1 例居家老年壓瘡患者延續(xù)服務(wù)中采用個性化敘事護(hù)理的效果

陳慕瑩，王 珍，呂 霞，鄧武紅，胡紅英

（1 深圳市人民醫(yī)院<暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院>老年醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518020）

（2 深圳市人民醫(yī)院<暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院>護(hù)理部 廣東 深圳 518020）

壓瘡指局部組織因長時間的受到壓迫而持續(xù)地缺血與缺氧，造成局部營養(yǎng)不良，致使局部皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，易發(fā)生在骨頭突出處，多發(fā)于老年患者、慢性疾病者、活動受限者，不利于疾病康復(fù)，甚至引發(fā)嚴(yán)重感染，危及生命安全。周暉等認(rèn)為，患者處于清醒狀態(tài)時，多存在一定的心理問題，壓瘡患者因久病不愈需要長期臥床，容易與社會脫節(jié)而產(chǎn)生抑郁、焦躁不安等不良心理。心理問題與疾病相互作用會產(chǎn)生惡性循環(huán)，致使病情加重，心理問題也越發(fā)嚴(yán)重。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時給予患者心理護(hù)理。護(hù)理人員可通過積極的言語、熱情主動的行為正確引導(dǎo)患者脫離悲觀情緒，讓患者產(chǎn)生積極心理，正確積極地面對疾病，重建治療信心與康復(fù)熱情。敘事護(hù)理屬于一種新型的心理護(hù)理，通過敘說故事、問題梳理、篩選提煉、外化問題、循序漸進(jìn)等方法向患者傳遞正能量，促進(jìn)其健康心理得以成長，促使其自主、積極向上，是心理護(hù)理、敘事理念、臨床護(hù)理結(jié)合的護(hù)理表達(dá)方式，能夠減輕患者負(fù)性情緒，幫助患者從健康的角度，與自我、與社會、與自然建立和諧共存關(guān)系，達(dá)到心身安適的狀態(tài)。因此，本研究主要聚焦于居家老年壓瘡患者延續(xù)服務(wù)的個性化敘事護(hù)理，選取因壓瘡長期折磨不愈而焦慮抑郁、意向紊亂的患者進(jìn)行研究，根據(jù)病情，在合適時機(jī)恰當(dāng)轉(zhuǎn)換，實(shí)施敘事護(hù)理，達(dá)到緩解其不良情緒的目的，并讓患者從中找到自信與認(rèn)同，坦然接納自我，重獲人生價值。本文將闡述敘事護(hù)理各項(xiàng)步驟，證明敘事護(hù)理在延續(xù)服務(wù)護(hù)理中的可實(shí)施性。

1.研究設(shè)計和過程

選取1 例2020 年1 月—10 月深圳市人民醫(yī)院延續(xù)服務(wù)部老年?？品?wù)隊(duì)出診的居家60 歲以上老年壓瘡患者。由出診專科護(hù)士/主管護(hù)師/高年資護(hù)士（本專業(yè)工作年限5 年以上的護(hù)師）承擔(dān)敘事治療員角色，給予壓瘡老年患者敘事護(hù)理，并采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）評估患者焦慮、抑郁程度，得分越低，表明其焦慮、抑郁程度越輕。適應(yīng)身體殘障[Adaptation to Physical Disability（1308）]、尋求健康行為[Health Seeking Behavior（1603）]為護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，前者指的是對身體殘障所致的重大功能變化的適應(yīng)性反應(yīng)，后者指的是促進(jìn)最佳健康、恢復(fù)和康復(fù)的個人行為。兩項(xiàng)評分總分值越高，護(hù)理結(jié)局越好。

2.敘事分析

案例背景：患者長期臥床，因居家護(hù)理不到位導(dǎo)致壓瘡，1 個多月未見痊愈，每天處于痛苦、焦慮、煩躁的狀態(tài)。家住6 樓，沒有電梯，每次換藥均需要打120擔(dān)架送醫(yī)院，換完藥后120 擔(dān)架再送回去，每次外出，家屬焦慮，患者焦慮。

案例資料：患者崔某，女，79 歲，診斷為壓瘡，腦梗后遺癥?；颊唛L期臥床，有吞咽障礙，留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，臀裂右上方有一3×3 cm 的3 期壓瘡，有中量滲液，淡黃色，無異味，創(chuàng)面基底100%紅色，肉芽過度生長；伴4 ～8 點(diǎn)方向潛行，深度為3 cm；周圍皮膚發(fā)白；觸之疼痛。于2020 年6 月20 日第1 次居家延續(xù)護(hù)理出診，經(jīng)過全面系統(tǒng)地評估，發(fā)現(xiàn)患者情緒焦慮抑郁、嚴(yán)重自卑，不配合家屬及陪護(hù)人員翻身、喂餐等，甚至?xí)霈F(xiàn)“我這活著還有什么意義？都成了廢人了?！钡妊哉Z。為此，敘事治療員運(yùn)用外化、解構(gòu)、改寫、外部見證等敘事護(hù)理技術(shù)緩解患者的情緒，建立自信心，并在每次出診換藥時都進(jìn)行敘事護(hù)理，每次時長15 ～20 min，敘事護(hù)理過程中大女兒和陪護(hù)阿姨（主要照顧者）陪同，增加患者安全感。

2.1 外化心理

敘事護(hù)理開始時，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，并注意觀察其心理狀態(tài)，結(jié)合其疾病癥狀，根據(jù)其外顯的不良情緒正確地引導(dǎo)其敘說故事，鼓勵其將內(nèi)心的焦慮、不安、擔(dān)憂等不良情緒宣泄出來。在患者敘事中，著重詢問不良情緒的發(fā)生原因，以及其對自身不良情緒的看法。護(hù)理人員可通過傾聽患者敘事來了解其疾病與不良情緒的發(fā)展歷程，并形象化命名與不良情緒相關(guān)聯(lián)的疾病癥狀。本案例的患者因長期受疾病的侵?jǐn)_而身體狀態(tài)比較脆弱，致使其將痛苦源頭歸結(jié)為腦梗后遺癥所帶來的煩惱，如在溝通過程中患者（深深地嘆口氣）說“得病了，啥都干不了，連最基本的生活都不會，吃飯用管子喂，講話講不清，小便又控制不了，只能躺在床上，動都動不了，翻個身都得別人幫忙，現(xiàn)在還爛屁股了，你說我這活著還有什么意義？都成了廢人了。”患者為自己貼上了沒用、歧視的標(biāo)簽，進(jìn)而對自身產(chǎn)生了錯誤認(rèn)知，這樣一種無法擺脫的脆弱性正是她需要理解和接受的東西。如何幫助患者正視自己的身體缺陷和處境，是護(hù)士迫切要解決的問題。此時，護(hù)理人員應(yīng)向患者普及腦梗后遺癥出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)其正視疾病，接受身體缺陷，告知患者可以通過后期康復(fù)得以改善；同時壓瘡是可以通過治療得到痊愈的，但愈合需要一段較長的時間，在這段時間內(nèi)，需要配合護(hù)士堅(jiān)持換藥，還需要配合家屬及陪護(hù)協(xié)助翻身，喂餐等，促進(jìn)壓瘡的愈合，增強(qiáng)患者對壓瘡傷口愈合的自信心。

2.2 解構(gòu)情景

圍繞著外化的問題，從患者敘事中發(fā)現(xiàn)可用的資料，挖掘出積極而富有意義的因素。例如在患者敘事中了解她病前十分自信，有自強(qiáng)不息的精神，是單位的領(lǐng)導(dǎo)，是家中的“女超人”，這些品質(zhì)是其價值體現(xiàn)，這些稱呼是其存在體現(xiàn)，這些價值體現(xiàn)與存在體現(xiàn)有利于幫助其走出當(dāng)下心理困境。治療員利用“每個人一生都在追求被“看見”，渴望被“看見”，一個人被“看見”被理解就會發(fā)生很大改變”的敘事理念，在溝通中告知她是人生贏家，并多次稱呼其“崔書記”（患者以前所在單位的下屬對其的稱呼）“女超人”，可正向激勵患者；同時在多種場合利用患者大女兒及陪護(hù)阿姨的悉心照顧等積極因素，增強(qiáng)患者的自信心，幫助其擺脫負(fù)性心理，使得護(hù)患雙方共同成長。此外，及時增加一些榜樣力量，比如給患者看一些壓瘡成功治愈的案例，以進(jìn)一步增強(qiáng)患者對治愈壓瘡的勇氣和信心，使得患者從認(rèn)為“生不如死”“活著還有什么意義？”“都成了廢人了”到有信心治愈壓瘡的自我認(rèn)同的改變。

2.3 改寫藍(lán)圖

護(hù)士在與患者的溝通中，要將患者的實(shí)際問題梳理開，并篩選出積極的內(nèi)容進(jìn)行提煉，對積極的事件和患者遇到的挫折事件做好整理，并給予強(qiáng)化。同時運(yùn)用敘事技巧幫助患者重新形成一個新的認(rèn)知，進(jìn)而使患者能夠轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，改變故事結(jié)構(gòu)，進(jìn)而創(chuàng)造出一個積極完整的人生故事。本案例中，患者在疾病中得到孩子們的更多關(guān)注，尤其是大女兒，給予全程照顧，小兒子也是隔三岔五地過來幫忙照顧母親。如“大女兒自己家里都沒有怎么照顧，現(xiàn)在每天24 h 照顧我的吃喝拉撒”。同時，也發(fā)現(xiàn)了曾經(jīng)被忽視的閃光點(diǎn)“其實(shí)我還是挺堅(jiān)強(qiáng)的”。此時患者心態(tài)已接近平和，并且愿意配合治療。基于此，護(hù)士根據(jù)患者的自身特點(diǎn)，利用目標(biāo)激勵模式，激發(fā)患者的主觀能動性，配合翻身、換藥及喂餐等壓瘡治療及營養(yǎng)支持，并逐漸消除對壓瘡傷口愈合情況的焦慮及自卑。最終達(dá)到壓瘡傷口愈合，并有信心建立進(jìn)入第2 個康復(fù)目標(biāo)（吞咽康復(fù)）。

2.4 外部見證人

護(hù)士邀請主要照顧的家屬，在旁聽患者的故事后，要通過發(fā)表自己的內(nèi)心的意見，減輕患者的內(nèi)心的顧慮，并給予患者積極的心里支持。隨后邀請患者共同制定康復(fù)目標(biāo)，鼓勵患者做出康復(fù)鍛煉，給予其生理支持。這種外部見證人的設(shè)定，可以增強(qiáng)來訪者對困難的克服能力和勇氣，也有利于患者和患者家屬形成更和諧的關(guān)心，增強(qiáng)患者家庭的凝聚力。整個壓瘡治療過程，均在患者的大女兒及陪護(hù)阿姨的見證下，家中其他孩子們的關(guān)心與支持下完成的，使得患者放下了心中的焦慮與自卑，找到了存在的意義，對生活充滿了新希望。

2.5 治療資料

通過日記、書信、照片、證書等治療文件鼓勵和記錄患者的敘事治療的過程，不僅可以連續(xù)監(jiān)測患者的情緒變化，還能及時反映敘事治療的效果。本案例通過使用一些成功案例的照片來激勵患者對壓瘡傷口愈合的信心，并且在每次換藥的時候會拍照記錄傷口愈合情況，與上一次傷口情況形成對比圖，以此鼓勵患者正在向著成功的目標(biāo)一步步邁進(jìn)。最后，在患者壓瘡傷口告知痊愈的時候，給予頒發(fā)證書，證書作為治療文件的其中一種，將敘事護(hù)理過程中患者經(jīng)歷的過程、取得的成就轉(zhuǎn)化為具體事物，以達(dá)到患者積極態(tài)度的認(rèn)可作用。同時鼓勵患者運(yùn)用語言表達(dá)自己在獲得證書后的感受，這樣可以作為護(hù)士判斷患者康復(fù)的一個主觀的指標(biāo)，并可以讓患者保持積極樂觀的情緒，將這種情緒延續(xù)的更持久。如該患者在接到敘事治療員給予頒發(fā)的證書時表達(dá)了“只要有目標(biāo)，再難都能實(shí)現(xiàn)，有家人陪伴的生活真好，要好好珍惜”的自我鼓勵，點(diǎn)燃了患者對自己接下來康復(fù)的信心及對未來生活的向往。

3.敘事結(jié)局

通過一系列的敘事護(hù)理和相應(yīng)的治療護(hù)理干預(yù)，患者的情緒穩(wěn)定，主動配合護(hù)士進(jìn)行壓瘡換藥，積極配合家屬及陪護(hù)人員給予翻身，皮膚清潔、喂餐等，歷經(jīng)2 個月25 天，最終壓瘡痊愈，并能夠接受現(xiàn)狀，建立康復(fù)信心。再次給予評估，SAS 評分為56 分（輕度焦慮）、SDS 評分為50 分（輕度抑郁），能夠適應(yīng)身體殘障（77 分）、尋求健康行為（40 分），與之前結(jié)果相對比，患者情緒及行為明顯好轉(zhuǎn)，見表1。

表1 患者敘事干預(yù)前后對比

4.討論

敘事護(hù)理有助于改善患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。敘事護(hù)理，是一種積極的護(hù)理干預(yù)，其能夠通過心理干預(yù)方法，利用以人為本和尊重生命的理念，凸顯出患者的主體地位，幫助患者應(yīng)對負(fù)面情緒，改善其自我認(rèn)知，修正錯誤認(rèn)識。傳統(tǒng)的心理護(hù)理中，護(hù)士多以指導(dǎo)者的身份，利用說教式的護(hù)理干預(yù)，要求患者不能這樣、應(yīng)該這樣等，是從外部對患者不良情緒的一種干預(yù)。而在敘事護(hù)理模式中，患者作為護(hù)理干預(yù)的主體，護(hù)士不是以專家和指導(dǎo)者的身份存在，而是以合作者的身份，幫助患者自由的回憶，并作為協(xié)調(diào)者，與患者共同面對不良的情緒。這樣的角色定位可以讓患者充滿信心，有助于患者對自己情感層次的剖析，并解除不良情緒。在護(hù)士的幫助下，患者能夠找到合適的心理干預(yù)方案，感受到來自他人的情感關(guān)懷，自然地釋放心理壓力，逐步排解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。此次居家延續(xù)服務(wù)護(hù)理過程中，患者崔某不僅得到了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)傷口護(hù)理，還得到醫(yī)護(hù)人員給予的專業(yè)敘事護(hù)理，在整個敘事護(hù)理中，患者始終處于主動地位，護(hù)士只是傾聽者與引導(dǎo)者，幫助患者自由回憶和傾訴。而護(hù)士作為敘事治療員的角色，能夠讓患者有一個情感的宣泄途徑，在護(hù)士的幫助下，可以讓患者有勇氣對自己做情感分析，更自然地釋放自己的心理壓力，并使患者的不良情緒得以舒緩。

敘事護(hù)理有助于護(hù)患關(guān)系的改善和護(hù)理滿意度的提升。敘事護(hù)理為護(hù)士提供積極傾聽、感受患者傾訴的機(jī)會，同時也為患者提供了向護(hù)士和他人傾訴、參與到與護(hù)士互動中來的機(jī)會，敘事護(hù)理成了護(hù)患之間的聯(lián)系紐帶，成了構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系的平臺。本案例通過敘事護(hù)理干預(yù)，排解了患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，提升了患者及家屬對護(hù)理的滿意度。敘事護(hù)理干預(yù)要求醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者的文化背景和所處的社會地位及角色，將患者看成一個完整的個體，不但有能力還有力量、有尊嚴(yán)，可以幫助患者在疾病的痛苦中，找到生命的價值，讓更多患者的生命被看見，讓他們的生命故事得到改寫，讓他們活得更加光彩。

深圳是一個年輕的城市，改革開放，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，隨著初建深圳的“拓荒?！甭先ズ碗S遷養(yǎng)老大軍的到來，深圳養(yǎng)老問題備受關(guān)注，如何保障老年患者的生活質(zhì)量顯得至關(guān)重要。本研究將個性化敘事護(hù)理方法應(yīng)用于居家老年壓瘡患者的延續(xù)服務(wù)護(hù)理中，可以有效減輕患者因無助而導(dǎo)致的不良情緒，緩解患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。本研究為患者提供專業(yè)的傷口護(hù)理，幫助患者解決護(hù)理中遇到的問題，顯著改善了護(hù)患關(guān)系，有效提升了患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)了護(hù)士的共情能力，同時也拓寬了老年壓瘡延續(xù)居家護(hù)理的新思路。但是，目前尚未構(gòu)建敘事護(hù)理在老年壓瘡患者中應(yīng)用的評價指標(biāo)，此外，從研究過程的實(shí)際情況看，護(hù)士對敘事護(hù)理的掌握不盡如人意。因此，未來研究可構(gòu)建適合老年壓瘡患者敘事干預(yù)的護(hù)理評價指標(biāo)及加強(qiáng)對護(hù)士敘事護(hù)理的培訓(xùn)，以更好地應(yīng)用敘事護(hù)理。