低磷血癥與ICU急性呼吸窘迫綜合征患者預后的研究

宋芳 潘振濤 黃巧娟 葉恭杰

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺內(nèi)和/或肺外病因所致，并以頑固性低氧血癥為重要特點的臨床綜合征［1］。ARDS可于24～48 h內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)主要是呼吸急促、口唇和指（趾）端發(fā)紺及無法用常規(guī)氧療緩解的呼吸困難等［2］，病死率為30%～50%［3］。低磷血癥為重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit，ICU）病人常見的電解質(zhì)異常［4］。有研究表明，ICU低磷血癥發(fā)生率為28.85%～33.90%，是一般普通病房患者的15倍，而中重度者占70%以上［5］。低磷血癥會造成腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）底物不足，進而使呼吸肌無力；同時，低磷血癥也可影響肺泡表面的活性物質(zhì)，從而導致肺泡陷閉，可誘發(fā)或加重ARDS［6］。因此，本研究通過回顧性分析，旨在探討低磷血癥與ICU ARDS患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年11月本院東部院區(qū)ICU收治的ARDS患者458例，最終納入研究235例。（1）納入標準：符合“柏林定義”中ARDS的診斷［7］；年滿18周歲；患者或家屬同意本研究。（2）排除標準：入院48 h內(nèi)死亡或自動出院；高磷血癥（＞1.50 mmol/L）；病史資料不全或數(shù)據(jù)不足者；原發(fā)或繼發(fā)甲亢、癌癥、自身免疫系統(tǒng)疾病未控制者、連續(xù)性血液凈化（CBP）者；孕產(chǎn)婦；其他原因不適合入組的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入組患者均于24 h內(nèi)留取動脈血氣、大生化或電解質(zhì)全套?；颊甙凑昭姿椒殖傻土籽Y組（＜0.80 mmol/L）和非低磷血癥組（0.80～1.50 mmol/L）［5］；低磷血癥組根據(jù)血磷水平分為輕度低磷血癥組（0.66～ ＜0.80 mmol/L）和中重度低磷血癥組（＜0.66 mmol/L）［8］。回顧性收集所有患者觀察指標。數(shù)據(jù)統(tǒng)計，綜合分析低磷血癥對ICU ARDS患者28 d病死率、拔管率及住院時間等預后的影響。

1.3 觀察指標 （1）基礎資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、氧合指數(shù)、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分等；（2）主要預后指標：28 d死亡率和拔管成功率；（3）次要預后指標：機械通氣持續(xù)時間、ICU住院持續(xù)時間和總住院持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間對比采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，組間對比采用方差分析。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 2020年1月至2021年11月期間，ICU共收治各類ARDS患者458例，根據(jù)納入和排除標準，235例患者作為研究對象，其中低磷血癥組79例（肺部感染27例，重癥急性胰腺炎3例，各類創(chuàng)傷患者10例，心血管意外15例，急性腦卒中19例，其他感染5例）；非低磷血癥組156例（肺部感染58例，重癥急性胰腺炎4例，各類創(chuàng)傷患者16例，心血管意外22例，急性腦卒中42例，其他感染12例，胰十二指腸術后2例）。兩組患者性別、年齡、BMI、氧合指數(shù)和APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組預后指標比較 （1）主要預后指標：與非低磷血癥組比較，低磷血癥組28 d死亡率增加，拔管成功率降低（P＜0.05）；（2）次要預后指標：與非低磷血癥組比較，低磷血癥組ICU住院時間和總住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），機械通氣時間增加（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預后指標比較（±s）

表2 兩組患者預后指標比較（±s）

總住院時間（d）低磷血癥組 79 19（24.1）48（60.8）8.0（6.0，12.0）12.6±6.1 21.0±11.2非低磷血癥組156 20（12.8）130（83.3）6.0（4.0，9.8）11.5±8.4 21.8±11.9 t/U/χ2值 4.78 5.49 4.73 1.10 0.48 P值 0.03 0.02 0.01 0.27 0.63組別 n 28 d死亡率［n（%）］拔管成功率［n（%）］機械通氣時間［d，M（P25，P75）］ICU住院時間（d）

2.3 非低磷血癥組、輕度低磷血癥組與中重度低磷血癥組患者預后指標比較 在79例低磷血癥組患者中，輕度低磷血癥組患者31例（39.24%）；中重度低磷血癥組患者48例（60.76%）。輕度低磷血癥組、中重度低磷血癥組與非低磷血癥組比較，28 d死亡率增高及拔管成功率降低（P＜0.05）；中重度低磷血癥組與輕度低磷血癥組比較，28 d死亡率增加，拔管成功率降低（P＜0.05）。機械通氣持續(xù)時間、ICU住院時間和總住院時間三組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者預后指標比較（±s）

表3 三組患者預后指標比較（±s）

注：與非低磷血癥組比較，*P＜0.05；與輕度低磷血癥組比較，#P＜0.05

項目 非低磷血癥組（n=156）輕度低磷血癥組（n=31）中重度低磷血癥組（n=48）F/χ2值P值血磷（mmol/L） 1.08±0.22 0.73±0.04* 0.50±0.12*# 196.11＜0.001 28 d死亡率［n（%）］20（12.8） 5（16.1）* 14（29.2）*# 7.09 0.030拔管成功率［n（%）］130（83.3） 23（74.2）* 25（52.1）*# 19.56＜0.001機械通氣時間［d，M（P25，P75）］6.0（4.0，10.0）9.0（7.0，14.0）10.0（7.0，13.0）2.19 0.110 ICU住院時間（d） 11.5±8.4 12.8±6.1 12.5±6.1 0.64 0.530總住院時間（d） 21.8±11.9 22.5±10.8 20.0±11.4 0.52 0.600

3 討論

ARDS由于病情危重、進展迅速，需要接受ICU的救治。引起ARDS的原因大致包括肺內(nèi)和肺外兩種原因。肺內(nèi)原因為肺部感染、溺水、有毒化學物質(zhì)的吸入等；肺外因素包括全身的嚴重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷、休克等［8］。本研究中導致ARDS的病因主要有肺部感染、重癥急性胰腺炎、創(chuàng)傷、心腦血管意外、三四類手術后及其他不明原因感染，均在ARDS的常見病因范疇。

磷是機體的一種主要構成元素，是骨骼和構成細胞膜的主要成分，可以保證細胞膜構成完善和功能正常，在調(diào)控酶活力、形成緩沖體系、保持機體酸堿平衡中起著關鍵的功能作用［5］。入住ICU的危重病人，由于磷攝入量下降、排出增加、磷離子的重新分布及感染等原因可引起低磷血癥。同時，低磷血癥也和病人的疾病危重程度和預后有關，可作為疾病危重標準的指標［5］。目前，對于ARDS的發(fā)生機理研究主要涉及免疫失調(diào)和上皮、內(nèi)皮細胞的受損機制等，但對于阻斷炎癥的級聯(lián)反應和免疫失調(diào)的改善上并沒有達到理想的效果［9］。所以目前針對ARDS，大多采用了保護性肺透氣策略，防止出現(xiàn)各臟器功能不全［10］。

ICU低磷血癥中，有報道稱中重度低磷血癥占70%以上［5］；而在本研究中，79例低磷血癥組ARDS患者中，中重度低磷血癥組患者48例（占60.76%），提示ICU中低磷血癥更為嚴重，但低磷血癥所帶來的影響可能沒有引起ICU醫(yī)師充分的警覺。本研究中發(fā)現(xiàn)與非低磷血癥組相比，低磷血癥組28 d死亡率與機械通氣時間增加，拔管成功率降低，這可能與低磷血癥患者氧供不足、呼吸肌無力和肺泡表面活性物質(zhì)生成減少有關。眾所周知，磷作為ATP酶的主要組成成分，參加了能量貯存與運送流程；同時，它也是人體紅細胞中2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的重要組成成分之一，在氧運送的流程中起到關鍵作用。低磷血癥會造成ATP底物不足，進而使呼吸肌無力，而嚴重呼吸肌無力則可引起病人的脫機困難、延遲機械通氣和ICU住院時限，甚至可引起ARDS和急性心功能不全，導致機械通氣患者脫機失敗，增加ICU患者病死率［11］。同時，低磷血癥可使肺泡表面活性物質(zhì)生成降低，誘發(fā)肺泡陷閉, 進而加重ARDS［6］。

在本研究進一步分析中發(fā)現(xiàn)，ARDS患者輕度低磷血癥組、中重度低磷血癥組與非低磷血癥組比較，28 d死亡率增加，拔管成功率降低；中重度低磷血癥組與輕度低磷血癥組比較，28 d死亡率增加，拔管成功率降低。提示低磷血癥可能與ARDS的預后及危重程度相關。低磷血癥與ARDS患者預后的相關性，可能與磷離子自有特性有關。磷作為磷脂雙分子層的主要部分，是維系細胞結(jié)構與功能的重要物質(zhì)基礎，血磷降低常引起心律失常、呼吸衰竭等，甚至導致臟器的損害，影響患者預后［12］。

有研究發(fā)現(xiàn)，低磷血癥可使粒細胞和巨噬細胞的吞噬、趨化和殺菌功能明顯降低，從而使得感染病灶難以被局限和抑制，這與醫(yī)院獲得性肺炎的產(chǎn)生、進展和預后都有一定的關聯(lián)［13］。然而，本研究比較非低磷血癥組與低磷血癥組的ICU住院持續(xù)時間、總住院持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義。這與單中心、回顧性研究相關，其結(jié)論可能具有一定的偏倚，待后期開展進一步的前瞻性病例研究予以證實。

綜上所述，ICU中ARDS伴低磷血癥患者28 d死亡率增加，拔管成功率降低，提示血磷水平的降低可預示ARDS病情的惡化，低磷血癥對ICU ARDS患者病情預后有一定的臨床指導意義。