創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的系統(tǒng)管理及常見并發(fā)癥處理專家共識(2022版)

本共識規(guī)范了創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的多個系統(tǒng)管理及常見并發(fā)癥的處理標(biāo)準(zhǔn)。

本共識供診治創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參考使用，不支持用于法律訴訟。本共識更新了2017版《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識》脊髓損傷后的系統(tǒng)管理及常見并發(fā)癥處理部分的內(nèi)容[1]，最終解釋權(quán)屬于《創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的系統(tǒng)管理及常見并發(fā)癥處理專家共識(2022版)》編寫專家組。

1.脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)管理

1.1 呼吸功能障礙評估 頸髓損傷患者常常存在呼吸功能障礙，其評估內(nèi)容如下：

1.1.1 病史：脊髓損傷水平，損傷程度，有無胸部合并傷，既往肺部疾病史及吸煙史。

1.1.2 膈肌活動度：可在X線或超聲下評估。

1.1.3 呼吸類型：患者胸式呼吸或腹式呼吸的強(qiáng)度、有無反常呼吸及其反常呼吸的類型。

1.1.4 咳嗽力量:可分為有效(能自己用力將分泌物咳出)、作用減弱(需經(jīng)他人輔助將分泌物咳出)和無作用(需醫(yī)務(wù)人員用吸痰管等將氣道中的分泌物吸引出)。

1.1.5 血液檢查：包括血常規(guī)、電解質(zhì)、生化、凝血及動脈血氣分析等。

1.1.6 胸部X線或CT檢查。

1.1.7 肺功能檢查：動脈血氣分析、肺活量和潮氣量、肺通氣功能、肺換氣功能及呼吸肌肉功能。

1.2 機(jī)械通氣

1.2.1 適應(yīng)證：行機(jī)械通氣的適應(yīng)證包括[2～4](低級證據(jù)，弱推薦)：高位頸髓損傷，膈肌麻痹，無自主呼吸；單側(cè)膈肌麻痹，呼吸加快，出現(xiàn)膈肌疲勞；頸髓損傷水平進(jìn)行性上升，呼吸情況惡化；老年頸髓損傷，伴呼吸系統(tǒng)病史，出現(xiàn)呼吸困難癥狀；雖有自主呼吸，但有肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，出現(xiàn)呼吸衰竭；頸髓損傷患者出現(xiàn)呼吸衰竭，排除呼吸道梗阻，確診為呼吸肌無力所致。

1.2.2 人工氣道的選擇：建立人工氣道可通過經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開三種方式?？?、鼻氣管插管用于緊急處理或短期插管；當(dāng)患者需要持久的機(jī)械通氣時需做氣管切開。

1.2.3 呼吸機(jī)控制模式的選擇：最常用的呼吸機(jī)控制模式為壓力控制模式和容量控制模式，容量控制模式適合無自主呼吸的脊髓損傷患者。

1.2.4 呼吸機(jī)的撤離過程：當(dāng)肺活量大于800ml，氣道內(nèi)無炎性分泌物，沒有水電解質(zhì)失衡或其他未得到控制的肺部或內(nèi)科并發(fā)癥時可以開始間斷撤離呼吸機(jī)。撤機(jī)過程中最常用的兩種通氣支持方式是同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)和壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)。撤機(jī)方法有直接停機(jī)法、T管撤機(jī)法、SIMV撤機(jī)法、PSV撤機(jī)法、SIMV+PSV撤機(jī)法及簡單撤機(jī)法。

1.3 氣管切開

1.3.1 適應(yīng)證：可以行氣管切開的情況如下[2,5,6]：呼吸衰竭；氣管分泌物較多、排出困難，有呼吸衰竭傾向；有復(fù)合傷的胸脊髓損傷患者，可能需要機(jī)械通氣；存在上呼吸道阻塞、誤吸、肺炎等，血氧飽和度降至95%以下，常規(guī)處理不能緩解癥狀，不能恢復(fù)血氧飽和度；預(yù)期機(jī)械通氣時間在7天以上的患者(低級證據(jù)，弱推薦)；神經(jīng)損傷水平在C4及以上的ASIA A/B級脊髓損傷(低級證據(jù)，弱推薦)；ISS(Injury Severity Score)評分>32分的患者(低級證據(jù)，弱推薦)；格拉斯哥昏迷評分≤8分的患者(中級證據(jù)，弱推薦)。

1.3.2 拔管指征：拔除氣管切開套管前，需要內(nèi)鏡檢查確定氣道正常或氣道狹窄小于<30%。在此基礎(chǔ)上，需要連續(xù)觀察并滿足如下情況至少3天：能連續(xù)封堵氣管套管；能自主吞咽口水；血流動力學(xué)穩(wěn)定；無發(fā)熱和活動性感染；無精神錯亂或精神障礙；動脈血氣結(jié)果在正常范圍內(nèi)；呼吸頻率<25次/分；能夠自主或輔助下咳嗽、排痰，并清除肺部分泌物。

1.4 體內(nèi)植入式膈神經(jīng)刺激器(或膈肌起搏器) 依賴呼吸機(jī)的高位頸髓損傷患者(C3水平或以上)，且膈神經(jīng)保持傳導(dǎo)性，可選擇體內(nèi)植入式膈神經(jīng)刺激器，幫助患者脫離呼吸機(jī)。

1.5 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥處理 脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥有支氣管炎、肺炎、肺不張等，其預(yù)防及治療措施如下：①體位引流：規(guī)律地翻身及變換體位；②助咳：將手掌放在患者劍突下，在患者咳嗽時用一個向內(nèi)、向上的動作對患者腹部加壓助咳；③呼吸鍛煉：呼吸鍛煉先從緩慢的、放松的腹式呼吸開始，逐漸過渡到對膈肌進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；同時訓(xùn)練殘存的胸鎖乳突肌、斜方肌以補(bǔ)償胸式呼吸。④增加胸壁運(yùn)動：通過深呼吸鍛煉、助咳、被動的手法牽引和關(guān)節(jié)運(yùn)動法及間歇正壓通氣等，可以維持或改善胸壁的運(yùn)動幅度。⑤胸部物理治療：用一定的手法振動和叩擊患者胸背部，通過振動和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動到大的支氣管內(nèi)，然后被咳出體外。⑥彈性腹帶的應(yīng)用。必要時應(yīng)用藥物治療，如敏感抗菌藥物、擴(kuò)張支氣管及化痰藥物等。

2.脊髓損傷后腸道管理

2.1 神經(jīng)源性腸道功能障礙分類 ①反射性神經(jīng)源性腸功能障礙：第2骶髓(S2)以上部位的損傷。②無反射性神經(jīng)源性腸功能障礙：第2骶髓(S2)或以下的損傷。

2.2 腸道管理目標(biāo) 通過及時有效的腸道管理，解除腸道排便障礙問題，實現(xiàn)定時、規(guī)律和干凈的排便；降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率，降低對藥物的依賴性，讓患者具備在社會活動時間內(nèi)能控制排便的“社會節(jié)制”功能。C5及以上完全性脊髓損傷患者完全依賴他人進(jìn)行腸道管理；C6-7完全性脊髓損傷患者部分依賴他人進(jìn)行腸道管理；C8及以下完全性脊髓損傷可獨立進(jìn)行腸道管理。

2.3 脊髓損傷后腸道功能障礙評估 脊髓損傷后常常存在腸道功能障礙，其評估內(nèi)容如下：

2.3.1 病史：發(fā)病前的腸道功能狀態(tài)；目前癥狀，目前的腸道管理模式；藥物治療，液體攝入；體育活動時間及活動規(guī)律；飲食類型以及對日常生活能力及社會參與能力的影響等。

2.3.2 腹部檢查：常規(guī)腹部檢查，了解有無胃腸脹氣、腸鳴音、有無器官腫大和糞便嵌頓等。

2.3.3 肛門直腸檢查：肛門視診、肛門直腸感覺、括約肌自主活動、肌張力高低、肛門反射和球海綿體反射等。

2.3.4 輔助檢查：大便常規(guī)及隱血試驗、腹部X片、盆底肌電圖、纖維結(jié)腸鏡、排便造影和無線動力膠囊等[7](低級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.3.5 認(rèn)知：包括學(xué)習(xí)的能力、給予照顧者指令的能力、飲食方面的知識和對脊髓損傷腸道功能障礙的理解等。

2.3.6 其他：大腿內(nèi)收肌痙攣程度、坐位平衡能力(是否達(dá)到2級)、轉(zhuǎn)移技巧和浴室使用能力等。

2.4 基礎(chǔ)腸道管理[7,8]

2.4.1 液體總攝入量：飲水量需與膀胱管理所需的液體量相平衡，以形成最佳黏稠度的大便(低級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.4.2 飲食管理：不建議統(tǒng)一采用高纖維素飲食，應(yīng)根據(jù)耐受性逐步增加纖維攝入量(中級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.4.3 限制食用易產(chǎn)氣食物：應(yīng)識別、限制或避免食用導(dǎo)致SCI患者過度胃腸脹氣或改變腸道蠕動的食物(低級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.4.4 排便時間：基于個人生活模式選擇排便時間，宜在每天同一時間完成。

2.4.5 排便頻率：反射性神經(jīng)源性腸道功能障礙患者每天1次或每周至少3次排便。無反射性神經(jīng)源性腸道功能障礙患者每天1次或多次排便(低級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.5 便秘管理 便秘是脊髓損傷后常見的腸道功能障礙并發(fā)癥，其管理措施如下：

2.5.1 排便體位：可選擇坐位(馬桶最佳)、側(cè)臥位(備盤子和尿布墊)、平臥位(備盤子和尿布墊)。

2.5.2 行為管理：定時排便，養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣。利用胃-結(jié)腸反射促進(jìn)排便，進(jìn)食后30分鐘排便[9]。

注：胃-結(jié)腸反射:進(jìn)食后引起的胃充盈反射性地引起結(jié)腸運(yùn)動增加的現(xiàn)象。

2.5.3 戶外活動：適當(dāng)增加體力活動，促進(jìn)腸蠕動。

2.5.4 排便方法

2.5.4.1 腹部按摩：可順時針進(jìn)行腹部按摩以促進(jìn)腸道蠕動；但不建議對于神經(jīng)源性腸道功能障礙患者常規(guī)使用腹部按摩方法排空腸道[10](中級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.5.4.2 對于反射性直腸患者，采用機(jī)械刺激直腸促進(jìn)排便：每日在固定時間點戴潤滑手套，輕轉(zhuǎn)動手指刺激肛門及直腸，5～10分鐘重復(fù)1次，直到排便完全[8](低級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.5.4.3 對于無反射性直腸患者，采用手工排便:戴潤滑手套，將一個手指插入肛門內(nèi),將糞便弄碎取出[8](低級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.5.4.4 對于基礎(chǔ)腸道管理效果不佳的患者進(jìn)行化學(xué)刺激促進(jìn)排便：如含甘油的灌腸液體[7](高級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

2.5.4.5 藥物使用：使用緩瀉劑、大便軟化劑、促進(jìn)胃腸動力藥物。瀉藥及通便藥物在計劃的排便時間點前8～12小時間口服。

3.脊髓損傷后膀胱功能障礙管理

3.1 膀胱功能障礙分類 由于近5年無更優(yōu)質(zhì)的指南可循，故本共識推薦應(yīng)用2010版廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙分類方法[11]。該分類方法包括對下尿路和上尿路功能障礙的評估，更貼近臨床。其下尿路功能的分類與國際尿控協(xié)會(ICS)的分類方法基本一致，將其分為儲尿期和排尿期，并結(jié)合尿動力學(xué)對這兩期進(jìn)行分類；上尿路功能包含了膀胱輸尿管反流、膀胱壁段輸尿管梗阻、腎盂輸尿管積水?dāng)U張和腎功能等四個方面的評估；同時提出新的分類標(biāo)準(zhǔn)用以評價腎盂、輸尿管積水?dāng)U張程度。

3.2 膀胱管理目標(biāo) 預(yù)防泌尿系并發(fā)癥，保護(hù)腎功能，通過良好的膀胱管理提高生活質(zhì)量。

3.3 膀胱功能評估

3.3.1 基礎(chǔ)評估

3.3.1.1 病史:包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史等。

3.3.1.2 癥狀：泌尿生殖系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)如消化系癥狀。

3.3.1.3 體格檢查：包括一般體格檢查、泌尿生殖系統(tǒng)檢查和會陰鞍區(qū)感覺運(yùn)動功能檢查等。

3.3.2 ?？圃u估：包括排尿日記、尿墊試驗、癥狀評分(國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(ICF-QLF)、SEAPI評分)等。

3.3.3 輔助檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、腎功能檢查；泌尿系影像學(xué)檢查：常規(guī)項目有泌尿系統(tǒng)B超、X線、CT和MRI；IVU和ECT可選擇性應(yīng)用以檢查腎功能；逆行膀胱造影可用于輸尿管反流檢查；膀胱尿道鏡檢查；尿動力學(xué)檢查：在條件允許下，是神經(jīng)源性膀胱的必查項目；神經(jīng)電生理檢查：陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位和運(yùn)動誘發(fā)電位檢查等。

3.4 膀胱管理方法

3.4.1 留置尿管：在脊髓損傷早期，有尿潴留，可留置尿管并每4～6小時開放引流膀胱[3](高級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。脊髓損傷急性期，病情不穩(wěn)定，需大量輸液，搶救治療期間可短期留置尿管。在無禁忌情況下，在脊髓損傷1周之后，即可酌情開始進(jìn)行間歇導(dǎo)尿[12]。

3.4.2 間歇導(dǎo)尿：急性期推薦采用無菌間歇導(dǎo)尿，恢復(fù)期推薦用清潔間歇導(dǎo)尿替代無菌間歇導(dǎo)尿。開始間歇導(dǎo)尿次數(shù)為每日4～6次，根據(jù)排尿恢復(fù)情況調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)及時間；當(dāng)膀胱功能趨于穩(wěn)定，自行排尿后殘余尿量少于80ml或為膀胱容量的20%～30%以下時，可停止導(dǎo)尿。在每次導(dǎo)尿前，可先用各種輔助方法進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，以期促使患者出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。是否訓(xùn)練患者反射排尿，應(yīng)據(jù)患者的膀胱功能障礙特點決定。圓錐部或骶神經(jīng)根損傷患者，膀胱逼尿肌收縮無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上，宜長期使用間歇導(dǎo)尿。尿液混濁，沉淀物較多時，酌情給予膀胱沖洗處理。在間歇導(dǎo)尿術(shù)開始階段，每周1次尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及計數(shù)檢查，無反復(fù)泌尿系感染患者，延長至每2～4周1次尿常規(guī)檢查。

間歇導(dǎo)尿的禁忌證：并發(fā)尿道或膀胱損傷(尿道出血、血尿)；并發(fā)尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫；并發(fā)膀胱頸梗阻、嚴(yán)重前列腺增生癥；并發(fā)膀胱輸尿管反流、腎積水；盆底肌肉或尿道外括約肌嚴(yán)重痙攣；嚴(yán)重自主神經(jīng)過反射；嚴(yán)重尿失禁。

注：間歇導(dǎo)尿技術(shù)要點：監(jiān)測膀胱安全容量;避免膀胱過度膨脹(膀胱容量不超過500ml，保持膀胱內(nèi)壓小于40cm H2O)；控制每日液體攝入量及速度(攝入量在2000ml以內(nèi)，或24小時內(nèi)尿量控制在1500ml內(nèi)，據(jù)此調(diào)整飲水量，均勻攝入，避免短時間內(nèi)大量飲水)；設(shè)定合理的日導(dǎo)尿次數(shù)及單次導(dǎo)尿量;盡可能采用一次性導(dǎo)尿管；盡可能采用清潔操作技術(shù)；避免尿道黏膜損傷；充分排空膀胱。

3.4.3 藥物治療：降低膀胱出口阻力、減少殘余尿，可選用α-腎上腺素能受體阻斷劑。治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動，可選用抗膽堿能藥物(如托特羅定、索利那辛等)或β3-腎上腺素能受體激動劑(如米拉貝隆)[13,14](高級證據(jù)，強(qiáng)推薦)?？鼓憠A能藥物治療無效，但膀胱壁尚未纖維化，可選擇給予膀胱壁(逼尿肌)A型肉毒毒素注射治療，術(shù)后須配合間歇導(dǎo)尿[15,16](中級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

3.4.4 其他治療：使用經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激改善脊髓損傷患者逼尿肌過度活動癥狀，改善最大膀胱容量[17,18](高級證據(jù)，強(qiáng)推薦)。

藥物治療無效或者存在嚴(yán)重上尿路損毀的患者，可以根據(jù)具體情況選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)、人工括約肌植入術(shù)等治療方法。

3.4.5 泌尿系感染處理：處理以預(yù)防為主，如縮短留置尿管時間，盡早開始間歇導(dǎo)尿，減少殘余尿，避免膀胱過度充盈等。治療感染首選以抗革蘭氏陰性菌為主的廣譜抗生素，及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

4.脊髓損傷后心血管系統(tǒng)管理

4.1 心動過緩 主要見于頸脊髓和上胸段脊髓損傷患者(T4以上)，傷后2～3周內(nèi)最易出現(xiàn)，常在6周后恢復(fù)。常見誘發(fā)因素有咽部刺激、氣管切開、氣管插管、吸痰操作、低氧、Valsalva動作、噯氣和排便等?？梢酝ㄟ^吸氧、給予阿托品預(yù)防。在治療方面，當(dāng)心率低于50次/分可應(yīng)用阿托品治療(單次常規(guī)劑量是0.5mg，最大劑量是3mg)。對于頑固病例可聯(lián)合應(yīng)用去氧腎上腺素或多巴胺，或給予心臟起搏器。

4.2 基礎(chǔ)血壓降低 在急性和慢性脊髓損傷患者中都會出現(xiàn)基礎(chǔ)血壓降低，受損平面越高，可能基礎(chǔ)血壓值越低?；A(chǔ)血壓降低的處理措施：維持患者平均動脈壓在85mmHg以上；用晶體液或膠體液恢復(fù)循環(huán)血量；頭低臥位；應(yīng)用血管加壓藥：多巴胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素等。慎用具有導(dǎo)致低血壓副作用的藥物，如奧昔布寧、阿米替林等。

4.3 直立性低血壓

4.3.1 診斷：從仰臥位到直立位體位變換過程中或者變換后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少20mmHg，或舒張壓下降至少10mmHg，伴有或不伴有臨床癥狀(如頭暈、頭痛、惡心或頸痛、疲勞等)。

4.3.2 預(yù)防：直立性低血壓的預(yù)防措施：避免血管舒張的因素；避免應(yīng)用利尿劑；避免長期臥床及突然的體位改變；避免排便或排尿時用力過猛；避免膀胱排空過快等。增加液體攝入量，補(bǔ)充丟失的血容量。改變膀胱管理方法(自我間歇導(dǎo)尿的患者由于每天限制液體攝入量，更易出現(xiàn)低血壓)。

4.3.3 治療：①非藥物治療：發(fā)生直立性低血壓時，先采取非藥物治療。癥狀初發(fā)時采取平臥或半臥位。睡覺時上半身保持在抬高10°～20°。少食多餐，水鹽補(bǔ)充。體位訓(xùn)練，如斜床站立，逐漸增加角度。腹帶、彈力襪、踏車、下肢氣壓助動。通過體力活動增強(qiáng)體質(zhì)，提高立位耐力。臂力訓(xùn)練，等長收縮訓(xùn)練和握力訓(xùn)練等。②藥物治療：對非藥物治療無效的使用藥物治療，使用增加血管阻力藥物，如鹽酸米多君、麻黃堿等。③其他治療：如糾正貧血等。

4.4 靜脈血栓栓塞癥

4.4.1 分類[19]：包括深靜脈血栓和肺栓塞。下肢深靜脈血栓按照發(fā)生部位可分為中心型(腘靜脈及其近側(cè)部位)和周圍型(小腿肌肉靜脈叢)。

4.4.2 預(yù)防措施：推薦聯(lián)合使用物理措施和藥物預(yù)防深靜脈血栓，預(yù)防時間持續(xù)3個月，具體措施如下[2,3,12](中級證據(jù)，強(qiáng)推薦)：①基礎(chǔ)預(yù)防措施：靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險教育，建議改善生活方式(如戒煙戒酒、控制血糖和血脂等)，鼓勵早期下地活動或床上踝泵運(yùn)動，避免過度脫水等。②物理預(yù)防措施：梯度彈力襪、間歇充氣加壓裝置。③藥物預(yù)防措施：低分子肝素(如依諾肝素、達(dá)肝素鈉等)、普通肝素、Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班等)或維生素K拮抗劑(如華法林)。有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。

4.4.3 治療：包括基礎(chǔ)措施、抗凝治療、溶栓治療、手術(shù)取栓和下腔靜脈濾器等(中級證據(jù)，強(qiáng)推薦)[20～22]。

4.4.3.1 基礎(chǔ)措施：臥床休息2周，抬高患肢，鼓勵多飲水。

4.4.3.2 抗凝治療：無抗凝治療禁忌證者，應(yīng)在確診后立即啟動抗凝治療，抗凝治療時間持續(xù)3個月及以上。藥物有低分子肝素、Xa因子抑制劑或維生素K拮抗劑等。

4.4.3.3 溶栓治療：包括導(dǎo)管接觸性溶栓或系統(tǒng)溶栓。適用于急性中央型下肢深靜脈血栓、全身狀況好、預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥。藥物有尿激酶、重組鏈激酶和rt-PA等。

4.4.3.4 手術(shù)取栓：包括經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)或開放式手術(shù)。中央型血栓靜脈回流嚴(yán)重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓。

4.4.3.5 下腔靜脈濾器：對于急性下肢深靜脈血栓抗凝治療有禁忌癥或并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。

4.5 自主神經(jīng)過反射

4.5.1 診斷：通常發(fā)生于包括T6以上的SCI，是對損傷平面以下誘發(fā)因素的反應(yīng)，可出現(xiàn)一系列癥狀和體征，收縮壓升高(較基礎(chǔ)血壓升高大于20mmHg)，可出現(xiàn)頭痛、損傷平面以上潮紅、豎毛、鼻塞和出汗，損傷平面以下血管收縮，以及心律失常。

4.5.2 誘因：自主神經(jīng)反射經(jīng)常由一些誘發(fā)因素引起，常見誘發(fā)因素如下：①泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱充盈(最常見)、腎或膀胱結(jié)石、尿路感染、尿道或陰道膨脹、睪丸-附睪炎和性交等。②消化系統(tǒng)：糞便充盈(次常見原因)、腸管擴(kuò)張、灌腸劑、肛裂肛瘺、手指刺激直腸或排便；消化性潰瘍，急腹癥如膽囊炎、胃穿孔和闌尾炎等。③其他：衣服或護(hù)具過緊、嵌甲、皮膚燒傷、壓瘡、異位骨化、深靜脈血栓、骨折、功能電刺激、月經(jīng)、分娩、哺乳(皮膚刺激)、膀胱鏡檢查、尿動力學(xué)檢查、手術(shù)和麻醉誘導(dǎo)等。

4.5.3 治療：有嚴(yán)重自主神經(jīng)反射異常發(fā)作的患者，推薦患者隨身攜帶工具包。工具包內(nèi)裝有信息卡(標(biāo)注患者身份信息、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、所患疾病、服用藥物、基礎(chǔ)血壓值)、急救藥品(硝酸酯類和硝苯地平)、血壓計、手套、尿管、注射器、鹽水、紗布和2%利多卡因凝膠等。

發(fā)生自主神經(jīng)過反射時，患者取坐位，松開緊的衣服或護(hù)具；監(jiān)測血壓和脈搏，緊急尋找誘發(fā)因素并予以排除；如為膀胱充盈刺激所致，應(yīng)盡快排空膀胱。在插尿管之前，在尿道中注入2%利多卡因凝膠并等待2分鐘。如糞便嵌塞刺激所致，收縮壓低于150mmHg，用局麻藥如2%利多卡因凝膠注入直腸，等待2分鐘，檢查直腸并清除糞便；如果收縮壓高于150mmHg，在檢查直腸有無糞便前應(yīng)使用降壓藥物，可選藥物：硝酸酯類藥物，嚼服或舌下含服，此藥禁用于24小時內(nèi)服用過西地那非或伐地那非，或48小時內(nèi)服用過他達(dá)那非的患者；硝苯地平，嚼服或吞服，本藥慎用于有冠狀動脈疾病的老年患者。

5.脊髓損傷后疼痛管理

5.1 疼痛分類 脊髓損傷患者的疼痛分類[23,24]：傷害性疼痛(骨骼肌肉疼痛、內(nèi)臟疼痛、其他)，神經(jīng)病理性疼痛(損傷水平神經(jīng)痛、損傷水平以下神經(jīng)痛、其他)，其他類型疼痛(如I型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、纖維肌痛等)和原因不明的疼痛。

5.2 疼痛評估 對患者疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估，多次評估取平均值是臨床評定的常用方法，比較常用的工具有視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)值評定量表(Number Rating Scale ，NRS)和簡化的MCGill疼痛問卷。

5.3 疼痛管理

5.3.1 骨骼肌肉疼痛：處理措施:①脊柱不穩(wěn)定者：休息、避免不正確的姿勢；進(jìn)行肌肉力量、耐力及平衡訓(xùn)練；短時間的腰圍固定；經(jīng)足夠時間的康復(fù)治療無效的嚴(yán)重不穩(wěn)可手術(shù)穩(wěn)定脊柱。②肌肉疲勞或損傷相關(guān)：休息、避免不正確的姿勢；進(jìn)行肌肉力量、耐力及平衡訓(xùn)練。③若疼痛緩解不佳，建議輔助藥物治療：非甾體類抗炎止痛藥物、阿片類藥物(慎用，防止成癮性)和鹽酸乙哌立松等。

5.3.2 內(nèi)臟痛處理措施如下：①感染相關(guān)：應(yīng)用抗生素控制感染。②泌尿道梗阻相關(guān)(如腎、輸尿管、膀胱結(jié)石)：予以手術(shù)解除梗阻、碎石術(shù)等。③腸道嵌塞相關(guān)：解除嵌塞。④腸道痙攣相關(guān)：解痙藥物及調(diào)整腸道管理。

5.3.3 神經(jīng)病理性疼痛：脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的治療，應(yīng)以安全、有效、經(jīng)濟(jì)為原則，先應(yīng)用藥物等保守治療；如保守治療效果不理想，必要時進(jìn)行手術(shù)治療或神經(jīng)調(diào)控治療，處理措施如下[24～27]：①抗癲癇藥物，如加巴噴丁或普瑞巴林(一線用藥)。②抗抑郁藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥物(阿米替林)，選擇性去甲腎上腺素能再攝取抑制劑(文拉法辛和度洛西汀等)，該類藥物更適合伴有抑郁癥狀的神經(jīng)病理性疼痛患者。③阿片類藥物，當(dāng)一線藥物治療失敗時可考慮使用。④認(rèn)知行為治療。⑤局部麻醉藥，如使用利多卡因阻滯。⑥神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，包括經(jīng)皮電刺激、脊髓電刺激(不完全性脊髓損傷)和運(yùn)動皮層刺激等。⑦手術(shù)途徑，包括神經(jīng)減壓術(shù)(神經(jīng)壓迫)、室管引流或分流術(shù)(脊髓空洞形成)、手術(shù)松解神經(jīng)粘連(神經(jīng)粘連)、背根入口區(qū)手術(shù)阻斷痛覺傳導(dǎo)和脊髓前側(cè)柱切開術(shù)阻斷痛覺傳導(dǎo)。⑧神經(jīng)修復(fù)治療。

6.脊髓損傷后痙攣管理

6.1 痙攣評估量表 改良Ashworth評分、踝陣攣評分或陣攣Penn評分以及其他評分均可用，要重視患者本人或照顧者的信息采集[28]。

6.2 痙攣治療 臨床上常用綜合方法進(jìn)行治療，以提高患者舒適度、肢體功能和日常生活活動能力，具體措施如下：

6.2.1 減少誘發(fā)因素：常見的有膀胱和直腸功能障礙，包括泌尿系感染、膀胱結(jié)石、尿管阻塞、痔瘡和腸梗阻。其他可能的原因還包括嵌甲、骨折、壓瘡、深靜脈血栓和異位骨化等。

6.2.2 運(yùn)動療法和物理因子治療[29,30]：體位擺放、被動牽伸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、肌電生物反饋、熱療和水療等(極低級證據(jù)，弱推薦)。

6.2.3 藥物治療[31,32]：如巴氯芬、地西泮、替扎尼定和A型肉毒毒素等(低級證據(jù)，弱推薦)。

6.2.4 外科干預(yù)[33]：對于嚴(yán)重影響功能和康復(fù)、保守治療無效者，根據(jù)具體情況可選用周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)或肌支切斷術(shù)、選擇性脊神經(jīng)背根切斷術(shù)、肌腱延長術(shù)、肌腱移位術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等(低級證據(jù)，弱推薦)。

7.脊髓損傷后壓力性損傷的預(yù)防

壓力性損傷又稱為褥瘡、壓瘡。其預(yù)防應(yīng)根據(jù)Braden壓瘡危險因素評分表，制定程序化壓瘡預(yù)防方案，至少每天1次對可能發(fā)生壓瘡部位進(jìn)行視、觸診，每2～4小時重新檢查是否存在新壓迫的區(qū)域[34](中級證據(jù)，弱推薦)。

7.1 避免皮膚持續(xù)壓迫 翻身頻率應(yīng)個體化(中級證據(jù)，強(qiáng)推薦)，間隔時間最長不超過2小時；對于臥床患者，30°側(cè)臥位優(yōu)于90°側(cè)臥位(低級證據(jù)，弱推薦)；輪椅坐位患者定時抬起臀部減壓(間隔時間不超過0.5小時，持續(xù)時間不少于30秒)。

7.2 翻身護(hù)理 翻身時防止皮膚與床面摩擦，翻身后體位合適，枕墊位置適當(dāng)，避免骨突部位之間接觸(如膝蓋)。

7.3 其他 選擇良好的床墊和坐墊，局部骨突部位使用合適的軟枕、海綿墊。改善全身營養(yǎng)狀況。保持良好的個人衛(wèi)生。