全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)治療老年胃癌合并幽門(mén)梗阻的遠(yuǎn)期療效

孫春陽(yáng)，趙長(zhǎng)海

（佳木斯市中心醫(yī)院普外科，黑龍江 佳木斯 154000）

胃癌（gastric carcinoma，GC）為我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤，其進(jìn)展期易合并幽門(mén)梗阻（pyloric obstruction，PO），可導(dǎo)致進(jìn)食障礙、脫水、酸中毒等不良后果，對(duì)患者生命健康構(gòu)成極大威脅[1，2]。通常情況下，胃癌合并幽門(mén)梗阻者大多不宜行根治術(shù)治療，需給予姑息性手術(shù)，以解除梗阻、恢復(fù)進(jìn)食，以此改善患者預(yù)后[3]?，F(xiàn)階段，胃空腸吻合術(shù)與胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)均為胃輸出道梗阻的常用治療方式，前者為傳統(tǒng)術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，近期療效尚好，但易引發(fā)出血及吻合口并發(fā)癥，且存在一定的二次梗阻風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用價(jià)值有限[4，5]；后者現(xiàn)以全腹腔鏡胃部分離斷后胃腸吻合術(shù)（total laparoscopic stomach-partitioning gastrojejunostomy，TLSPGJ）為主要術(shù)式，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，可在解除梗阻的同時(shí)保留一部分胃小彎側(cè)，減少食物刺激引起的腫瘤出血，在術(shù)后進(jìn)食及胃排空等方面均具有理想治療效果[6]?；诖?，本研究選擇2018 年3 月-2021 年3 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的62 例老年GC 并PO 患者，觀察TLSPGJ 治療老年GC 合并PO 患者的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月-2021 年3 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的62 例老年GC 并PO 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各31 例。對(duì)照組男18 例，女13 例；年齡60～78 歲，平均（68.75±5.38）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌12 例、低分化腺癌10 例、管狀腺癌9 例；癥狀出現(xiàn)至梗阻發(fā)生時(shí)間4～16 個(gè)月，平均（8.42±3.65）個(gè)月。觀察組男17例，女14 例；年齡60～77 歲，平均年齡（68.68±5.44）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌11 例、低分化腺癌11 例、管狀腺癌9 例；癥狀出現(xiàn)至梗阻發(fā)生時(shí)間4～16 個(gè)月，平均（8.37±3.70）個(gè)月。兩組性別、年齡、病理類(lèi)型、癥狀至梗阻出現(xiàn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情自愿參加且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡及病理檢查確診，符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，同時(shí)合并幽門(mén)梗阻；②TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期；③具備手術(shù)指征；④可配合隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②腫瘤已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及晚期胃癌者；③預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月；④存在凝血功能障礙及術(shù)前2 周內(nèi)服用抗凝血藥物者；⑤存在上腹部手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行開(kāi)腹胃空腸吻合術(shù)治療，患者取平臥位，常規(guī)消毒麻醉后，于上腹正中位置做切口，剖腹探查后，明確腫瘤位置及大小，找到十二指腸懸韌帶，上提10～15 cm 處近端空腸，于結(jié)腸前及胃竇前壁大彎側(cè)血管稀疏區(qū)，進(jìn)行漿肌層縫線標(biāo)識(shí)，以備吻合，兩端縫線需相距6 cm 左右，隨后于兩線間血管稀疏處做吻合口后壁漿肌層縫合，采用連續(xù)鎖邊法縫合后壁全層，并連續(xù)行前壁全層Connell 式內(nèi)翻縫合，最后于吻合口前壁再做一層間斷漿肌層縫合。吻合完畢后，檢查吻合口血供情況，確定無(wú)誤后，縫合關(guān)閉腸系膜裂隙，并依次縫合關(guān)閉腹壁各層。

1.3.2 觀察組 行TLSPGJ 治療，患者取截石位，常規(guī)消毒麻醉后，將Trocar 進(jìn)行“V”形5 孔法分布，于臍下1～2 cm 處做觀察孔，以左側(cè)腋前線肋下2 cm 處的Trocar（12 mm）為主刀右手操作孔，以左側(cè)鎖骨中線與臍上2 cm 交點(diǎn)處的Trocar（5 mm）為主刀副操作孔，以右側(cè)腋前線肋下2 cm 處的Trocar（5 mm）為助手左手器械操作孔，右側(cè)鎖骨中線與臍上2 cm交點(diǎn)處的Trocar（5 mm）為助手右手操作孔，各Trocar 間隔距離需維持在4 指寬。隨后于胃結(jié)腸韌帶最薄處做切口進(jìn)入網(wǎng)膜囊，在腹腔鏡引導(dǎo)下，將大彎側(cè)附著網(wǎng)膜組織切除，確定近端正常胃壁組織后，通過(guò)閉合器切斷胃部2/3，保留小彎側(cè)（寬3 cm），將距離十二指腸懸韌帶25 cm 處的空腸進(jìn)行上提，隨后將此空腸與離斷后的近端胃進(jìn)行結(jié)腸前胃空腸吻合，并于吻合口10 cm 處行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，完畢后，采用直線切割閉合器關(guān)閉共同開(kāi)口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)[術(shù)中出血量、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、胃管留置時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間]、手術(shù)并發(fā)癥（胃排空延遲、胃壁水腫、出血、吻合口瘺等）、生活質(zhì)量（QLQST022）評(píng)分及遠(yuǎn)期療效（術(shù)后1 年生存率、幽門(mén)梗阻復(fù)發(fā)率）。VAS 評(píng)分[8]：對(duì)患者術(shù)后6 h 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。QLQ-ST022 評(píng)分[9]：包括心理維度、癥狀維度、副作用維度，涉及吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺(jué)、身體外觀、掉頭發(fā)9 個(gè)方面，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評(píng)分小于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.127，P=0.023），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組QLQ-ST022 評(píng)分比較 兩組QLQ-ST022評(píng)分均低于治療前，且觀察組QLQ-ST022 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組QLQ-ST022 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組QLQ-ST022 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組遠(yuǎn)期療效比較 觀察組術(shù)后1 年生存率高于對(duì)照組，幽門(mén)梗阻復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

3 討論

幽門(mén)梗阻為胃癌常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生多與胃竇部腫瘤增大、癌潰瘍出血水腫、胃壁浸潤(rùn)攣縮等有關(guān)，可導(dǎo)致病情加速惡化[10]。研究證實(shí)[11]，幽門(mén)梗阻的梗阻時(shí)間與癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)呈正比。因此，及早解除梗阻是控制胃癌進(jìn)展、改善患者預(yù)后的重要方式。胃空腸吻合術(shù)為胃輸出道梗阻常規(guī)治療方式，該方案需在遠(yuǎn)離腫瘤處建立吻合口，將胃體與空腸上段進(jìn)行吻合，以解除局部梗阻，達(dá)到治療目的，但其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期療效多不理想[12，13]。鑒于此，臨床現(xiàn)推薦TLSPGJ 作為胃癌并幽門(mén)梗阻的新型治療術(shù)式，該方案可解除胃輸出道梗阻，但并未實(shí)現(xiàn)胃部的完全斷離，其留存的小彎側(cè)可為內(nèi)鏡治療提供相應(yīng)的出血通道，同時(shí)可減輕食物刺激腫瘤引起的出血現(xiàn)象，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生[14，15]。此外，對(duì)于梗阻位于十二指腸乳頭以下位置的患者，小彎側(cè)的保留可促進(jìn)腫瘤膽汁胰液反向回流入胃，隨后經(jīng)胃空腸吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸，大大降低了術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。與此同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，可保證手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，在老年患者中具有更高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[17]。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評(píng)分小于對(duì)照組，胃管留置時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示TLSPGJ可減少手術(shù)出血量，同時(shí)減輕患者術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，近期療效良好。分析認(rèn)為，TLSPGJ 屬于微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)胃空腸吻合術(shù)，其切口更小，且全程操作均在鏡下完成，大大降低了手術(shù)對(duì)機(jī)體組織的損傷，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[18]。研究顯示[19]，相較于普通GC 患者，GC 合并PO 患者的體質(zhì)普遍偏差，且老年患者本身機(jī)能退化，在長(zhǎng)期梗阻的影響下，其胃壁日益受損，因此術(shù)后多伴有較高的出血及吻合口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后生存的改善。本研究中，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示TLSPGJ 可降低患者的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。究其原因，TLSPGJ 可保留小彎側(cè)，減輕食物刺激引起的出血情況，同時(shí)改善胃潴留，避免術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生。另一方面，TLSPGJ 可利用腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)降低手術(shù)創(chuàng)傷，解除梗阻的同時(shí)減輕胃壁水腫、吻合口瘺的發(fā)生。本研究顯示，治療后兩組QLQ-ST022 評(píng)分低于治療前，觀察組QLQST022 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明TLSPGJ 可改善老年GC 并PO 患者的生存質(zhì)量，其效果優(yōu)于常規(guī)胃空腸吻合術(shù)，這與其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)有直接關(guān)系。另外，觀察組術(shù)后1 年生存率高于對(duì)照組，幽門(mén)梗阻復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示TLSPGJ 治療GC 并PO 的遠(yuǎn)期療效更為理想。研究認(rèn)為[20]，胃近端腫瘤的不斷增大、蔓延，可侵犯胃空腸吻合口，導(dǎo)致二次梗阻的發(fā)生。而TLSPGJ 可斷離胃壁，阻隔腫瘤向胃空腸吻合口的蔓延，降低梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善患者的生存預(yù)后。

綜上所述，TLSPGJ 治療老年GC 合并PO 效果確切，可減少手術(shù)出血，減輕術(shù)后疼痛，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，且并發(fā)癥少，有助于患者生存質(zhì)量的改善，遠(yuǎn)期療效理想。