結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏影響因素調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策

潘 丹，谷曉月，張 紅

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京 100142）

癌因性疲乏（Cancer Related Fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的疲乏癥狀，對(duì)患者軀體、行為、情感和認(rèn)知影響較大，給其工作、生活造成破壞性影響[1-2]。研究表明，腫瘤患者CRF發(fā)生率達(dá)70%～100%[3]，化療引起的CRF發(fā)生率高達(dá)65%～100%[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此采取針對(duì)性措施提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病全球發(fā)病率排名第四、死亡率高居第二[5]。目前，化療是結(jié)直腸癌術(shù)后主要治療方式[6]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)CRF引起重視，相關(guān)文獻(xiàn)較多，然而，CRF的發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，至今尚未明確。國(guó)內(nèi)研究大多集中于乳腺癌、肺癌等[7]，國(guó)外針對(duì)CRF的非藥物治療文獻(xiàn)較多，但針對(duì)結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏影響因素的研究卻較少。當(dāng)前，臨床尚不能給出系統(tǒng)的干預(yù)方案，每個(gè)患者的依從性也不同，總體來(lái)說(shuō)效果較差[8]?；颊卟恢匾旵RF造成的危害，只有極少數(shù)患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員求助[9]。針對(duì)這一現(xiàn)狀，本文針對(duì)患有結(jié)直腸癌且需要化療的患者展開(kāi)癌因性疲乏研究，剖析導(dǎo)致患者癌因性疲乏的原因，進(jìn)而提出相應(yīng)措施以期提高患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年9月至2020年8月，我院日間病房收治的128例結(jié)直腸癌化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查確診為結(jié)直腸癌，正在接受化療且周期不少于一個(gè)療程；（2）年齡≥18歲；（3）溝通能力正常，且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）調(diào)查經(jīng)患者本人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知與精神障礙者；（2）多個(gè)原發(fā)惡性腫瘤或既往有惡性腫瘤史；（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）輔助放療；（5）伴有其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量指標(biāo)（1）一般資料：自制一般資料問(wèn)卷收集患者基本信息，包括性別、年齡、家庭人均月收入、臨床客觀指標(biāo)等。

（2）疲乏程度：采用Piper疲乏修正量表（Piper Fatigue Scale，PFS）[10]評(píng)估患者疲乏程度。Piper于1998年設(shè)計(jì)了這種可以評(píng)價(jià)疲乏程度的量表。該量表共4個(gè)維度：①行為維度，包含6個(gè)問(wèn)題；②情感維度，包含5個(gè)問(wèn)題；③軀體維度，包含5個(gè)問(wèn)題；④認(rèn)知維度，包含6個(gè)問(wèn)題。問(wèn)卷共22個(gè)問(wèn)題，采用十分制評(píng)分法。0～3分、＞3～6分、＞6～10分分別表示無(wú)或輕度疲乏、中度疲乏、重度疲乏。量表各維度Cronbach’α系數(shù)為0.89～0.93，總量表Cronbach’α系數(shù)為 0.98[11]。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用便利抽樣方法，對(duì)2019年9月至2020年8月在我院日間病房化療的128例結(jié)直腸癌化療患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由研究者發(fā)放問(wèn)卷，講解調(diào)查目的、內(nèi)容和填寫方法，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，調(diào)查對(duì)象知情同意。由患者本人填寫問(wèn)卷，不便填寫者則由研究者協(xié)助填寫。發(fā)放問(wèn)卷時(shí)均不附疲乏程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，疲乏程度由護(hù)士評(píng)價(jià)，問(wèn)卷填寫完畢當(dāng)場(chǎng)回收。累計(jì)發(fā)放問(wèn)卷130份，回收128份，回收率為98.46%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，計(jì)數(shù)資料（定性資料）采用構(gòu)成比和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；計(jì)量資料則采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用二元Logistic回歸分析法，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入患者128例，男性81例（占63.28%），女性47例（占 36.72%）；年齡 22～79歲，平均（55.40±10.97）歲，患者一般資料及疲乏情況見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料及疲乏情況（n=128）[n（%）]

2.2 疲乏情況

128例結(jié)直腸癌化療患者中，22例（17.19%）未出現(xiàn)過(guò)疲乏，106例（82.81%）有不同程度的疲乏，其中輕度35例（33.02%）、中度55例（51.89%）、重度16例（15.09%）?；颊逷FS總得分及各維度得分見(jiàn)表2。

表2 患者PFS總均分及各維度得分

2.3 癌因性疲乏單因素分析結(jié)果

128例結(jié)直腸癌化療患者的癌因性疲乏調(diào)查結(jié)果在家庭人均月收入、居住地、血紅蛋白值以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)4個(gè)方面存在顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4 癌因性疲乏影響因素

以上述有顯著性差異的4個(gè)因素為自變量，是否出現(xiàn)疲乏為因變量，納入二元Logistic回歸展開(kāi)多因素分析。結(jié)果顯示，P＜0.05。說(shuō)明結(jié)直腸癌化療患者CRF與家庭人均月收入、居住地、血紅蛋白值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)4個(gè)因素有較大關(guān)聯(lián)（見(jiàn)表3）。

表3 癌因性疲乏影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌化療患者疲乏水平分析

本次調(diào)查顯示，42.97%的患者存在中度疲乏，與國(guó)內(nèi)學(xué)者紀(jì)超凡等[12]的研究結(jié)果基本一致。這可能是由于結(jié)直腸癌與其他癌癥相比，需做永久性腸造口的比例更高（50%～60%），腸道腫瘤依賴高消耗類型的治療方式，患者在化療過(guò)程中自身形象、生活方式等的改變以及造口護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，均給患者生理、心理等造成嚴(yán)重影響，從而加劇患者疲乏感[13]。本研究對(duì)象的一般資料中，僅家庭人均月收入、居住地與癌因性疲乏有關(guān)。家庭人均收入方面，≤5 000元的患者疲乏率最高，疲乏率最低的是＞10 000元的患者，說(shuō)明疲乏率與家庭人均月收入呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。陳曉彥[8]研究指出，家庭收入會(huì)影響癌因性疲乏程度，收入越低，患者疲乏程度越嚴(yán)重。在居住地方面，農(nóng)村患者疲乏率比城鎮(zhèn)患者高，這也反映出經(jīng)濟(jì)水平會(huì)影響患者對(duì)后續(xù)治療的信心，較低的費(fèi)用承擔(dān)能力會(huì)使癌因性疲乏表現(xiàn)得更為顯著。患者主訴每個(gè)化療療程內(nèi)均會(huì)出現(xiàn)疲乏癥狀，持續(xù)時(shí)間為2～20天。研究顯示，PFS 4個(gè)維度均分處于中等水平，疲乏程度從高到低依次為軀體維度、情感維度、行為維度、認(rèn)知維度，該結(jié)論與吳曉琴等[9]的研究結(jié)果一致。

3.2 癌因性疲乏影響因素分析

3.2.1 家庭人均月收入 由表3可見(jiàn)，家庭人均月收入與結(jié)直腸癌化療患者疲乏程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這與國(guó)內(nèi)衛(wèi)建寧等[14]的研究結(jié)果一致。從4個(gè)維度分析不同收入水平患者的疲乏程度，結(jié)果顯示，不同收入水平患者情感維度疲乏程度具有較大差異，收入從低到高的患者情感維度均分依次為：4.36分、3.53分、3.05分，其他3個(gè)維度均分也有差異，但相對(duì)較小。低收入患者疾病治療費(fèi)用壓力較大，從而加重患者精神壓力，進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的情感疲乏。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在工作中，對(duì)低收入患者的精神狀態(tài)給予更多關(guān)注，及時(shí)進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)。

3.2.2 居住地 居住地與患者疲乏程度顯著相關(guān)（P＜0.05），農(nóng)村患者癌因性疲乏程度高于城鎮(zhèn)患者。從4個(gè)維度分析不同居住地患者的疲乏程度，計(jì)算農(nóng)村與城鎮(zhèn)患者4個(gè)維度均分之差，評(píng)價(jià)居住地對(duì)疲乏程度的影響。結(jié)果顯示，該值從大到小依次為：行為維度0.90分、情感維度0.60分、認(rèn)知維度0.53分、軀體維度0.36分，與李建影等[15]的研究結(jié)論較一致，即農(nóng)村患者更容易出現(xiàn)疲乏。因此，建議為患者提供更多心理指導(dǎo)服務(wù)，通過(guò)認(rèn)知行為療法逐步消除其負(fù)面情緒和行為，并使其掌握心理調(diào)適的方法。

3.2.3 血紅蛋白值 血紅蛋白值下降與癌因性疲乏關(guān)系非常密切。相關(guān)研究[14，16]顯示，貧血患者往往伴隨乏力癥狀，隨著貧血程度加重乏力癥狀也逐漸加重。由于結(jié)直腸癌患者通常會(huì)有大便帶血或完全性血便，加之患者經(jīng)?；?，導(dǎo)致食欲不佳、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而疾病本身消耗較多，易引起營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的貧血。

3.2.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降與癌因性疲乏程度呈正相關(guān)關(guān)系，這與李艷等[17]的研究結(jié)果一致。白細(xì)胞維持人體免疫功能，主要起防御作用。白細(xì)胞減少，機(jī)體抗病能力隨之減弱，容易發(fā)生感染，從而出現(xiàn)疲乏癥狀。因此，重視結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏狀況，及時(shí)、高效、準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化診療，告知患者監(jiān)測(cè)血象變化的重要性，及早識(shí)別、干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，以減輕患者治療后出現(xiàn)乏力等癥狀。

根據(jù)本研究結(jié)果，針對(duì)影響結(jié)直腸癌化療患者CRF的原因，我科采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，對(duì)患者可能出現(xiàn)的合并癥及早進(jìn)行干預(yù)治療，以降低結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏發(fā)生率。（1）成立日間病房護(hù)理干預(yù)小組：由科護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士和責(zé)任護(hù)士組成，小組成員均經(jīng)過(guò)CRF系統(tǒng)培訓(xùn)。在患者首次化療時(shí)選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行疲乏篩查，化療期間和化療結(jié)束后定期進(jìn)行隨訪評(píng)估，針對(duì)中重度CRF患者進(jìn)行更加全面的評(píng)估，并實(shí)施個(gè)體化干預(yù)措施，提高患者生活質(zhì)量。（2）健康教育：向患者及其家屬講解化療引起的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、骨髓抑制、腹瀉、便秘等）和CRF相關(guān)知識(shí)及其危害，減輕患者對(duì)化療的恐懼心理，提高對(duì)CRF的重視程度，引導(dǎo)患者在治療間歇期積極進(jìn)行自我管理。（3）心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行化療藥物不良反應(yīng)宣教，介紹其與CRF的相關(guān)性，同時(shí)針對(duì)護(hù)理期間易出現(xiàn)的問(wèn)題，予以針對(duì)性指導(dǎo)，分享成功案例，減輕患者緊張、焦慮和恐懼等負(fù)性情緒，取得患者的配合。（4）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者根據(jù)身體狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)（健步走、跳舞、騎自行車等），耐力訓(xùn)練（快走、游泳），抗阻力運(yùn)動(dòng)。65歲以下患者每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)，每次至少持續(xù)10 min[18]。在首次治療時(shí)制訂身體活動(dòng)計(jì)劃。為避免身體活動(dòng)傷害，運(yùn)動(dòng)時(shí)充分考慮個(gè)人習(xí)慣，量力而行、循序漸進(jìn)。存在骨轉(zhuǎn)移、血小板低、發(fā)熱、跌倒等特殊情況的患者運(yùn)動(dòng)治療前應(yīng)咨詢有關(guān)科室醫(yī)生。（5）休息護(hù)理：患者午休時(shí)間少于1 h，避免長(zhǎng)時(shí)間午休或午休時(shí)間太晚；睡前減少活動(dòng)量；避免喝咖啡或濃茶；睡前聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，或閱讀娛樂(lè)性讀物；晚餐后限制飲水量，培養(yǎng)良好睡眠習(xí)慣。（6）骨髓抑制的護(hù)理：告知患者化療期間定期檢查血常規(guī)，學(xué)會(huì)識(shí)別異常指標(biāo)，如有異常及時(shí)就醫(yī)。白細(xì)胞減少的患者避免到人群密集的地方，出門戴口罩，避免交叉感染，遵醫(yī)囑服用或注射升白細(xì)胞藥物。貧血患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)注意休息，積極治療貧血，遵醫(yī)囑用藥，合理飲食等。

4 結(jié)語(yǔ)

CRF是一種與癌癥相關(guān)的疲乏感癥狀，對(duì)患者軀體、行為、情感和認(rèn)知影響較大。相關(guān)研究表明，90%的患者認(rèn)為疲乏不重要或沒(méi)有有效方法可以緩解，因而未告知醫(yī)護(hù)人員[19]，醫(yī)護(hù)人員往往也不重視疲乏及其對(duì)身體機(jī)能和生存質(zhì)量帶來(lái)的負(fù)面影響。本研究顯示，結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏處于中等水平，且與居住地、家庭人均月收入、血紅蛋白值和白細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)。因此，針對(duì)這些因素進(jìn)行有效篩查、評(píng)估和干預(yù)，采取個(gè)體化、精細(xì)化、規(guī)范化、綜合性的干預(yù)措施，輔以心理疏導(dǎo)，從而降低患者癌因性疲乏發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

本研究?jī)H對(duì)結(jié)直腸癌化療患者的一般資料，疾病特征（臨床分期、治療方案等）和客觀指標(biāo)做了分析，未對(duì)患者精神癥狀、常見(jiàn)心理問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)影響因素的分析存在一定局限性。后續(xù)將擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步對(duì)癌因性疲乏各維度進(jìn)行更加深入的調(diào)查、多維度的縱向研究，為臨床提供參考依據(jù)，提高患者生活質(zhì)量。