圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

楊 琴，陳旭姝，姚 倩，羅 健，彭雪萍，何昌九*，楊海軍

（1.成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036；2.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610083*通信作者：何昌九，E-mail：51902943@qq.com）

圍絕經(jīng)期是指從女性卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)期，可分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期［1］。Maki等［2］于 2019年發(fā)表了圍絕經(jīng)期抑郁癥的評估和治療指南，其對圍絕經(jīng)期抑郁癥的定義為：在圍絕經(jīng)期首發(fā)的、以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征的疾病。與絕經(jīng)前相比，女性在圍絕經(jīng)期患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.5至4倍［3］，圍絕經(jīng)期是女性患抑郁癥的高風(fēng)險(xiǎn)期，也被稱為抑郁癥的“脆弱性窗口”。除了典型的抑郁癥狀外，圍絕經(jīng)期抑郁癥還會加重心臟病、糖尿病和骨質(zhì)疏松癥等軀體疾病，嚴(yán)重影響女性身心健康［4］。Bromberger等［5］對美國婦女進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究顯示，抑郁癥狀的發(fā)生率為23%。Alam等［6］對孟加拉國達(dá)卡市326名中年婦女的調(diào)查結(jié)果表明，有30.4%的婦女患有重度抑郁癥。李嘉興等［7］研究顯示，中國圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥發(fā)病率為35.5%。以上研究提示圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生率較高。研究顯示，圍絕經(jīng)期抑郁癥會對家庭與社會造成嚴(yán)重影響，對其早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效治療至關(guān)重要［8］。目前，藥物治療是圍絕經(jīng)期抑郁癥的主要干預(yù)手段，包括雌激素治療、抗抑郁藥治療以及激素替代療法等［8］。但藥物治療存在治療效果不一、難以維持患者情緒穩(wěn)定等問題。因此，在藥物治療的基礎(chǔ)上，對患者給予輔助性的非藥物干預(yù)，可能有助于提高治療效果。相較于藥物治療，非藥物干預(yù)具有安全性高、成本低的特點(diǎn)。故本文對2012年-2022年圍絕經(jīng)期抑郁癥患者非藥物干預(yù)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出相關(guān)研究存在的不足與未來研究方向，以期為對患者進(jìn)行治療和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2022年2月計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library和 Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2012年2月-2022年2月。

1.1.2 檢索策略

采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并輔以人工檢索，追蹤擬納入文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)，篩選出圍絕經(jīng)期抑郁癥非藥物干預(yù)的相關(guān)研究。中文檢索詞：圍絕經(jīng)期、更年期、抑郁癥、抑郁障礙、抑郁、抑郁癥狀、非藥物干預(yù)；英文檢索詞：Climacteric、Perimenopause、Depression、Depressive Symptom、Non-drug intervention。以中國知網(wǎng)為例，中文檢索式：（SU=更年期/圍絕經(jīng)期）AND（SU=抑郁癥/抑郁障礙/抑郁癥狀/抑郁）AND（SU=非藥物干預(yù)）。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，英文檢索式：（（（（Climacteric［Mesh］）OR（Perimenopause［Mesh］））OR（Climacteric［Title/Abstract］））AND（（Depression［Mesh］）OR （Depressive Disorder*［Title/Abstract］） OR（Depressive Symptom*［Title/Abstract］））） AND（Non-drug intervention）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為40～55周歲的女性［9］，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）、《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）或《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或任意量表評分表明存在抑郁癥狀［例如貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）評分≥5分］；②研究內(nèi)容涉及非藥物干預(yù)；③中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議論文；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。利用Note-Express剔除重復(fù)文獻(xiàn)；再閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選；最后閱讀全文進(jìn)行二次篩選，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。兩名研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行交叉復(fù)查，對于有爭議的文獻(xiàn)，則由第三名研究者進(jìn)行取舍。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，但這些文獻(xiàn)在研究對象和干預(yù)方法等方面同質(zhì)性較差，故作定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

初步檢索獲得文獻(xiàn)778篇，其中英文文獻(xiàn)639篇，中文文獻(xiàn)139篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)175篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剔除506篇，對文獻(xiàn)全文進(jìn)行閱讀后，排除63篇，最終納入文獻(xiàn)34篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 圍絕經(jīng)期抑郁癥的非藥物干預(yù)

2.2.1 音樂療法

音樂療法作為一門新興的交叉學(xué)科，以音樂特有的生理和心理效應(yīng)為基礎(chǔ)，通過讓患者聆聽、感受、體驗(yàn)，以達(dá)到治療目的［10］。音樂療法具有實(shí)施方便、成本低等特點(diǎn)，越來越受到患者的青睞。Aalbers等［11］將音樂療法與常規(guī)療法、心理療法、藥物療法相比，以評估音樂療法對抑郁癥的效果，結(jié)果顯示，音樂療法有助于短期改善患者的抑郁癥狀和焦慮癥狀，其原因可能是患者在音樂治療的過程中釋放了不良情緒，達(dá)到了情感共鳴和自我表達(dá)，從而起到改善抑郁癥狀的作用。程軍等［9］將106例圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)患者隨機(jī)分為研究組和對照組，兩組均接受戊酸雌二醇/醋酸環(huán)丙孕酮治療，研究組在此基礎(chǔ)上接受線上團(tuán)體音樂治療，結(jié)果表明，研究組總有效率高于對照組（94.34%vs.77.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究樣本量較少，且干預(yù)后兩組間抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，仍需更大的樣本來進(jìn)一步驗(yàn)證音樂療法的確切效果及其作用機(jī)制。

2.2.2 膳食補(bǔ)充療法

對于圍絕經(jīng)期女性而言，雌激素水平的波動可能導(dǎo)致其焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生或加重，進(jìn)而出現(xiàn)飲食失調(diào)，而不同程度的飲食失調(diào)又會增加其罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)［12-13］，形成惡性循環(huán)。目前，大多數(shù)圍絕經(jīng)期女性的膳食營養(yǎng)知識相對匱乏［14］，且常忽視膳食補(bǔ)充對輔助治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的重要性［15］。因此，在整個(gè)圍絕經(jīng)期階段，切實(shí)有效的圍膳食補(bǔ)充有利于促進(jìn)患者飲食平衡，提高其生活質(zhì)量，改善抑郁癥狀。圍絕經(jīng)期女性維生素D缺乏的現(xiàn)象較普遍，而維生素D缺乏主要與飲食攝入的維生素D不足以及較少的戶外活動導(dǎo)致骨化三醇合成能力降低有關(guān)［16］。Lerchbaum［17］研究表明，所有圍絕經(jīng)期婦女都應(yīng)補(bǔ)充每日所需維生素D，以緩解雌激素水平降低導(dǎo)致的骨質(zhì)流失，并有益于女性的情感、代謝和心血管健康。Abedi等［18］研究顯示，低水平維生素D與抑郁癥之間存在關(guān)聯(lián)。因此，適當(dāng)增加富含維生素D的食物（如三文魚、蛋黃等）攝入，可能有助于降低圍絕經(jīng)期婦女罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，并提高其生活質(zhì)量。Li等［19］對3 054名42～52歲婦女進(jìn)行的橫斷面調(diào)查顯示，膳食n-3多不飽和脂肪酸（n-3 PUFAs）攝入量與抑郁癥狀的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在圍絕經(jīng)期早期的婦女中，在調(diào)整潛在混雜因素后，n-3 PUFAs攝入量與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)，與Saldeen等［20］的研究結(jié)論一致。因此，適當(dāng)攝入富含n-3 PUFAs的食物（如魚類、堅(jiān)果等），既有利于調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的情緒，也有助于調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，避免過度肥胖，促進(jìn)身心健康。

2.2.3 運(yùn)動療法

運(yùn)動療法作為圍絕經(jīng)期抑郁癥患者非藥物干預(yù)的重要手段之一，因其對抑郁癥狀有較好的緩解效果［21］，而被多個(gè)指南建議和推薦［3，22］。對圍絕經(jīng)期抑郁癥患者而言，主要采用中低強(qiáng)度的運(yùn)動干預(yù)。Kai等［23］將低強(qiáng)度運(yùn)動干預(yù)方案設(shè)計(jì)為：拉伸組在睡前對肩膀、臀部和軀干等進(jìn)行10 min全身伸展運(yùn)動，而對照組未接受任何干預(yù)。干預(yù)3周后，拉伸組SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于該項(xiàng)目中的參與者與研究者接觸的頻率較高，故拉伸組在一定程度上可能受到積極的心理暗示，拉伸運(yùn)動的療效可能在一定程度上被夸大；此外，該研究未設(shè)置假干預(yù)對照，故研究結(jié)果的外推性可能受到一定的影響。一項(xiàng)Meta分析也顯示，基于運(yùn)動的身心療法有助于提高圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，緩解其更年期癥狀和抑郁癥狀［24］。但如何維持運(yùn)動療法的效果以及確保整個(gè)運(yùn)動過程的安全性，有待進(jìn)一步探討。同時(shí)，由于運(yùn)動場地及設(shè)施的限制，運(yùn)動療法的推廣也較局限。

2.2.4 針刺療法

針刺療法是使用針具刺入人體穴位而達(dá)到治療目的［25］。Li等［26］對我國6家醫(yī)院221例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者開展多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用50 Hz、0.5～1 mA電流強(qiáng)度，對電針組患者關(guān)元、子宮、天樞、三陰交、合谷、太沖、百會、印堂穴位進(jìn)行30 min的電針刺激，與接受艾司西酞普蘭治療的對照組相比，電針治療可有效緩解圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，且電針治療的不良事件更少、安全性更好。谷婷等［25］將60例輕度圍絕經(jīng)期抑郁癥患者隨機(jī)分為中藥組和針刺聯(lián)合中藥組，對兩組患者給予開心散，每日一劑，針刺聯(lián)合中藥組在此基礎(chǔ)上，選取孫思邈所記述的“十三鬼穴”中的水溝、少商、隱白、大陵、申脈、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池十個(gè)穴位進(jìn)行針刺，每兩天針刺一次。干預(yù)12周后結(jié)果顯示，兩組漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24）評分、SDS評分及Kupperman評分均較治療前降低，針刺聯(lián)合中藥組各項(xiàng)評分均低于中藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示針刺聯(lián)合中藥治療可能有助于改善圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的抑郁癥狀，且效果優(yōu)于單純中藥治療。但由于該研究樣本量較小，今后還應(yīng)通過大樣本、嚴(yán)格隨機(jī)對照設(shè)計(jì)以探究針刺療法的效果。

2.2.5 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是一種新型的非藥物干預(yù)技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)的特點(diǎn)，已應(yīng)用于重度抑郁癥的輔助治療［27］。rTMS通過治療儀將脈沖磁場作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并改變大腦電生理活動和神經(jīng)遞質(zhì)代謝，從而達(dá)到治療的目的。李默等［28］對50例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者進(jìn)行rTMS聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療，rTMS治療部位為左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，頻率為20 Hz，強(qiáng)度為50%運(yùn)動閾值，結(jié)果顯示，相較于單純r(jià)TMS治療，rTMS聯(lián)合舒肝解郁膠囊組的總有效率更高。包惠霞等［29］將80例圍絕經(jīng)期抑郁癥合并失眠癥的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，對兩組給予常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受rTMS治療，選擇左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)域?yàn)榇碳げ课?，頻率為10 Hz，強(qiáng)度為100%運(yùn)動閾值，結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組的治療效果更佳。但目前的證據(jù)還不足以確定rTMS的長期療效，此外，大多rTMS治療參數(shù)多由經(jīng)顱磁刺激儀的廠家設(shè)定或結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策，尚未在rTMS刺激的部位、頻率、強(qiáng)度以及干預(yù)時(shí)長等方面取得一致。故未來可對以上問題進(jìn)行研究并確定其療效。

2.2.6 其他療法

Kim等［30］將36例未治療的圍絕經(jīng)期抑郁或焦慮患者，分組接受每周2次、每次1 h、共6周的園藝治療，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者SDS和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與之類似的還有香薰療法，又被稱為芳香療法，它是指利用從植物中自然提取的芳香精油通過皮膚或嗅覺系統(tǒng)滲透到體內(nèi)的治療方法，研究表明，香薰療法可對多種生理指標(biāo)如血壓、眨眼幅度、皮膚溫度、血流量和脈率等產(chǎn)生影響［31］。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，香薰療法能顯著改善老年和圍絕經(jīng)期女性的焦慮和抑郁癥狀［32］。但有研究報(bào)道，香薰療法對人體甘油三酯（TG）以及高密度脂蛋白（HDL）的代謝有一定影響，可導(dǎo)致TG水平升高、HDL水平降低，但目前尚無不良事件發(fā)生的報(bào)道［33］。此外，還有足部反射療法，Mahdavipour等［34］對90例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組接受每晚30 min、每周2次、持續(xù)6周的足部反射療法，對照組僅接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，足部反射療法可有效緩解患者的抑郁癥狀。但該研究樣本量較小，且無法區(qū)分干預(yù)的積極效果是否與患者和研究者之間治療接觸有關(guān)。雖然上述新型干預(yù)方法的安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，研究設(shè)計(jì)方面還需要完善，但對新型干預(yù)方法的探索，為臨床干預(yù)帶來了一定的啟發(fā)。

3 小結(jié)與展望

圍絕經(jīng)期抑郁癥不僅對婦女自身危害很大，還會對其子女、家庭及社會帶來嚴(yán)重不利影響。而非藥物干預(yù)具有簡單實(shí)用、安全性較好等特點(diǎn)，是治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的重要手段。音樂療法、膳食補(bǔ)充療法、運(yùn)動療法、針刺療法以及rTMS等非藥物干預(yù)方法均具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。未來應(yīng)結(jié)合我國圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的特點(diǎn)，在維持干預(yù)的遠(yuǎn)期療效，提高試驗(yàn)的安全性，減少不良事件發(fā)生等方面展開深入研究，以期為圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療提供參考。