股骨頸骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

黃淼

股骨頸骨折（FNF）發(fā)生與骨質(zhì)疏松造成的骨質(zhì)量下降關(guān)系密切，可引起下肢外展、縮短、外旋畸形，嚴(yán)重時(shí)可造成股骨頭缺血性壞死，甚至致殘[1-2]。手術(shù)是治療FNF 的首選手段，但術(shù)后患者患肢血流淤滯，血液呈高凝狀態(tài)、伴有血管內(nèi)皮損傷，易并發(fā)深靜脈血栓（DVT）[3-4]。DVT 可造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起肺栓塞，甚至死亡。另外，DVT形成治療難度較大，會(huì)消耗大量醫(yī)療資源，增加醫(yī)療費(fèi)用及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期識(shí)別FNF 術(shù)后DVT 形成的高危因素，及時(shí)實(shí)施科學(xué)、有效的防治措施干預(yù)，是預(yù)防DVT 形成的重要手段。本研究統(tǒng)計(jì)、分析在撫州市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的98 例FNF患者臨床資料，探討FNF 術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素，為今后制訂護(hù)理對(duì)策提供依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年7 月在撫州市第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的98 例FNF患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線片檢查確診為FNF；意識(shí)清楚，無溝通障礙；病情穩(wěn)定；病歷資料完整；新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；既往有血管外科手術(shù)史；妊娠期；合并惡性腫瘤；嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；術(shù)前存在DVT；病理性骨折；受傷至住院時(shí)間>3 周。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集入組患者資料，如年齡、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、性別、骨折側(cè)別、吸煙史（每日吸煙≥5 支，且持續(xù)1 年）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥）、麻醉方式、飲酒史（每日飲入酒精量>40 g，持續(xù)5 年以上，或14 d 內(nèi)有暴飲史，每日飲入酒精量>80 g）、體重指數(shù)、術(shù)中出血量、DVT 形成等。參考文獻(xiàn)[5]判斷患者是否發(fā)生DVT。

1.3 觀察指標(biāo) 分析FNF 術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNF 術(shù)后DVT 形成現(xiàn)狀 FNF 術(shù)后DVT 發(fā)生率為30.61%（30/98）。

2.2 FNF 術(shù)后DVT 形成的單因素分析 單因素分析顯示，DVT 組與非DVT 組在手術(shù)時(shí)間、糖尿病、吸煙史、高脂血癥、麻醉方式方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在年齡、ASA 分級(jí)、性別、骨折側(cè)別、手術(shù)方式、住院時(shí)間、合并高血壓、飲酒史、體重指數(shù)、術(shù)中出血量方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 FNF術(shù)后DVT形成單因素分析（例）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 FNF 術(shù)后DVT 形成的多因素分析 應(yīng)變量：術(shù)后DVT 形成（否=0，是=1），自變量：手術(shù)時(shí)間（<60 min=0，≥60 min=1）、吸煙史（無=0，有=1）、糖尿?。o=0，有=1）、高脂血癥（無=0，有=1）、麻醉方式（腰硬聯(lián)合麻醉=0，靜吸復(fù)合麻醉=1）。多因素分析顯示：手術(shù)時(shí)間≥60 min、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、靜吸復(fù)合麻醉是FNF 術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 FNF術(shù)后DVT形成的多因素分析

3 討論

DVT 是FNF 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是因下肢靜脈回流障礙，且術(shù)后手術(shù)部位疼痛劇烈，肢體活動(dòng)量少，減弱下肢肌肉泵功能，靜脈管腔內(nèi)血液凝結(jié)，靜脈血液回流受阻所致，對(duì)患者的正常生活造成直接影響[6-7]。另外，F(xiàn)NF 多見于老年人群，此類患者機(jī)體新陳代謝緩慢，靜脈血流減慢，且動(dòng)脈彈性顯著下降，DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥60 min、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、靜吸復(fù)合麻醉是FNF 術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析原因在于：（1）髖關(guān)節(jié)處存在人體較大的靜脈血管，F(xiàn)NF 術(shù)中假體復(fù)位、反復(fù)脫位關(guān)節(jié)等操作，且暴露手術(shù)視野時(shí)需牽拉周圍軟組織，血管內(nèi)膜完整性受到破壞，加上髖部肌肉群較多，分布各種穿支血管，術(shù)中操作易引起出血，故手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)則血管損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，失血量也相應(yīng)增加，并會(huì)導(dǎo)致患者的防御性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，致使血管內(nèi)的血液呈黏稠狀態(tài)，易引起DVT[10-11]。（2）煙草中含有多種有害物質(zhì)，如尼古丁、一氧化碳等，可直接損傷血管內(nèi)膜，促使血管炎癥細(xì)胞、白細(xì)胞聚集。尼古丁還能破壞血小板表面，增加血液內(nèi)血小板聚集性，于血管內(nèi)皮表面黏附，促使血栓形成，增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。（3）糖尿病患者體內(nèi)持續(xù)性高血糖會(huì)引起血小板黏附性升高、紅細(xì)胞膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、血漿中纖維蛋白原含量增加，機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡受到破壞，增加血管內(nèi)血液黏稠度、減慢血流速度，加速血栓形成，易引起DVT[14-15]。（4）高脂血癥患者血液內(nèi)血脂異常升高，可直接破壞血管壁內(nèi)膜完整性，且血液內(nèi)甘油三酯、總膽固醇會(huì)黏附于血管壁，促使血管壁厚度增加，造成血管內(nèi)膜和纖維層受破壞、管腔狹窄、血管壁彈性減退、血管內(nèi)壓力升高，增加血管壁遭受到的血流沖擊壓力，形成惡性循環(huán)，血管內(nèi)膜損傷程度進(jìn)一步加重，促進(jìn)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，最終增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。另外，高血脂患者體內(nèi)甘油三酯含量升高可直接破壞紅細(xì)胞膜的完整性，使其發(fā)生破裂，還會(huì)降低紅細(xì)胞的變形能力，加快紅細(xì)胞沉降濕度，減慢血流速度、增加血液黏稠度，也會(huì)引起DVT[18-19]。（5）全身麻醉術(shù)中氣管插管、拔管等操作均可興奮交感神經(jīng)，增加腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇等分泌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，易激活血小板，增加血液黏度，降低下肢血流量，促進(jìn)DVT 形成。腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，在硬膜外腔部分局部麻醉藥物會(huì)被吸收，交感神經(jīng)興奮性明顯降低，促使雙下肢血管擴(kuò)張，血管內(nèi)血流量相應(yīng)增加，促進(jìn)下肢血液回流，減少術(shù)中靜脈血管內(nèi)血流不暢、回流緩慢等發(fā)生，還能使血管壁內(nèi)血小板的黏附性降低，防止其在血管內(nèi)相互聚集，一定程度上可預(yù)防DVT 的發(fā)生[20-21]。

鑒于FNF 術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素和危害性，可從以下幾點(diǎn)措施預(yù)防：（1）術(shù)前加強(qiáng)健康宣教，告知患者DVT 發(fā)生原因、危害性和應(yīng)對(duì)措施，減輕其心理負(fù)擔(dān)，建立信心，提高治療依從性。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，嚴(yán)格控制機(jī)體血糖、血脂水平，并叮囑患者戒煙，減少對(duì)血管的不良刺激。評(píng)估患者病情，盡可能選擇腰硬聯(lián)合麻醉。（3）術(shù)后患肢抬高，確保其高于心臟平面約25 cm，促進(jìn)靜脈回流，按病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿、拉伸、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)。為患者制訂針對(duì)性的飲食方案，食用低脂、清淡、高纖維食品，叮囑患者多飲水，多食新鮮水果、蔬菜，以降低血液黏稠度，預(yù)防DVT 形成。必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈輸入復(fù)方丹參、皮下注射低分子肝素鈉等行抗凝治療。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間≥60 min、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、靜吸復(fù)合麻醉是FNF 術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素。