基于風(fēng)險(xiǎn)理念和PDCA循環(huán)管理的護(hù)理計(jì)劃在預(yù)防子宮頸癌患者放射治療后尿路感染的效果*

林海蓉 施樂(lè)毅 徐堅(jiān) 鄒云云

子宮頸癌是一種起源于子宮頸部位的惡性腫瘤，是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，人類(lèi)乳頭瘤病毒感染的高危HPV 與癌癥的發(fā)展密切相關(guān)[1]。目前全世界約有4 000 萬(wàn)以上婦女罹患此病，其中90%～95%在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)大約有2 000 萬(wàn)人患有此病。其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病原因復(fù)雜多樣，可能與過(guò)早性行為、多孕多產(chǎn)及免疫功能低下等因素有關(guān)。臨床上主要以手術(shù)和放療為主，內(nèi)照射放療放射源射線(xiàn)射程短，可使腫瘤得到較高的劑量，但有引起熱點(diǎn)和冷點(diǎn)的缺點(diǎn)，增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。放療后，患者容易出現(xiàn)應(yīng)激障礙、抑郁、焦慮等消極情緒，其生理功能受到不同程度的影響。因此提高護(hù)理干預(yù)水平尤為重要。應(yīng)該按照患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷，提出改進(jìn)措施，降低盲目護(hù)理的可能性[3]。基于此本研究選取90 例子宮頸癌患者，分析基于風(fēng)險(xiǎn)理念和PDCA 循環(huán)管理（PDCA管理）的護(hù)理計(jì)劃的應(yīng)用效果，特作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2019 年3 月-2021 年3 月于泉州市光前醫(yī)院就診的90 例子宮頸癌患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015 年《NCCN 子宮頸癌治療規(guī)范》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)病理診斷為子宮頸癌[4]；②年齡均在18 歲以上，具有放射治療耐受性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾??；②患有其他惡性腫瘤；③患者不具備清醒的自我認(rèn)知或依從性較低等；④妊娠期或者哺乳期婦女。隨機(jī)將其分為對(duì)照組45 例與研究組45 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均接受子宮頸癌根治性放射治療，外照射1.8 Gy×25 次+內(nèi)照射5 Gy×5 次，全程8 周，兩組護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為6 周。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，在治療前醫(yī)護(hù)人員為其講解具體治療方法和藥物，告知用藥注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，進(jìn)行飲食和休息指導(dǎo)，積極幫助患者預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)溝通，安撫患者情緒[5-7]。

1.2.2 研究組實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)理念和PDCA 管理的護(hù)理計(jì)劃，具體如下。（1）計(jì)劃：根據(jù)患者年齡、用藥性質(zhì)、穿刺部位、藥物認(rèn)知度與配合度等設(shè)計(jì)藥物滲出危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單[8]。成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，婦產(chǎn)科護(hù)理主任擔(dān)任組長(zhǎng)，心理咨詢(xún)師、主管護(hù)士及其他護(hù)理人員為組員，定期接受子宮頸癌護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，了解該病的原因、治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，經(jīng)常開(kāi)展“放療引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)值”主題會(huì)議，經(jīng)過(guò)交流討論確定相應(yīng)措施[9]。（2）識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由組內(nèi)成員查閱文獻(xiàn)，結(jié)合每位患者實(shí)際情況列出放療期間患者可能出現(xiàn)的負(fù)面情緒與并發(fā)癥，如尿路感染、放射性膀胱炎等，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判矩陣評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值并將降低并發(fā)癥發(fā)生作為護(hù)理重點(diǎn)，健康教育與心理指導(dǎo)納入改善重點(diǎn)，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)防控[10]。（3）執(zhí)行：患者入院后進(jìn)行健康教育，發(fā)放各類(lèi)學(xué)習(xí)資料，舉辦教育講座，采取老師授課模式講解子宮頸癌基本知識(shí)，每月召開(kāi)一次病友會(huì)，互相交流經(jīng)驗(yàn)，提高治愈信心[11]。住院期間對(duì)患者進(jìn)行正向訓(xùn)練指導(dǎo)，可以采用日記形式每天記錄自己身體變化和生活體驗(yàn)。此外根據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果選擇合適約束帶、夾板，選擇有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行靜脈穿刺，提高成功率，對(duì)于刺激性藥品應(yīng)避免穿刺部位受到壓迫出現(xiàn)藥物外滲[12]。（4）檢查：醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，與患者及家屬溝通藥物使用情況和是否出現(xiàn)外滲現(xiàn)象，出現(xiàn)不良情況應(yīng)立即向主治醫(yī)師匯報(bào)[13]。（5）處理：結(jié)合檢查和化療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題給予相應(yīng)措施，如對(duì)于并發(fā)癥應(yīng)采取預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌消毒技術(shù)，重視陰道沖洗，避免出現(xiàn)紅腫、瘙癢、潰爛等，觀察患者的腸道是否出現(xiàn)刺激癥狀，注意會(huì)陰部和肛門(mén)清潔，避免反復(fù)穿刺，重視體位變換。營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：內(nèi)照射前，患者應(yīng)注意休息，飲食清淡，多吃蔬菜、多喝水。同時(shí)做好心理護(hù)理和健康教育工作，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)其自我防護(hù)意識(shí)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；注意病情觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生。生理功能康復(fù)訓(xùn)練：引導(dǎo)患者自主進(jìn)行肛門(mén)、陰道收縮，逐漸恢復(fù)生理功能[14]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組一般資料。包括病理分型、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)對(duì)婦科腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)（FIGO 分期）、年齡、基礎(chǔ)疾病、文化水平。（2）依據(jù)自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）對(duì)兩組患者接受干預(yù)前后自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，其中包括自我概念（8 個(gè)條目共計(jì)32 分）、自我責(zé)任感（6 個(gè)條目共計(jì)24 分）、自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目共計(jì)48 分）及健康知識(shí)水平（17 個(gè)條目共計(jì)68分）四方面，量表采用五級(jí)評(píng)分法（非常像我得4分，有一些像我得3 分，沒(méi)有意見(jiàn)得2 分，有一些不像我得1 分，非常不像我得0 分），總分172 分，分值與自我護(hù)理能力呈正比[15]。（3）使用世界衛(wèi)生組織的WHO 生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表對(duì)兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、生理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域有5 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分1～5 分，總分為100 分，得分越高生活質(zhì)量越好。（4）醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)兩組局部感染、尿潴留、放射性膀胱炎、尿路感染、陰道炎及血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、基礎(chǔ)疾病、FIGO 分期、病理分型、文化水平等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分比較 兩組干預(yù)前自護(hù)能力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能和總量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評(píng)分比較[分，（）]

表2 （續(xù)）

2.3 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前生命質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后社會(huì)關(guān)系、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生理領(lǐng)域以及總量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表3 （續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組尿潴留、尿路感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組局部感染、放射性膀胱炎、陰道炎、血栓發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)管理理念是指對(duì)治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并提出合理的改進(jìn)建議，旨在減少風(fēng)險(xiǎn)性事件發(fā)生，也是醫(yī)院提高管理質(zhì)量方法之一[16]。根據(jù)患者自身情況列出并量化風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值大小并設(shè)計(jì)防控措施[17]。PDCA 循環(huán)管理模式通過(guò)整合單一護(hù)理模式，針對(duì)護(hù)理過(guò)程中各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量控制，一般包括計(jì)劃、評(píng)估、執(zhí)行、檢查、處理五個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)層層遞進(jìn)使得護(hù)理干預(yù)趨于標(biāo)準(zhǔn)化、完善化、科學(xué)化[18]。

本研究采取基于風(fēng)險(xiǎn)理念和PDCA 管理的護(hù)理計(jì)劃，研究組患者在接受護(hù)理干預(yù)后相較于對(duì)照組患者自我護(hù)理能力量表總評(píng)分和生命質(zhì)量量表總評(píng)分較高（P＜0.05）。該項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃可以通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)及患者實(shí)際情況，確定放療風(fēng)險(xiǎn)因素，給予健康教育指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，以康復(fù)性訓(xùn)練指導(dǎo)為重點(diǎn)，降低風(fēng)險(xiǎn)，重視健康宣傳，幫助患者了解基本知識(shí)，采用正向積極訓(xùn)練指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激狀態(tài)，緩解因激素水平升高而引起的焦慮、抑郁和其他不良情緒，使軀體得到很大程度的放松，使患者意識(shí)到自己存在的意義和價(jià)值，積極配合醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行預(yù)防并發(fā)癥措施、生理功能康復(fù)訓(xùn)練等一系列改進(jìn)措施，指導(dǎo)患者改善不良生活方式、規(guī)律作息，從而使得患者自我護(hù)理能力以及生命質(zhì)量得以提高[19]。

在研究期間，成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，以篩查并發(fā)癥，列出放射治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并確定預(yù)防放射性膀胱炎和尿道感染為需要改進(jìn)的事項(xiàng)，并提出護(hù)理針對(duì)性措施。子宮頸癌患者大多存在陰道出血、漿液性分泌物，因此應(yīng)重視會(huì)陰部和肛門(mén)沖洗，清除脫落、壞死組織，提高血液循環(huán)，預(yù)防陰道組織粘連等[20]。針對(duì)皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅腫、潰爛等，應(yīng)嚴(yán)格消毒殺菌，腸道刺激癥狀應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于誘發(fā)放射性膀胱炎，應(yīng)注意尿道口清潔，及時(shí)排尿，避免膀胱受累。針對(duì)血液系統(tǒng)變化，應(yīng)避免反復(fù)靜脈穿刺，重視體位變換等。在生理機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練階段，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮，使膀胱恢復(fù)正常位置，控制排尿能力，降低尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)理念和PDCA 管理的護(hù)理計(jì)劃能提高子宮頸癌患者放射治療后患者自護(hù)能力和生命質(zhì)量，降低尿路感染、尿潴留等發(fā)生率，值得臨床大力推廣。