要求具體到分鐘，每班責(zé)任護(hù)士需要對負(fù)責(zé)區(qū)域患兒留置針情況進(jìn)行詳細(xì)觀察并記錄。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，穿刺成功后進(jìn)行貼膜固定前，避開穿刺點(diǎn)將皮膚保護(hù)膜袋內(nèi)浸有保護(hù)劑的紗布環(huán)形均勻地涂抹在穿刺部位周圍皮膚上（面積大于6 cm×7 cm），等待數(shù)秒待保護(hù)劑形成一層保護(hù)膜后，再貼上一次性醫(yī)用透明貼膜。治療結(jié)束需拔除留置針時(shí)，保護(hù)膜會(huì)隨透明貼膜一同被撕掉，無需特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）留置針固定耗時(shí)：均從穿刺成功后開始計(jì)時(shí)，透明貼膜固定成功后停止計(jì)時(shí)。（2）留置針貼膜一次張貼成功與否：貼膜卷邊超過2 cm×0.5 cm，視為貼膜失敗，原則上需立即更換貼膜[4]。（3）留置針留置天數(shù)及拔針原因：根據(jù)infusion therapy standards of practice（2016）[5]，血管通路裝置的拔除應(yīng)根據(jù)臨床指征，不能僅依據(jù)留置時(shí)間。故本研究留置時(shí)間為留置針置針到經(jīng)評估后予以拔除的時(shí)間，而非常規(guī)的＜6 d。留置針拔針原因主要分為治療結(jié)束與其他，其他包括針頭滑脫、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥造成的計(jì)劃外留置針拔出且需重新穿刺。主要評估留置針結(jié)局的影響因素，側(cè)面反映留置天數(shù)。（4）并發(fā)癥：留置針留置期間出現(xiàn)與貼膜相關(guān)的并發(fā)癥，如貼膜下滲血滲液、皮疹、意外脫管、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injuries，MARSI）等，進(jìn)行相應(yīng)處理，并詳細(xì)記錄。MARSI 為醫(yī)用粘膠移除后30 min 或以上的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/ 或其他皮膚異常（包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，采用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、靜脈使用藥物性質(zhì)、留置針穿刺部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組留置針固定耗時(shí)比較 觀察組留置針固定耗時(shí)（68.89±3.24）s，對照組為（59.97±2.91）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.340，P＜0.01）。觀察組涂抹保護(hù)膜平均耗時(shí)（10.01±2.51）s。

2.3 兩組留置針貼膜一次張貼成功率比較 對照組留置針貼膜一次張貼成功60 例（53.1%），觀察組為90 例（86.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.377，P＜0.01）。

2.4 兩組留置針留置時(shí)間及拔針原因比較 兩組留置針留置時(shí)間及拔針原因比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組留置針留置時(shí)間及拔針原因比較

2.5 兩組留置針使用期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組留置針使用期間并發(fā)癥發(fā)生率為29.81%，與對照組的63.72%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.973，P=0.000），見表3。

表3 兩組留置針使用期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究選用的皮膚保護(hù)膜主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇等，使用后，經(jīng)過數(shù)秒鐘即可迅速干燥，在皮膚表面形成可見保護(hù)層，該保護(hù)層具有防水功能，可保護(hù)皮膚免受由于粘合、摩擦、大小便浸漬或傷口滲出液帶來的刺激。該保護(hù)膜可均勻涂抹至要求范圍，較噴霧式保護(hù)膜定位更加精確，同時(shí)因其無色透明，便于觀察患者局部皮膚變化，目前在兒童及成人PICC、造口及預(yù)防接觸性皮炎等方面應(yīng)用廣泛且取得較好效果[7-11]。

3.1 提高1～3 歲幼兒靜脈留置針貼膜一次張貼成功率 1～3 歲幼兒心智發(fā)育尚不成熟，對于穿刺帶來的疼痛充滿恐懼，無法有效控制穿刺肢體不動(dòng)，臨床上兒科護(hù)士多采用單手置針法，一手固定穿刺肢體，另一手進(jìn)行穿刺、送管和固定。在臨床實(shí)際操作中，1～3 歲年齡段的幼兒，由于理解力差、配合度欠佳、哭鬧或緊張等原因?qū)е鲁龊沽吭黾樱哟罅肆糁冕樫N膜張貼的難度。持續(xù)哭鬧，汗液分泌不斷，徹底待干所需時(shí)間大大增加，等待的同時(shí)，一方面增加了暴露的時(shí)間，另一方面穿刺肢體汗液過多，極易導(dǎo)致手滑固定不住穿刺肢體，增加留置針被牽拉出的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，單手貼膜時(shí)，汗液的附著使透明貼膜無法與皮膚貼合完全，致使貼膜卷邊、貼膜下積氣、水蒸氣難以揮發(fā)，導(dǎo)致留置針無法有效固定。

該皮膚保護(hù)膜具有透氣性，能使氧氣滲透到膜下，膜下水蒸氣和二氧化碳能順利揮發(fā)，改善皮膚潮濕狀態(tài)[12]，干燥的皮膚使得固定更加便捷。本研究通過兩組留置針固定耗時(shí)比較，可以看出使用皮膚保護(hù)膜后，雖增加了保護(hù)膜待干時(shí)間，平均耗時(shí)（10.01±2.51）s，但貼膜的固定狀態(tài)得到明顯改善，貼膜更加服帖，一次貼膜成功率明顯提高（P＜0.01），減少貼膜失敗導(dǎo)致的二次貼膜工作量。

3.2 延長1～3 歲幼兒靜脈留置針留置時(shí)間 皮膚保護(hù)膜的使用有效避免因皮膚潮濕而導(dǎo)致的貼膜固定困難、脫管等現(xiàn)象，貼膜與皮膚貼合度增加，有效減少因貼膜松動(dòng)等并發(fā)癥導(dǎo)致的意外拔管。本研究兩組留置針留置時(shí)間比較可以看出，觀察組留置針留置時(shí)間顯著高于對照組，且留置針拔除原因70.2%為治療結(jié)束，而對照組僅36.3%拔除原因?yàn)橹委熃Y(jié)束（P＜0.01），其余拔除原因?yàn)椴l(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 降低留置針貼膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 靜脈留置針使用的目的是便于給藥、保護(hù)靜脈，并最大程度減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。1～3 歲幼兒作為一個(gè)特殊的群體，哭鬧多汗導(dǎo)致的固定困難勢必會(huì)增加留置針?biāo)苄蔚碾y度，針頭松動(dòng)，針尖與血管內(nèi)膜多次摩擦使血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，增加紅細(xì)胞和血漿的滲出，從而增加了滲血滲液的發(fā)生；出汗導(dǎo)致的貼膜下持續(xù)潮濕，一方面導(dǎo)致貼膜松動(dòng)，黏膠的附著力下降，增加了留置針脫出的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面增加了接觸性皮炎、液體外滲等的發(fā)生率[13-14]。曹麗琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮膚保護(hù)膜后，在移除粘膠產(chǎn)品時(shí)移除的是保護(hù)層而不是皮膚角質(zhì)細(xì)胞，可將MARSI 發(fā)生率由12.5%下降到3.5%，有效減少皮膚損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，使用皮膚保護(hù)膜后，靜脈留置針貼膜相關(guān)的滲血滲液發(fā)生率、脫管率、皮疹發(fā)生率等均顯著下降（P＜0.01），應(yīng)用效果明顯；MARSI 發(fā)生率由5.31%下降至0.96%。鮑雨婷等[16]、滕月玲等[17]的研究結(jié)果表明，膠粘劑的反復(fù)使用和去除會(huì)造成皮膚功能受損、導(dǎo)致MARSI，而皮膚保護(hù)膜的使用，避免留置針貼膜與皮膚的直接接觸，在撕除貼膜時(shí)，保護(hù)膜會(huì)隨著貼膜一同被撕掉，有效避免對皮膚的損傷。有研究報(bào)道，影響留置針堵塞的因素有很多，主要與沖封管的手法、沖封管的液量、患者的活動(dòng)度、選擇血管的粗細(xì)等[18]有關(guān)。在本次研究中，堵塞率由7.08%降低為4.81%，考慮可能與使用皮膚保護(hù)膜后，針頭固定牢固減少了因軟套管在血管內(nèi)的摩擦導(dǎo)致的血小板聚集有關(guān)。但是，由于應(yīng)用皮膚保護(hù)膜并不能改變?nèi)藶榈挠绊懸蛩兀诮档土糁冕樁氯l(fā)生率上尚需更進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.4 提高護(hù)士工作效率，改善靜脈治療質(zhì)量 靜脈管路管理是臨床護(hù)理工作的核心，是兒科護(hù)理技術(shù)水平的體現(xiàn)。皮膚保護(hù)膜使用操作簡單，可以減少護(hù)理人員反復(fù)穿刺或更換貼膜等的工作量，提高了護(hù)理工作效率。由于皮膚保護(hù)膜透明可視，可隨時(shí)觀察患者貼膜下皮膚的狀態(tài)，有效減少患者因貼膜導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[19]。留置針留置時(shí)間一定程度上也是靜脈導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量指標(biāo)，貼膜固定牢靠可有效減少意外拔管不良事件的發(fā)生，明顯提高小兒靜脈治療護(hù)理工作質(zhì)量[20]。

留置針作為靜脈治療的主要手段之一，目前在臨床應(yīng)用廣泛，而1～3 歲幼兒由于年齡段特點(diǎn)，其留置針的固定更是留置針留置成功與否的重要依據(jù)。皮膚保護(hù)膜作為一種使用方便的皮膚表層涂抹制劑，可有效改善此年齡段幼兒穿刺時(shí)因哭鬧而出現(xiàn)的汗液增多，外周靜脈留置針無法有效固定的困擾。此項(xiàng)應(yīng)用的不足之處在于涂抹皮膚保護(hù)膜會(huì)存在一定耗時(shí)，但耗時(shí)較短，與有效降低其滲血滲液、脫管、皮疹等貼膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及延長留置時(shí)間相比應(yīng)用價(jià)值更為明顯，并因此減少穿刺次數(shù)及患兒痛苦、減輕護(hù)士工作量，在一定程度上改善靜脈治療效果，值得在1～3 歲幼兒中推廣應(yīng)用。