行為激活療法在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

吳晨欣，肖愛祥，葉君榮，黃杏笑，楊 航，王浩云，王 婷，鐘笑梅

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370*通信作者：肖愛祥，E-mail：543061910@qq.com）

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，老年抑郁癥的發(fā)生率逐年增高。既往研究顯示，2010年-2019年中國老年人抑郁癥患病率為25.55%［1］，1991年-2019年中國養(yǎng)老院老年人抑郁癥的患病率為36.8%［2］。老年抑郁癥的臨床癥狀主要為情緒低落、思維遲緩及言語活動減少，常伴有認(rèn)知功能受損和軀體不適。單純抗抑郁藥物治療的效果受藥物副作用、患者依從性以及合并軀體疾病等因素的影響，療效可能欠佳，故目前對老年抑郁癥的治療提倡在生理-心理-社會綜合康復(fù)模式的指導(dǎo)下，采用抗抑郁藥物治療聯(lián)合心理治療。傳統(tǒng)的個體心理治療由于操作復(fù)雜、治療成本高、治療師不足及療效個體差異大等局限性，推廣度一般［3-4］。

行為激活（Behavioral activation，BA）療法相比于其他心理治療，具有簡便、結(jié)構(gòu)化、易操作的特性，實(shí)施更靈活，治療師資源利用度更高，患者接受度好，是老年抑郁癥輔助治療方法之一，有助于提升其生活質(zhì)量及心理健康水平，已在國外廣泛應(yīng)用［5-7］。目前國內(nèi)關(guān)于BA療法應(yīng)用于老年抑郁癥患者的研究報道較少，對于BA療法的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)周期和干預(yù)人員等暫未達(dá)成專業(yè)共識，故BA療法的臨床應(yīng)用存在一致性欠佳和推廣度低的局限性［8-9］。本文通過綜述BA療法的內(nèi)容及其在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用情況，以期為促進(jìn)老年抑郁癥患者心理健康提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

于 2022年 3月對 Web of Science、PubMed、EBSCO、ScienceDirect、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，采用主題詞檢索，檢索時限為建庫至2022年3月1日，檢索主題詞：老年抑郁（late-life depression or senile depression or geriatric depression）、行為激活療法（behavioral activation）。中文檢索式：老年抑郁and行為激活；英文檢索式：（late-life depression or senile depression or geriatric depression）and（behavioral activation）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≥60歲；②研究主題為采用BA療法治療老年抑郁癥患者；③研究類型為隨機(jī)及非隨機(jī)對照試驗(yàn)、自身前后對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、回顧性臨床研究、開放試驗(yàn)；④同一作者多篇相似主題的文獻(xiàn)則取最新文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②個案報告、橫斷面研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評估

分別由兩位精神心理及老年護(hù)理領(lǐng)域的專業(yè)人員（高級職稱且受教育程度為研究生及以上）獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，首先排除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，最后通讀全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。對于有爭議的文獻(xiàn)，征求其他專家意見。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，研究目的明確，研究流程清晰，結(jié)果清楚。因最終納入的文獻(xiàn)在研究對象、干預(yù)方法等方面同質(zhì)性較差，不宜進(jìn)行Meta分析，故作定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)318篇，從綜述文章溯源獲取5篇，共獲得文獻(xiàn)323篇。通過對標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行閱讀，最終選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)21篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening

2.2 BA療法的內(nèi)容及研究現(xiàn)狀

“行為激活”最早源自神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，指的是化合物對生物體的影響［10］。Hollon 等［11］于 1990 年在設(shè)計(jì)用于抑郁癥患者的認(rèn)知治療程序中提出了BA的干預(yù)理念。Jacobson等［12］于1996年將BA療法從認(rèn)知行為療法（Cognitive behavioral therapy，CBT）中分離出來，作為單獨(dú)的心理治療方法，并確定其對抑郁癥的效果與CBT的效果相當(dāng)。作為一種結(jié)構(gòu)化的短程心理治療方法，BA療法通過確定患者的回避行為和潛在的強(qiáng)化行為，幫助抑郁癥患者識別自己的回避退縮行為，進(jìn)一步尋找積極的、替代性的行為，最終通過行為作用于情緒［13-15］。該療法的核心是幫助患者進(jìn)行行為激活，即強(qiáng)化日常生活中愉快的、對其有意義的適應(yīng)性行為［13］，從而減少反芻和回避等非適應(yīng)性行為的頻率，減輕抑郁癥狀。BA療法的干預(yù)周期為4～24周，主要流程包括對患者情緒及日常行為監(jiān)測；通過系統(tǒng)評估，選出令患者感到愉快、有意義的活動；制定個體化活動計(jì)劃，并在每次訓(xùn)練中不斷強(qiáng)化積極行為［16］。患者通過與治療師的良性互動，積極行為不斷強(qiáng)化，其認(rèn)知、行為模式及情緒得以改善。

目前，BA療法常用的結(jié)構(gòu)化手冊包括以下兩種：Martell等［17］編制的《Depression in context：strategies for guided action》和Lejuez等［18］編制的《A brief behavioral activation treatment for depression：treatment manual》。盡管以上兩種手冊在干預(yù)周期和理論基礎(chǔ)上存在一定差異，但實(shí)證研究和證據(jù)總結(jié)均認(rèn)同二者對抑郁癥的有效性［18-19］。為配合不同治療環(huán)境和實(shí)施條件，BA療法衍生出不同的治療模式，例如，以增加愉快活動為技術(shù)重點(diǎn)的“走出憂郁（Beat the Blue，BTB）”項(xiàng)目和“Engage”模式［20-22］，治療模式的豐富也反映了BA療法具有實(shí)施靈活性強(qiáng)、應(yīng)用對象廣泛的特點(diǎn)。

2.3 BA療法在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用

2.3.1 緩解老年抑郁癥患者抑郁癥狀

BA療法最初就是為治療抑郁癥而開發(fā)的［23］。Yon等［24］對9名抑郁發(fā)作的老年抑郁癥患者（平均年齡75歲）進(jìn)行居家BA治療（平均干預(yù)次數(shù)14.7次），干預(yù)后，患者抑郁癥狀的緩解率為56%，其癥狀水平基本不再符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cernin等［25］對15名在養(yǎng)老院生活的輕度老年抑郁障礙患者進(jìn)行為期3個月的BA治療，實(shí)施者為培訓(xùn)后的養(yǎng)老院工作人員，干預(yù)完成后，患者抑郁情緒得以緩解。Luo等［26］的BA療法以愉快活動為重點(diǎn)，采用積極情緒和積極生活（Positive Mood and Active Life Program，PMAL）項(xiàng)目對34名老年抑郁癥患者（其受教育程度較低，收入以社會補(bǔ)助為主）進(jìn)行為期12周的干預(yù)后，患者抑郁癥狀和生活質(zhì)量較干預(yù)前改善，提示BA療法有助于改善老年患者的抑郁癥狀，且個體受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況等因素對治療效果的影響較小。上述研究表明，實(shí)施BA療法有利于減輕老年抑郁癥患者抑郁癥狀，提高其心理健康水平。

2.3.2 促進(jìn)老年抑郁癥患者獎賞系統(tǒng)激活

BA療法的核心技術(shù)是通過安排愉快、有意義的活動，促進(jìn)參與者獲得獎勵感，增加積極反饋。Alexopoulos等［27］對48名老年抑郁癥患者采用一種精簡的BA療法，即參與活動療法（Engage Therapy）進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)9周后，患者參加自選活動（如放松訓(xùn)練、冥想練習(xí)等）的次數(shù)和種類增多，行為激活抑郁量表（Behavioral Activation for Depression Scale，BADS）評定結(jié)果也顯示患者積極行為增加，且BA水平的提高與抑郁癥狀嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。Solomonov等［28］研究表明，患者的伏隔核（Nucleus Accumbens，NAcc）和頂葉上回（Superior Partial Cortex，SPC）之間靜息態(tài)下的功能連接水平與BA水平呈正相關(guān)，而SPC參與視覺空間注意和注意轉(zhuǎn)移，NAcc是負(fù)責(zé)獎賞過程的核心節(jié)點(diǎn)，BA干預(yù)后，負(fù)責(zé)定向注意的區(qū)域與負(fù)責(zé)獎賞處理環(huán)路間的靜息態(tài)功能連接水平增高，提示BA療法可能通過增強(qiáng)獎賞系統(tǒng)相關(guān)腦區(qū)的靜息態(tài)功能連接，促進(jìn)腦內(nèi)獎賞系統(tǒng)的修復(fù)。抑郁癥患者往往表現(xiàn)出對自我和對世界的消極態(tài)度，對生活中的獎勵預(yù)期和反應(yīng)下降，BA療法通過增加老年抑郁癥患者愉快或有意義的活動，提高其積極行為占比，減少維持或加劇抑郁癥狀的消極行為，促進(jìn)腦內(nèi)獎賞系統(tǒng)激活，降低抑郁癥狀嚴(yán)重程度。

2.3.3 緩解繼發(fā)性老年抑郁癥癥狀

慢性軀體疾病是老年人罹患抑郁癥的主要誘因之一［29］，BA療法對繼發(fā)于軀體疾病的抑郁癥狀具有一定效果。汪莉等［30］對69例糖尿病共病輕中度抑郁障礙的患者進(jìn)行為期6周的簡化BA療法（Brief Behavioral Activation Treatment for Depression，BATD）和支持性心理治療，結(jié)果顯示，BATD有助于改善患者的抑郁癥狀，且效果優(yōu)于支持性心理治療，與張艷等［31］的研究結(jié)果一致。但由于上述研究缺乏對BA療法內(nèi)容的詳細(xì)描述，難以確定干預(yù)過程是否存在差異。蔡楠等［32］對48例冠心病合并焦慮抑郁障礙的患者進(jìn)行BA治療，干預(yù)后，BA治療組的焦慮抑郁癥狀嚴(yán)重程度降低，西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）各維度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于其他疾病繼發(fā)的抑郁癥患者，BA療法通過幫助患者學(xué)會識別抑郁情緒，設(shè)定合理的目標(biāo)和行為，并在實(shí)施過程中增強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者的有效互動，提高患者的治療信心和情緒處理能力，從而起到緩解抑郁癥狀和促進(jìn)軀體康復(fù)的效果。

2.4 臨床應(yīng)用特點(diǎn)

2.4.1 干預(yù)人員多樣化

傳統(tǒng)的心理治療需要由專業(yè)心理治療師實(shí)施，但BA療法由于其簡便、結(jié)構(gòu)化、易操作，非專業(yè)人員經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后即可實(shí)施干預(yù)，并可獲得良好效果［33］。Xie等［9］對80名農(nóng)村留守老年抑郁癥患者進(jìn)行了為期8周的改良BA療法和常規(guī)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，干預(yù)人員為經(jīng)過培訓(xùn)的4名護(hù)理專業(yè)在讀研究生和10名護(hù)士，結(jié)果表明，干預(yù)后患者抑郁和焦慮癥狀均得到改善，幸福感提升，BA治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meeks等［34-36］研究設(shè)計(jì)了一種適用于養(yǎng)老院的BA療法模式，由養(yǎng)老院工作人員和心理治療師組成聯(lián)合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，干預(yù)周期10周，干預(yù)重點(diǎn)在于增加令患者感到愉快的活動，對23家養(yǎng)老院中的老年抑郁癥患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，BA療法能更快地緩解抑郁癥狀，且達(dá)到臨床痊愈的比例也更高。分析其原因：①養(yǎng)老院工作人員和專業(yè)治療師之間的協(xié)同合作，能提高老年抑郁癥患者對干預(yù)的參與度和接受度，治療依從性更好，從而改善患者的健康結(jié)局；②通過與治療師的協(xié)作，養(yǎng)老院工作人員可掌握BA療法，并發(fā)揮主觀能動性，提高其對老年患者的心理照顧能力。上述研究表明，非專業(yè)人員在培訓(xùn)和督導(dǎo)下，也可實(shí)施BA療法，并取得較好的效果。在當(dāng)前精神衛(wèi)生醫(yī)療資源緊缺的背景下，有助于實(shí)現(xiàn)人力資源利用最大化。

2.4.2 干預(yù)形式靈活

BA療法的干預(yù)形式不局限于線下，其線上干預(yù)的形式同樣對老年抑郁癥患者有效［37］。Egede等［38］將患抑郁癥的退伍老兵隨機(jī)分為兩組，分別接受為期8周的線上或線下BA療法干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，接受線上BA療法的受試者醫(yī)療費(fèi)用較接受線下干預(yù)者更低，且線上BA療法在成本效益方面更優(yōu)。Cassidy等［39］對587名接受BA治療的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，線上或線下的干預(yù)形式并不影響B(tài)A療法對老年抑郁癥患者心理健康狀況改善的效果，但選擇線下BA療法的患者年齡更高［（69.06±11.05）歲 vs.（50.62±13.61）歲］、男性占比高于女性（57%vs.43%），患者完成率更高、設(shè)定的行為目標(biāo)更合理；而接受線上BA治療的患者，其學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)，提示線上干預(yù)可能有助于激發(fā)抑郁癥患者的抽象思維，使大腦產(chǎn)生新活動，從而調(diào)節(jié)情緒?？梢姡€上線下BA療法各具優(yōu)勢，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，遠(yuǎn)程實(shí)施BA療法有助于對患者進(jìn)行評估、設(shè)置活動目標(biāo)以及開展治療和督導(dǎo)，還可減少老年患者出行和治療成本，但需要進(jìn)一步克服老年患者數(shù)碼設(shè)備使用率低的不足，并根據(jù)患者實(shí)際情況靈活采用線上或線下的干預(yù)形式。

3 小 結(jié)

BA療法能夠促進(jìn)老年抑郁癥患者獎賞系統(tǒng)激活，減輕抑郁癥狀，最終改善其心理健康狀況及生活質(zhì)量。同時，BA療法受干預(yù)人員的條件和干預(yù)形式等的限制較少，具有靈活、簡便可行的優(yōu)勢，在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等環(huán)境中具有一定的應(yīng)用前景和推廣價值。目前，我國BA療法在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用存在以下不足：①關(guān)于BA的干預(yù)過程及活動內(nèi)容缺乏一致性，難以區(qū)分有效的干預(yù)成分，一定程度上阻礙了BA療法的臨床推廣，未來需開發(fā)本土化的BA療法實(shí)施方案；②由于老年抑郁癥呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，現(xiàn)階段缺乏對接受BA療法干預(yù)者的長期隨訪，下一步研究需重點(diǎn)關(guān)注該療法的中長期干預(yù)效果；③線上BA療法實(shí)施便捷，具有較高的成本效益，未來值得探索線上、線下BA療法的干預(yù)模式，開發(fā)相關(guān)應(yīng)用軟件，提高BA療法的可及性，擴(kuò)展適應(yīng)對象。