成都市基層醫(yī)院孤獨癥譜系障礙早期篩查技能培訓(xùn)效果的多中心研究

楊文旭，樂 郊，章 嵐*，張 穎，楊 萍，趙春霞，杜春華，何君妮，曹艷梅，尚 佳，李 莉，劉 燕0，吳勝蘭，李 霞，陳秀錦，蘭 海，李 華，孔 翔，李恒莉，米德芳，趙 杰，聶 揚0，高金秀，李 靈

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731；2.成都市金牛區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610081；3.成都市新都區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610599；4.成都市天府新區(qū)華陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 611237；5.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610199；6.成都市武侯區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610047；7.大邑縣婦幼保健院，四川 成都 611330；8.成都市成華區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610056；9.成都市溫江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 611130；10.金堂縣婦幼保健院，四川 成都 610499；11.成都市錦江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610066；12.成都市雙流區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610299；13.簡陽市婦幼保健院，四川 成都 641401；14.彭州市婦幼保健院，四川 成都 611930；15.成都市青白江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610399；16.邛崍市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，四川 成都 611530；17.蒲江縣婦幼保健院，四川 成都 611631；18.都江堰市婦幼保健院，四川 成都 611830；19.成都市郫都區(qū)婦幼保健院，四川 成都 611730；20.崇州市婦幼保健院，四川 成都 611230；21.成都市新津區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，四川 成都 611430；22.廣安市廣安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，四川 廣安 638000*通信作者：章 嵐，E-mail：893279990@qq.com）

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，ASD）是一種在兒童早期發(fā)病的神經(jīng)發(fā)育性疾病，患兒主要表現(xiàn)為長期的社會交往困難以及重復(fù)刻板的興趣或行為［1］。近年來，ASD患病率逐年升高［1］。2018年-2020年，包括我國在內(nèi)的部分亞洲國家ASD患病率為7‰～10‰［2-5］。ASD語言智力致殘率在我國6歲以下兒童殘疾中居首位，且康復(fù)教育成本高昂［6-7］。目前，ASD患兒的平均診斷年齡為4.5歲［1］，早期干預(yù)可以很大程度上改善其認(rèn)知、語言及社會適應(yīng)能力［8-9］，而早期干預(yù)的基礎(chǔ)則是對ASD患兒的盡早識別和診斷。

我國于2013年發(fā)布了《0-6歲兒童殘疾篩查工作規(guī)范（試行）》［10］，但在實施過程中，基層醫(yī)院醫(yī)護人員對篩查工具使用的規(guī)范性較差、篩查結(jié)果反饋不及時等，可能導(dǎo)致ASD篩查工作的實施效果不佳［11-12］。Li等［13］進行了一項為期4年的ASD早期篩查模式改良研究，結(jié)果表明，改良的篩查模式可將ASD平均診斷年齡縮短近一年，在兒童早期即可對ASD進行有效識別和診斷，從而實現(xiàn)早期干預(yù)。既往研究顯示，對基層醫(yī)院兒科醫(yī)生進行ASD篩查的相關(guān)培訓(xùn)，有助于其更有效地實施ASD早期篩查［14-19］?；诖耍狙芯繉Τ啥际谢鶎俞t(yī)院兒?？漆t(yī)護人員進行ASD相關(guān)疾病知識以及篩查工具使用方法的培訓(xùn)，了解此類培訓(xùn)對提高基層醫(yī)院相關(guān)人員ASD早期篩查能力的效果，以期盡早對ASD患兒進行有針對性的干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 對象

于2020年9月，按成都市行政區(qū)地域分布，納入成都市各縣（市、區(qū)）共20家基層醫(yī)院兒?？漆t(yī)護人員為研究對象，包括成都市新都區(qū)婦幼保健院、成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院、成都市天府新區(qū)華陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、成都市錦江區(qū)婦幼保健院、成都市金牛區(qū)婦幼保健院、成都市雙流區(qū)婦幼保健院、簡陽市婦幼保健院、成都市溫江區(qū)婦幼保健院、成都市武侯區(qū)婦幼保健院、成都市青白江區(qū)婦幼保健院、大邑縣婦幼保健院、彭州市婦幼保健院、成都市成華區(qū)婦幼保健院、崇州市婦幼保健院、成都市郫都區(qū)婦幼保健院、都江堰市婦幼保健院、邛崍市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、蒲江縣婦幼保健院、成都市新津區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心以及金堂縣婦幼保健院。醫(yī)護人員共399人，其中醫(yī)生167人，護士232人。

1.2 培訓(xùn)方案與過程

于2020年9月，對基層醫(yī)院兒?？漆t(yī)護人員進行ASD早期篩查技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容如下：①ASD相關(guān)的基礎(chǔ)知識；②常用篩查工具的使用，包括兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象（Warning Signs Checklist，WSC）［20］、孤獨癥篩查量表（Checklist for Autism in Toddlers-23，CHAT23）［21］以及孤獨癥行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）［22］；③常用診斷工具孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS）的使用［23］；④基層醫(yī)院對篩查可疑陽性患兒的轉(zhuǎn)診流程以及與其家長的溝通技巧；⑤對篩查陽性患兒診斷疾病鑒別，包括ASD和非ASD（包括全面發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩、社交障礙等）。

由獲得ADOS評估資質(zhì)、具有豐富ASD臨床診療及科研經(jīng)驗的醫(yī)師團隊進行授課。培訓(xùn)采用線下線上相結(jié)合的方式：受疫情影響，基層醫(yī)院選派1～3人參加線下培訓(xùn)，線下培訓(xùn)共計4學(xué)時；常用篩查工具及培訓(xùn)課件可通過線上方式進行學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)完成后，采取培訓(xùn)-質(zhì)控-反饋-序貫培訓(xùn)模式，即在篩查過程中對各基層醫(yī)院完成的相關(guān)篩查問卷進行質(zhì)量控制，以線上和線下相結(jié)合的方式抽查其對篩查問卷的操作流程，并將最終診斷結(jié)果反饋給基層醫(yī)院。此外，連續(xù)開展3次繼續(xù)教育培訓(xùn)班，內(nèi)容涵蓋對心理行為發(fā)育異常兒童的篩查與診治、ASD常用篩查工具的應(yīng)用技巧以及高?；純弘S訪中的神經(jīng)行為評估方法等。

1.3 培訓(xùn)效果評定與資料收集

將2020年3月-9月作為培訓(xùn)前的時間段，2020年10月-2021年5月作為培訓(xùn)后的時間段。在培訓(xùn)前后，進行兒保的兒童均接受WSC、CHAT23和ABC篩查，若存在一種及以上量表篩查陽性者，則轉(zhuǎn)診至成都市具有ASD診斷資質(zhì)的三甲醫(yī)院。再由經(jīng)驗豐富的兒保醫(yī)生進行電話隨訪，記錄轉(zhuǎn)診患兒的診斷結(jié)果及診斷年齡。于培訓(xùn)前和培訓(xùn)后，收集各基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑似ASD患兒人數(shù)、ASD確診人數(shù)以及ASD患兒的平均診斷年齡。同時，收集各基層醫(yī)院及兒保科醫(yī)護人員基本情況，包括專職醫(yī)護人員的數(shù)量、人員進修情況及文章發(fā)表數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 基層醫(yī)院及醫(yī)護人員基本情況

20家基層醫(yī)院醫(yī)生均有專職兒保科醫(yī)護人員，其中醫(yī)生167人，護士232人。醫(yī)生受教育程度：碩士及以上16人（9.58%），本科135人（80.84%），?？?6人（9.58%）。護士受教育程度：本科117人（50.43%），專科115人（49.57%）?；鶎俞t(yī)院基本情況見表1。

表1 基層醫(yī)院基本情況Table 1 Basic information of the primary care hospitals

2.2 培訓(xùn)前后疑似ASD患兒轉(zhuǎn)診人數(shù)和確診ASD人數(shù)比較

疑似ASD患兒轉(zhuǎn)診人數(shù)方面，培訓(xùn)后，各基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診人數(shù)均多于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（16.65±11.60）人vs.（3.40±2.23）人，t=5.431，P＜0.01］。培訓(xùn)前，轉(zhuǎn)診患兒中男生63例，女生5例（男女性別比為=12.6∶1）；培訓(xùn)后，男生260例，女生73例（男女性別比為=3.6∶1）。培訓(xùn)后，各基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診人數(shù)均較培訓(xùn)前增加，其中，增加人數(shù)≥20例的醫(yī)院有4家，增加人數(shù)10～20例8家，增加人數(shù)＜10例8家。

確診ASD人數(shù)方面，培訓(xùn)后，各基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的ASD確診人數(shù)均多于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（6.85±4.93）人vs.（2.45±1.67）人，t=4.171，P＜0.01］。培訓(xùn)前，確診ASD患兒中男生44例，女生5例（男女性別比為8.8∶1）；培訓(xùn)后，男生111例，女生26例（男女性別比為4.3∶1）。培訓(xùn)后，有18家基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的確診ASD人數(shù)增加，其中，≥10例的醫(yī)院有2家，5～10例有4家，＜5例有12家。見表2。

2.3 培訓(xùn)前后ASD患兒平均診斷年齡比較

ASD患兒平均診斷年齡方面，培訓(xùn)后，ASD患兒的平均診斷年齡小于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（34.95±11.67）月 vs.（42.2±14.64）月，t=-2.553，P=0.019］。見表2。

表2 培訓(xùn)前后疑似ASD患兒轉(zhuǎn)診人數(shù)、ASD確診人數(shù)以及ASD患兒診斷年齡Table 2 The number of referral，confirmed ASD and average diagnostic age of children with ASD before and after training

3 討 論

本研究是成都市首次評估基層醫(yī)院兒?？漆t(yī)護人員對ASD早期篩查實施能力的多中心研究。結(jié)果表明，對基層醫(yī)院兒保科醫(yī)護人員進行ASD早期篩查技能培訓(xùn)后，基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑似ASD患兒和確診ASD患兒數(shù)量均增加（P均＜0.01），轉(zhuǎn)診后確診ASD患兒的平均年齡也較培訓(xùn)前更?。≒＜0.05）。提示對基層醫(yī)院兒?？漆t(yī)護人員進行ASD早期篩查技能培訓(xùn)，可能有助于提高其對ASD的早期識別及篩查能力。既往研究表明，在ASD患兒中，僅9.51%的兒童的異常行為是被家人觀察并發(fā)現(xiàn)的［24］，因此，ASD的早期識別在很大程度上仍依賴于基層醫(yī)院的兒保科醫(yī)護人員。在本研究中，對基層醫(yī)院相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)后，醫(yī)護人員進一步掌握了ASD基礎(chǔ)知識，并熟練使用篩查工具，對疑似ASD患兒的異常表現(xiàn)更敏感，故向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑似ASD患兒人數(shù)增加。

有研究顯示，在有異常行為表現(xiàn)的ASD患兒中，70.73%的患兒診斷年齡超過2歲，平均診斷年齡為4.36 歲［24］。Wang等［25］研究表明，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的患兒，其癥狀往往更明顯，多為中重度，且存在對輕度或智力正常的ASD患兒的漏診情況，進而延誤了ASD的確診，影響其治療。在本研究中，基層醫(yī)院兒?？漆t(yī)護人員接受相關(guān)培訓(xùn)后，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的確診ASD患兒的年齡較培訓(xùn)前更小，與既往研究結(jié)果一致［13］。對基層醫(yī)院相關(guān)人員進行培訓(xùn)，不僅可以對ASD患兒進行早期診斷，也有助于規(guī)范基層醫(yī)院的篩查實施過程［16］。美國兒科學(xué)會于2006年就建議在兒童發(fā)育關(guān)鍵時期（9、18和24月齡）使用ASD篩查工具進行常規(guī)篩查，2020年更新的指南更是強調(diào)了ASD早期篩查的重要性［26］。Mazurek等［16］于 2021年對美國 13個州共94家基層醫(yī)院的醫(yī)護人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示，51%的基層醫(yī)生使用標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具對18月齡的健康兒童進行ASD篩查，41%的基層醫(yī)生對24月齡的健康兒童進行ASD篩查。提示：對基層醫(yī)院醫(yī)生進行ASD篩查工具使用的培訓(xùn)，有助于臨床ASD篩查工作的有效開展。

目前，我國基層醫(yī)院專病知識培訓(xùn)的方式主要是短期培訓(xùn)，但短期密集培訓(xùn)對提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員相關(guān)工作能力的效果可能較有限［27］。有研究顯示［27］，接受短期培訓(xùn)后，近半數(shù)的基層醫(yī)院醫(yī)護人員在ASD篩查工作中能熟練應(yīng)用常規(guī)篩查量表，且對ASD患兒語言和典型行為特征的認(rèn)識提高；但對于未參加短期培訓(xùn)的人員而言，其對ASD早期篩查的意識可能較欠缺。因此，在短期培訓(xùn)結(jié)束后，仍需要多次序貫培訓(xùn)和質(zhì)量控制，以幫助醫(yī)護人員鞏固培訓(xùn)內(nèi)容，進而保證培訓(xùn)質(zhì)量［18］。本研究采用培訓(xùn)-質(zhì)控-反饋-序貫的培訓(xùn)模式，即在短期培訓(xùn)后，通過線上視頻操作反饋和線下現(xiàn)場抽查等方法，定期反饋篩查陽性患兒的診斷結(jié)果。在培訓(xùn)后開展的3次繼續(xù)教育培訓(xùn)班，主要內(nèi)容是對心理行為發(fā)育異常兒童的篩查及診治，并對前期培訓(xùn)內(nèi)容進行了重復(fù)，幫助基層醫(yī)院醫(yī)護人員多次序貫學(xué)習(xí)ASD相關(guān)知識，提高其對輕中度ASD的辨別能力，并促進其對相關(guān)篩查工具的熟練應(yīng)用。

綜上所述，在基層醫(yī)院開展ASD早期篩查技能培訓(xùn)，可能有助于提高醫(yī)護人員對ASD的早期篩查能力。本研究的局限性在于：樣本量較小，取樣僅限于成都市的20家基層醫(yī)院，且未在培訓(xùn)前后對醫(yī)護人員進行相關(guān)考核。在未來的研究中，應(yīng)該納入更多的基層醫(yī)院，并對參培人員進行考核，以探討ASD早期篩查技能培訓(xùn)對提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員ASD早期篩查能力的確切效果。