肌骨超聲引導(dǎo)下注射正清風(fēng)痛寧聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床療效觀察*

戴玲瑜 宋莉瑤 徐文文 婁梅 張文佳

肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎）是一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)的不明原因自限性無菌性炎癥，數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率為2%～5%[1]，且呈逐年上升及年輕化趨勢，患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)周圍疼痛等癥狀，隨著疾病發(fā)展，可引起肩關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊炎性粘連，降低生活質(zhì)量。研究顯示，肩周炎癥狀較輕者可無需治療，休息后癥狀可自行緩解，對(duì)于癥狀較重者需采取相應(yīng)治療措施[2]，由于目前尚未完全闡明肩周炎發(fā)病機(jī)制，在治療方面尚無特效方法，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是治療肩周炎的常用方法，通過使肩關(guān)節(jié)在可活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，產(chǎn)生力學(xué)效應(yīng)，保持組織的延展性，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的治療目的。但有研究指出，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療期間患者會(huì)產(chǎn)生劇烈痛感，常需聯(lián)合其他緩解疼痛的措施方可達(dá)到治療效果[3]。正清風(fēng)痛寧是一種中藥制劑，其主要成分為青藤堿，具有促進(jìn)血液循環(huán)、消炎、止痛等多種作用[4]。目前關(guān)于正清風(fēng)痛寧聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的相關(guān)報(bào)道較少，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)，本研究中采用肌骨超聲引導(dǎo)下正清風(fēng)痛寧注射聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎，通過比較兩組患者治療前后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及血漿β 內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）及P 物質(zhì)（substance P，SP）水平評(píng)估其綜合療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2021 年10 月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者100 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為肩周炎[5]；（2）患者肩關(guān)節(jié)存在廣泛性疼痛，檢查可見肩關(guān)節(jié)外展、特側(cè)外旋、前屈受限，體征符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）肩關(guān)節(jié)X 線檢查陰性；（4）生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨折、骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)周圍腫塊及感染者；（2）既往精神病史或經(jīng)評(píng)估無法配合完成本研究中相關(guān)治療及檢查者；（3）無法接受正清風(fēng)痛寧及肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療者；（4）入組前3 個(gè)月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、肩關(guān)節(jié)封閉或其他有創(chuàng)性治療者；（5）合并高血壓及腦血管疾病者；（6）合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（50 例）和對(duì)照組（50 例）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：（1）醫(yī)生指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，在靜息狀態(tài)下叮囑患者放松，均勻呼吸；（2）醫(yī)生對(duì)患者肩胛胸痹關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)松動(dòng)，控制患者的肩胛骨被動(dòng)下降、上抬、回縮、前伸、旋轉(zhuǎn)；（3）醫(yī)生對(duì)患者盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)松動(dòng)，做長軸及分離牽引，使關(guān)節(jié)頭側(cè)前屈并向腳側(cè)滑動(dòng)；（4）醫(yī)生對(duì)患者胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)松動(dòng)，使其被動(dòng)做上下及前后的滑動(dòng)動(dòng)作；（5）醫(yī)生對(duì)患者肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)松動(dòng)，使其做被動(dòng)前后滑動(dòng)動(dòng)作。上述關(guān)節(jié)松動(dòng)方法強(qiáng)度以不引起患者疼痛加重為宜，在對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行每個(gè)方向的活動(dòng)時(shí)，次數(shù)控制在3～5 次為宜，每次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)末保持3～5 s 的牽張，關(guān)節(jié)松動(dòng)治療每次時(shí)間控制在20～30 min，1 次/d，連續(xù)治療4 周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合肌骨超聲引導(dǎo)下正清風(fēng)痛寧（生產(chǎn)廠家：湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z43020279，規(guī)格：2 mL∶50 mg）局部注射，具體操作方法如下：在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療前，使用肌骨超聲引導(dǎo)下尋找患者肩關(guān)節(jié)病灶部位，使用碘伏棉球嚴(yán)格對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，使用5 mL 醫(yī)用注射器抽取藥液，避開血管對(duì)超聲定位的病灶進(jìn)行刺入，每個(gè)損傷點(diǎn)注入藥液2 mL，1 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療4 周后的臨床療效，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，根據(jù)患者臨床癥狀改善情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況將治療效果分為治愈、有效及無效，患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯改善，肩關(guān)節(jié)后伸角度在35°～45°，肩關(guān)節(jié)前屈角度＞150°，肩關(guān)節(jié)外展角度在90°～120°，判定為治愈；患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，且仍有活動(dòng)受限情況，判定為有效；患者肩部疼痛情況及臨床體征未明顯改善甚至加重，判定為無效。治療總有效=治愈+有效。（2）比較兩組治療前及治療4 周后的疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分，在治療前1 d 及治療4 周后使用VAS 評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況，患者使用0～10 分對(duì)自身疼痛情況進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛情況越嚴(yán)重[7]。（3）比較兩組治療前及治療4 周后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），在治療前1 d 及治療治療4 周后由專業(yè)康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估，包括前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、后伸，檢查時(shí)由2 位經(jīng)培訓(xùn)的康復(fù)師采用關(guān)節(jié)量角器對(duì)患者正常坐位時(shí)的角度進(jìn)行測量，二者各測量一次，取二者平均值為最終結(jié)果。（4）比較兩組治療前后的美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（UCLASS）得分，包括疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動(dòng)度、前屈曲力量、患者滿意度，總分35 分，包括疼痛10分，功能10 分，向前側(cè)屈曲活動(dòng)度5 分，前屈力量5 分，患者滿意度5 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好[8]，由2 位經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，取二者評(píng)估結(jié)果均值作為最終結(jié)果。（5）比較兩組治療前及治療4 周后的β-EP 及SP 水平，在治療前1 d 及治療4 周后次日抽取患者外周靜脈血10 mL，分為2 份，分別加入有抑酞酶1 000 U、1%肝素20 μL 的塑料管，混合均勻，采用低速離心機(jī)進(jìn)行離心，取血漿保存于-20 ℃冰箱，β-EP 和SP活性應(yīng)用放射免疫技術(shù)進(jìn)行測定，試劑盒購自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司，所有操作步驟參照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中女35 例，男15 例；年齡42～67 歲，平均（49.84±5.17）歲；病程5～18個(gè)月，平均（7.38±1.58）個(gè)月。觀察組中女36 例，男14 例；年齡43～68 歲，平均（49.47±4.84）歲；病程5～17 個(gè)月，平均（7.58±1.48）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.983，P=0.014），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.3 兩組VAS 評(píng)分比較 治療前兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組VAS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)ROM 比較 治療前兩組肩關(guān)節(jié)ROM 各角度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組肩關(guān)節(jié)ROM 各角度均大于治療前，且觀察組均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)ROM比較[°，（）]

表3 兩組肩關(guān)節(jié)ROM比較[°，（）]

表3 （續(xù)）

2.5 兩組UCLASS 評(píng)分比較 治療前兩組UCLASS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后UCLASS 評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組UCLASS評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組UCLASS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組β-EP 及SP 水平比較 治療前兩組β-EP 及SP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組β-EP 均高于治療前，SP均低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后β-EP 高于對(duì)照組，SP 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組β-EP及SP水平比較（）

表5 兩組β-EP及SP水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

肩周炎是一種肩關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等組織出現(xiàn)慢性特異性炎癥導(dǎo)致的肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙所引起的臨床綜合征[9-12]。隨著目前人們生活方式的改變，肩周炎發(fā)病率呈逐年上升及年輕化的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國肩周炎發(fā)病率為2%～5%，且近2/3 患者不能完全恢復(fù)[13]。目前肩周炎的治療手段包括非甾體抗炎藥物、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、關(guān)節(jié)腔封閉及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療等，非甾體類藥物雖療效確切，但長期服用可造成肝腎損傷及消化系統(tǒng)損傷[14-16]，而康復(fù)訓(xùn)練需要患者有較高的康復(fù)依從性，物理治療及關(guān)節(jié)腔封閉治療遠(yuǎn)期療效欠佳。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是改善肩周炎患者臨床癥狀的重要方法，其療效顯著，但在治療過程中由于松動(dòng)肩關(guān)節(jié)周圍粘連部位，可造成患者的劇烈疼痛，常需聯(lián)合其他止痛措施進(jìn)行綜合治療。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)多種中藥具有鎮(zhèn)痛作用，且部分中藥提取物在止痛方面具有療效確切、安全性高等優(yōu)勢。本研究中使用的正清風(fēng)痛寧注射液主要成分為青藤堿，其具有抑制細(xì)胞免疫、非特異性免疫的作用，有研究顯示，青藤堿進(jìn)入人體后可促進(jìn)組胺的釋放，可進(jìn)局部組織血液循環(huán)，清除機(jī)體炎癥因子，緩解局部組織腫脹的作用[17]。本研究中觀察組通過肌骨超聲引導(dǎo)，局部注射正清風(fēng)痛寧，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組治療后的肩關(guān)節(jié)ROM 均大于對(duì)照組，UCLASS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合正清風(fēng)痛寧治療肩周炎可提高治療效果，改善患者疼痛情況，提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能。分析認(rèn)為，正清風(fēng)痛寧中有效成分具有鎮(zhèn)痛作用，文獻(xiàn)[18]指出，正清風(fēng)痛寧具有明顯抗炎作用，青藤堿能夠緩解甲醛性關(guān)節(jié)炎小鼠的關(guān)節(jié)炎癥，同時(shí)使足趾腫脹大鼠的腫脹部位產(chǎn)生明顯的消退作用。另有研究表明，青藤堿具有免疫功能調(diào)節(jié)作用，能抑制機(jī)體的遲發(fā)性超敏反應(yīng)、非特異性免疫反應(yīng)、細(xì)胞免疫等，可改善局部機(jī)體炎癥狀態(tài)[19-21]。此外正清風(fēng)痛寧還可促進(jìn)機(jī)體組胺的釋放，抑制機(jī)體中成纖維細(xì)胞的生成，在慢性增生性炎癥的治療中具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的β-EP 高于對(duì)照組，SP 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。文獻(xiàn)[22]報(bào)道，在機(jī)體疼痛過程中神經(jīng)肽類物質(zhì)發(fā)揮重要作用，β-EP 主要分布于腎上腺、垂體、丘腦等組織中，屬于阿片類激動(dòng)劑，能調(diào)節(jié)傷害性感受器，其分泌減少會(huì)導(dǎo)致機(jī)體痛覺過敏；而且β-EP 是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)SP 的釋放具有抑制作用，如機(jī)體β-EP 活性下降，能增加SP 釋放，從而加劇疼痛反應(yīng)。本研究中觀察組使用正清風(fēng)痛寧后β-EP 水平上升，SP 水平下降，提示正清風(fēng)痛寧可能通過影響上述因子的表達(dá)，進(jìn)而減輕肩周炎患者的疼痛，與目前文獻(xiàn)[23]報(bào)道結(jié)果類似。

綜上所述，肌骨超聲下正清風(fēng)痛寧局部注射聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎可提高治療效果，改善患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛情況，可能與調(diào)節(jié)SP 及β-EP水平有關(guān)。