基于社會參照論的老年人自殺意念相關(guān)的心理落差質(zhì)性研究

張 丹，田一農(nóng)，張 杰，蘇永剛*

（1.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250012；2.山東大學(xué)外國語學(xué)院，山東 濟南 250100；3.美國紐約州立大學(xué)布法羅分院社會學(xué)系，紐約州 布法羅 14222*通信作者：蘇永剛，E-mail：syg@sdu.edu.cn）

在全球范圍內(nèi)，老年人都是自殺的高危群體［1］?！?020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人群的自殺死亡率是居民平均自殺死亡率（4.16/10萬）的1.5～5.9倍［2］。加之我國目前面臨日益嚴峻的老齡化現(xiàn)狀，老年人自殺已成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題。自殺是一個復(fù)雜的課題，受遺傳基因［3］、精神心理［4-5］以及社會文化［6-8］等多方面的影響，且在不同人群中，不同因素對自殺的影響程度存在差異［9］。例如，與年輕人相比，老年自殺死亡者精神疾病患病率較低［10］，軀體疾病和孤獨感是其自殺的關(guān)鍵誘因［11］。提示應(yīng)更有針對性地理解老年人的自殺問題，以期對老年人的自殺進行精準防控。

“社會參照論”是紐約州立大學(xué)張杰教授根據(jù)深植于中國傳統(tǒng)文化中的比較哲學(xué)而提出的一個社會學(xué)理論，該理論認為，不同的參照體會引導(dǎo)人們產(chǎn)生不同的認識：積極的參照能增加幸福感，而不恰當(dāng)?shù)膮⒄談t可能導(dǎo)致心理危機［12］。老年人最主要的參照方式是上行比較［13］，即與比自己強的人或者與自己曾經(jīng)的成就進行對比，往往容易體驗到與衰老相關(guān)的一系列負面感受，形成心理落差，并可能誘發(fā)自殺意念?；诖?，本研究以社會參照論為指導(dǎo)，通過訪談并深入分析，探究中國老年人自殺意念相關(guān)的心理落差。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，于2018年-2019年，在山東省濟南市37所養(yǎng)老機構(gòu)進行自殺意念篩查［11］，篩查方法為：①經(jīng)常向護理人員或其他老年居住者傾訴其有“想死的念頭”；②曾被發(fā)現(xiàn)實施或意圖實施自殺相關(guān)行為，如服用安眠藥、割腕、絕食等；③對符合前述兩條標準的老年人，采用貝克自殺意念量表中文版（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version，BSI-CV）進一步篩查。對篩查出存在自殺意念且健談、同意對訪談過程進行錄音或錄像并簽署知情同意書的案例進行深度訪談。依據(jù)Hennink提出的訪談資料飽和原則［14］來確定樣本量，通常認為16～24人的訪談可以達到信息飽和，本研究在訪談了19名對象后達到信息飽和。

1.2 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談對老年人進行訪談，了解其與自殺意念有關(guān)的生活體驗、主觀感受、生活事件以及求助行為。訪談提綱如下：①您在養(yǎng)老院中的生活是怎樣的？②您為何會有自殺的想法（或曾經(jīng)實施自殺），您覺得原因有哪些？③您在出現(xiàn)自殺意念后，是否采取過自我調(diào)節(jié)或向他人尋求幫助的想法或行動？求助行為是否有效果？求助過程中是否存在困難和顧慮？

訪談在安靜無干擾的場所進行，正式訪談時間為30～60 min。對訪談過程錄音或錄像，在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)逐字謄錄，并對非語言性資料進行記錄。

1.3 資料分析

采用現(xiàn)象學(xué)方法，結(jié)合NVivo 12 Pro軟件，根據(jù)Colaizzi的七步分析法［15］對訪談資料進行分析：①反復(fù)閱讀文本資料；②提取有意義的陳述；③對有意義的陳述進行歸納、提煉和編碼；④匯集編碼后的觀點；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點，構(gòu)建主題概念；⑦將產(chǎn)生的主題結(jié)構(gòu)返回訪談對象，進行求證。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本資料

共對19名有自殺意念的老年人進行訪談，其中4名報告有自殺未遂史。以訪談的先后順序?qū)υL談對象進行編號（P1～P19），19名訪談對象基本資料見表1。

表1 訪談對象基本資料Table 1 Basic information of participants

2.2 訪談結(jié)果

對19名訪談對象的陳述進行析取和標記，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼匯集，提煉出“自殺動機因子”“內(nèi)驅(qū)調(diào)節(jié)因子”和“外驅(qū)調(diào)節(jié)因子”3個主題。其中，“自殺動機因子”包含5個亞主題，“內(nèi)驅(qū)調(diào)節(jié)因子”和“外驅(qū)調(diào)節(jié)因子”分別包含2個亞主題。

2.2.1 主題1：自殺動機因子

2.2.1.1 亞主題1：健康與功能落差

疾病和失能引發(fā)的落差感，是老年人自殺的主要動機。當(dāng)談及疾病與失能問題時，老年人總是傾向于與自己過去的情況進行比較，越是之前身體好的人，越容易因為身體健康與功能的落差而產(chǎn)生絕望想死的念頭。P3：“我右邊偏癱了，不能寫字了，我年輕時是個大學(xué)生啊，一輩子就是寫字的，現(xiàn)在成了廢人了?！盤4：“我腦出血，做完手術(shù)留下個半身不遂，以前我可是個軍人，身體特別好，特別精神，再看看現(xiàn)在，你說能想得開嗎？”

2.2.1.2 亞主題2：家庭角色落差

因健康和功能減退導(dǎo)致老年人無法像過去一樣承擔(dān)起照顧家人的角色，甚至成為家庭的累贅，是老年人自殺的動機之一。P16：“以前我也幫著帶孫子，給家人做飯，但現(xiàn)在有病了，一點力也出不上，兒子兒媳每天那么忙，還要照顧我，我沒臉再活著了，一點價值也沒有，恨不能死了啊。”P10：“我以前能靠種地養(yǎng)活自己，但現(xiàn)在生活不能自理了，又沒有養(yǎng)老金，我用的這個尿不濕，一包就要花一百多元，一個月光尿不濕就要花多少錢啊，每個月吃藥也要花六百元，所以我還活著干嘛呢，這不成了孩子們的累贅了嘛?！?/p>

2.2.1.3 亞主題3：社會整合落差

喪偶或子女不在身邊等情況會引發(fā)老年人的孤獨感，而健康和功能受損會進一步阻礙老年人的社交，使其被迫籠罩在社會整合落差的陰影下，產(chǎn)生自殺的想法。P18：“老頭兒剛?cè)ナ篮蟛痪茫姨焯炀拖胫撬?，孩子們也不和我一起生活，沒有伴兒了，沒有依靠，自己一個人孤零零地活著，沒意思。”P13：“我自己身體不好，腰疼腿疼，只能推著小輪椅走幾步，去不了外面，每天呆在房間里沒人說話，孤單啊?！?/p>

2.2.1.4 亞主題4：孝順期望落差

受文化環(huán)境的影響，老年人都期望成年子女能夠孝順自己，然而成年子女多因為各種主客觀情況，導(dǎo)致老年人期望落空，讓老年人產(chǎn)生不被尊重，甚至“壽則多辱”的感受，進而產(chǎn)生自殺意念。P8：“我兒子把我的房子和錢都騙走了，兒媳說要把我當(dāng)做親媽一樣對待，我就把房子和積蓄都給了他們，給了之后又對我不好了，我就只能到閨女家去了，因為這個不孝的兒子，我沒家沒錢，沒指望了，還要打官司，怎么活啊?！盤12：“我沒房子，我閨女有個大房子，三個臥室，就是不讓我去她家里住，把我送到這養(yǎng)老院來，半年才來看我一次，她來了就買點吃的放在桌上，也不和我說話，就說自己很忙，呆個五六分鐘就要走?！?/p>

2.2.1.5 亞主題5：理想自我落差

本研究中，理想自我落差指的是老年人在回顧人生時，因無法接受現(xiàn)實自我與期望自我之間的差距，而產(chǎn)生的人生挫敗感。多數(shù)有自殺意念的老年人傾向于將自己定義為一個失敗的人。P7：“以前想著退休后就給閨女照看孩子，跟老姊妹們出去玩兒，誰能想到成了現(xiàn)在這樣，動也不能動了，成了孩子的累贅了，一起玩兒的那些朋友，我也不再聯(lián)系了，不想讓他們看到我現(xiàn)在的樣子。”P2：“（我）活得真失敗啊，對家庭沒有用了，對社會也沒有用了，什么貢獻都做不了，沒辦法給家庭和國家造福了，還拿著國家發(fā)的養(yǎng)老金，憑什么拿啊，已經(jīng)一點價值都沒有了。”

2.2.2 主題2：內(nèi)驅(qū)調(diào)節(jié)因子

2.2.2.1 亞主題1：自殺態(tài)度

個體如果對自殺存在理解和認可的態(tài)度，就會坦然接受自殺的想法，進而更可能實施自殺行為。本次訪談中，老年人對自殺的態(tài)度主要受宗教和子女聲譽的影響。P17：“孩子們說我要是自殺了，就顯得他們不孝順，會被人指責(zé)，所以，即使我自己想死，但想到孩子們，心里又不那么堅定了?！盤14：“我信耶穌，基督教說自殺是犯罪，上不了天堂，我活著受罪，來來回回的想自殺又不敢自殺?！?/p>

2.2.2.2 亞主題2：自殺能力

自殺能力主要包括自殺工具的可及性以及實施自殺行為的能力，具備自殺能力的老年人更可能將自殺意念轉(zhuǎn)化為自殺行為，反之則相對安全。P9：“我這樣半死不活的，還不如死了，現(xiàn)在躺在床上不能動，想死也死不了。前兩天護工給我剪頭發(fā)，我還問她要剪子，告訴她我想用剪子尋死，結(jié)果她沒給我剪子，還把我身邊一些尖的、帶刺的東西都拿走了?！盤7：“我吃過兩次安眠藥了，第一次吃了150片吧，被搶救過來了。后來我聽說吃安眠藥死不了，得配著酒一起才管用，我第二次就先喝了酒，又吃了100片安眠藥，結(jié)果酒喝太多了，吐了?，F(xiàn)在他們不再給我發(fā)安眠藥了，我自己也不能動，沒法出去開藥，就沒辦法實施（自殺）了。”

2.2.3 主題3：外驅(qū)調(diào)節(jié)因子

2.2.3.1 亞主題1：求助態(tài)度

許多老年人認為他們的困難和痛苦是其他人無法理解的，也沒有辦法讓其他人幫助解決，所以他們消極地認為所有的求助行為都是無效的。P1：“我患過許多疾病，活著對我來說就是更多的折磨，別人的安慰都是沒有用的。”P6：“和別人談?wù)撐覂?nèi)心深處的想法是很愚蠢的，因為每個人都有不同的生活背景。就連我自己的孩子也不知道，因為他們還小，感覺不到我在變老?！?/p>

2.2.3.2 亞主題2：求助資源

當(dāng)問及老年人關(guān)于他們可利用的求助資源時，多數(shù)人表示除了咨詢他們的子女、照顧者和鄰居之外，其余別無選擇，一些人甚至不知道有專業(yè)的心理和精神衛(wèi)生援助。P7：“這樣的人（心理學(xué)家或精神病學(xué)家）？一個專業(yè)的醫(yī)生嗎？從來沒聽說過?！盤5：除了求助身邊的人，我不知道其他的方法。誰會聽你的？去外面咨詢心理學(xué)家的花費很高，免費的心理支持熱線？我不知道還有這種事。”

3 討 論

本研究以社會參照論為指導(dǎo)，通過對存在自殺意念及自殺未遂行為的老年人進行深度訪談，歸納出老年人自殺的動機因子以及內(nèi)驅(qū)和外驅(qū)調(diào)節(jié)因子。

有自殺意念的老年人心理落差來源于五個方面：健康與功能落差、家庭角色落差、社會整合落差、孝順期望落差和理想自我落差。其中，健康與功能落差可以作為其他落差感的基礎(chǔ)，這與既往研究結(jié)果一致，即疾病和失能是老年人自殺的主要原因［16-17］。由于健康與功能的衰退，老年人日常生活和自理能力下降，導(dǎo)致老年人家庭角色和社會角色發(fā)生重大改變，因而產(chǎn)生相應(yīng)的家庭和社會功能落差感；同時，健康與功能的衰退會增加老年人對他人的依賴，使得老年人對子女孝順的期望更高，一旦這種期待沒有得到滿足，便會產(chǎn)生相應(yīng)的落差。另一方面，理想自我落差則可以被其他幾種落差感引起或加重，當(dāng)老年人面臨失能、存在家庭和社會角色落差或孝順期望落差時，更容易陷入自我懷疑和人生不圓滿的思緒中，繼而產(chǎn)生對自我的完全否定。埃里克森的人格發(fā)展理論認為，老年階段的主要矛盾是自我完整與絕望期的沖突［18］。對老年人而言，當(dāng)他們回顧參照往昔，感到人生豐足，才會有圓滿感和滿足感；反之，人生愿望落空的老年人往往會產(chǎn)生挫敗感，認為自己的一生毫無意義，繼而出現(xiàn)自殺意念。

社會參照論強調(diào)，參照是認識的基礎(chǔ)，沒有參照也就沒有認識［12］。同樣地，在老年人中，沒有上行比較就沒有落差感。由此可見，如果轉(zhuǎn)移或者更換老年人的參照體［19-20］，讓他們跳脫上行比較的固有思維，多進行平行或下行比較，則其落差感以及隨之引發(fā)的自殺意念可能會相對減輕，這無疑拓寬了對老年人進行心理危機干預(yù)的工作內(nèi)涵。

雖然心理落差是老年人自殺意念的重要動機，但兩者之間還存在著調(diào)節(jié)因素：當(dāng)老年人產(chǎn)生落差感時，積極的求助態(tài)度和豐富的求助資源可能有助于減少其自殺意念的產(chǎn)生，并有助于延緩或阻止自殺行為的實施。本研究結(jié)果顯示，老年人的求助資源有限，尤其是對專業(yè)精神心理衛(wèi)生服務(wù)的認知程度較低。同時，自殺意念形成后，在是否實施自殺行為的過程中，還會受到自殺態(tài)度和自殺能力的干預(yù)或強化。對待自殺的態(tài)度是個體對自殺行為等與自殺相關(guān)事物的一種認知傾向［21］。認知相符理論認為，如果個體的態(tài)度和觀點與其行為存在矛盾，那么個體就會主動調(diào)整原有態(tài)度和觀點，從而盡可能與正常邏輯關(guān)系保持一致［22］。如果個體對自殺存在理解和認可的態(tài)度，為了不違反個體認知，就會坦然接受自殺的想法，往往很可能實施自殺行為。自殺能力主要包括低水平的死亡恐懼、高水平的痛苦忍受能力、自殺工具的可及性以及實施自殺行為的能力［23］，個體如果具備較強的自殺能力，那么其實施自殺行為的可能性就更大?？梢姡淖兝夏耆藢ψ詺⒌恼J知，降低其對自殺工具的可及性，可能是自殺預(yù)防的有效策略。

總體來說，本研究以社會參照論為基礎(chǔ)，歸納出了與老年人自殺意念相關(guān)的心理落差，研究結(jié)果可用于針對性地解釋中國老年人的自殺意念，并為研發(fā)符合老年人特征的自殺預(yù)防工具提供參考。本研究的局限性在于訪談的樣本量有限，未來還需要在大樣本的實證研究中加以驗證。