行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法對(duì)慢阻肺患者使用吸入劑依從性的效果評(píng)價(jià)

張靜靜 陳沙沙 胡 敏

作者單位：中國(guó)人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院 266000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是不完全可逆性氣流受限為特征并呈進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因之一[1]。我國(guó)COPD發(fā)病率約為3%～5%，現(xiàn)存COPD患者3000萬例[2]。吸入給藥是治療哮喘和COPD最常見的給藥途徑[3]，吸入劑治療具有藥物直達(dá)肺部、用量小、安全性高、作用快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，被推薦為一線治療藥物[4]。COPD患者中老年人較多，受記憶力、理解力、文化程度的影響，對(duì)吸入劑的正確使用情況不甚理想[5]，這就需要我們通過科學(xué)的方法提高患者正確使用藥物的自主行為能力。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法是一種創(chuàng)新的完整的職業(yè)教育教學(xué)體系，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，教師指導(dǎo)為輔助，強(qiáng)調(diào)由行動(dòng)引導(dǎo)教學(xué)過程，其目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力，讓學(xué)生在行動(dòng)中學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)[6，7]。本研究對(duì)2019年1月1日至2019年11月30日我科收治的126例使用吸入劑的COPD患者進(jìn)行了行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法的健康教育，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究以便利抽樣法選取2019年1月1日至2019年11月30日我科收治的126例使用吸入劑治療的慢阻肺患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷明確患有慢性阻塞性肺疾??；②患者支持本研究；③需要長(zhǎng)期使用吸入劑者；④意識(shí)清楚，配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意配合的患者；②患有免疫性、內(nèi)分泌等相關(guān)疾病者；③嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的126例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(63例)和試驗(yàn)組(63例)。對(duì)照組中男性50例，女性13例；年齡56～90歲，平均74.63歲；初中及初中以下學(xué)歷49例，高中及以上14例。試驗(yàn)組中男性48例，女性15例；年齡58～90歲，平均74.33歲；初中及初中以下學(xué)歷46例，高中以上學(xué)歷17例。入組患者使用布地奈德福莫特羅吸入粉劑(信必可都寶)116例，使用噻托溴銨噴霧劑(能倍樂)98例，兩種吸入劑合用的90例。兩組患者的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，包括知識(shí)宣教、視頻播放、出入院指導(dǎo)等。試驗(yàn)組采用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法進(jìn)行健康教育，按照提出任務(wù)、制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃3個(gè)行動(dòng)實(shí)施方案。實(shí)施過程中注重調(diào)動(dòng)患者的參與性、主動(dòng)性，提高患者自我管理能力。研究小組由護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成。小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，確保研究過程中干預(yù)措施的一致性。

1.2.1 提出任務(wù)：慢阻肺患者使用吸入劑時(shí)依從性差的原因有：①社會(huì)相關(guān)因素：性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等是影響依從性的主要因素，有研究表明，低齡、女性及文化程度高的患者用藥依從性較好，老年患者、文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件較差的患者依從性較差。②信念與認(rèn)知因素：部分患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知差，對(duì)吸入劑的使用存在不正確的認(rèn)知，如擔(dān)憂吸入劑含有激素會(huì)出現(xiàn)的副作用。③心理狀況因素：焦慮、抑郁、精神心理狀態(tài)差的患者對(duì)疾病及藥物使用的認(rèn)知降低。④吸入劑裝置使用方面：吸入劑種類繁多，操作較復(fù)雜，影響患者正確掌握吸入劑使用的方法。通過行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法干預(yù)1個(gè)月，明顯提高患者用藥依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量。

1.2.2 制定計(jì)劃:用自制的評(píng)估表對(duì)患者及家屬的一般情況進(jìn)行評(píng)估，包括年齡、文化程度、職業(yè)、對(duì)吸入劑的認(rèn)知等；對(duì)患者吸入劑的使用進(jìn)行全面評(píng)估，包括類型、頻次、方法、時(shí)間、既往史、依從性及生活質(zhì)量，建立電子檔案。評(píng)估階段多在患者入院當(dāng)天完成。使用行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法為每一位患者制定個(gè)性化宣教方案。

1.2.3 實(shí)施計(jì)劃：由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)制定的護(hù)理計(jì)劃落實(shí)各階段的護(hù)理內(nèi)容。患者使用吸入劑前3天，由責(zé)任護(hù)士在每次用藥時(shí)間借助視頻為患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，來強(qiáng)化患者正確用藥的行為。對(duì)年齡偏大及認(rèn)知能力差的患者借助準(zhǔn)納器基本設(shè)計(jì)及使用原理手把手進(jìn)行詳細(xì)講解，反復(fù)練習(xí)正確使用方法，以提高患者正確用藥的自主能力。對(duì)記憶力差的患者將吸入劑使用的10個(gè)步驟進(jìn)行精簡(jiǎn)、提煉成“五字口訣”，即一裝、二呼、三吸、四屏、五漱，并制作指導(dǎo)教育卡片，加強(qiáng)記憶，更加利于患者使用，防止遺忘用藥或步驟不規(guī)范。在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)吸入劑使用步驟中的“二呼、三吸”做不到位，由責(zé)任護(hù)士每天重點(diǎn)加強(qiáng)這兩個(gè)步驟的指導(dǎo)。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)依從性差的患者，為更好的改變患者的行為，將吸入劑使用過程中出現(xiàn)的重點(diǎn)問題拍攝成情景短劇，以此提示使用過程中應(yīng)注意的問題，定期開展患教會(huì)，讓病友之間進(jìn)行交流，由依從性好的患者進(jìn)行示范，以此達(dá)到提高其他患者依從性的目的。自行制定護(hù)士督導(dǎo)表，當(dāng)患者使用吸入劑后，在完成欄打?qū)?，護(hù)士及時(shí)觀察患者用藥情況。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①用藥的依從性完全依從：患者嚴(yán)格按照醫(yī)師指導(dǎo)使用吸入劑；部分依從：患者能較好地配合醫(yī)師進(jìn)行吸入治療，一段時(shí)間后不能按時(shí)用藥或自行停藥；不依從：對(duì)吸入治療完全不配合。治療依從性=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。②生活質(zhì)量：采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test，CAT)問卷對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定[9]。該問卷主要用于COPD患者生活質(zhì)量的評(píng)估。量表包含有無咳嗽、咳痰、胸悶，上1層樓有無喘氣，能否出門做家務(wù)，有無信心出門，精力情況，睡眠質(zhì)量8個(gè)條目。每個(gè)條目分值0～5分，總分0～40分，得分為0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常重要影響，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定向資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者吸入劑用藥依從性比較 試驗(yàn)組總依從率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者吸入劑使用依從性比較

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 試驗(yàn)組的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量的比較

3.討論

3.1 行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法健康教育可以提高患者用藥的依從性 慢阻肺患者長(zhǎng)期存在吸入劑治療依從性差的情況，嚴(yán)重影響了治療效果。研究顯示，裝置使用不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率高達(dá) 65%～88%[10]，吸入裝置使用不當(dāng)與慢阻肺癥狀控制之間存在明顯的關(guān)系[11]。常規(guī)的健康教育缺乏針對(duì)性，特別是年齡偏大、記憶力差、認(rèn)知能力較弱的患者，通過常規(guī)健康教育方法對(duì)特殊患者的用藥依從性改善不明顯。行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法是通過確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，綜合運(yùn)用項(xiàng)目教學(xué)、角色扮演、案例教學(xué)、頭腦風(fēng)暴、思維導(dǎo)圖、情景模擬等多種教學(xué)手段，讓患者自主學(xué)習(xí)和探索，從而構(gòu)建屬于自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力體系。激發(fā)患者和家屬的學(xué)習(xí)興趣，讓患者自主、自覺、有目的地參與到學(xué)習(xí)中來，提高患者的認(rèn)知能力，改變患者的自主行動(dòng)能力，從而提高患者依從性。

3.2 正確使用吸入劑可以提高慢阻肺患者的生活質(zhì)量 行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法干預(yù)后試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，說明行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法提高患者依從性，從而改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量。周陽(yáng)等[12]指出，患者對(duì)疾病知識(shí)及吸入裝置的深入了解有助于加強(qiáng)其自信心的形成，增強(qiáng)自我管理意識(shí)，患者自信心越強(qiáng)，生活質(zhì)量越好。本研究中，強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士通過行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法改變患者的行為，讓患者建立長(zhǎng)期應(yīng)用吸入劑的習(xí)慣，并根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，確保每次用藥的正確性，提高患者用藥的依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法應(yīng)用在慢阻肺患者使用吸入劑治療中可以提高患者的用藥依從性，改善患者的生活質(zhì)量，具有臨床可實(shí)踐性。本研究針對(duì)患者的個(gè)體差異給予系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，不僅提高了患者的用藥依從性，也提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，體現(xiàn)了護(hù)理工作的重要性和護(hù)士的價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。