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    右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后譫妄的預(yù)防效果觀察

    2022-09-09 10:13:54張思捷
    醫(yī)學(xué)信息 2022年15期
    關(guān)鍵詞:兒茶酚胺腦損傷咪定

    張思捷

    (天津市泰達(dá)醫(yī)院麻醉與疼痛科,天津 300457)

    腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)(laparoscopic radical resection of cervical cancer)是婦科常見(jiàn)術(shù)式,多用于早期宮頸癌的治療,但受到年齡、麻醉藥物等因素的影響,部分患者術(shù)后發(fā)生譫妄(postoperativedelirium,POD)風(fēng)險(xiǎn)較高,其中以老年患者最為顯著[1,2]。因此,降低老年患者POD 風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善其預(yù)后質(zhì)量至關(guān)重要。目前已有研究證實(shí)[3,4],應(yīng)用右美托咪定有助于降低老年患者POD 發(fā)生率。右美托咪啶作為近年來(lái)廣泛應(yīng)用的新型鎮(zhèn)靜催眠藥,除具有良好的鎮(zhèn)痛作用外,還具有一定的腦神經(jīng)保護(hù)功能,對(duì)POD 的發(fā)生具有積極防治作用[5]。但目前關(guān)于右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者POD 的預(yù)防應(yīng)用報(bào)道較少,基于此,本研究結(jié)合2018 年9 月-2021 年9 月于天津市泰達(dá)醫(yī)院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療的98 例老年患者臨床資料,觀察右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)POD 的預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018 年9 月-2021 年9 月天津市泰達(dá)醫(yī)院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療的98 例老年患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,各49 例。對(duì)照組年齡70~86 歲,平均年齡(78.35±3.69)歲;宮頸癌Ⅰ期21 例,宮頸癌Ⅱ期28 例;體重51~78 kg,平均體重(60.46±8.19)kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)18 例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)14 例。對(duì)照組年齡70~87 歲,平均年齡(78.29±3.71)歲;宮頸癌Ⅰ期20 例,宮頸癌Ⅱ期29例;體重50~79 kg,平均體重(60.51±8.23)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)16 例,Ⅱ級(jí)19 例,Ⅲ級(jí)14 例。兩組年齡、宮頸癌分期、體重、ASA 分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療指征;②無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證;③無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心腦血管疾病者;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病者;③肝腎功能、凝血功能異常者;④近期服用抗炎類藥物者。

    1.3 方法 手術(shù)開(kāi)始前行常規(guī)體征監(jiān)測(cè),隨后建立靜脈外周通路進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),方案如下:靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037,規(guī)格:2 ml∶2 mg)+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 ml∶50 μg)+0.3 mg/kg 依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379,規(guī)格:10 ml∶20 mg)+0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188,規(guī)格:2.5 ml∶25 mg),隨后經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。

    1.3.1 對(duì)照組 麻醉誘導(dǎo)后,靜脈輸注0.5 μg/(kg·h)生理鹽水至術(shù)畢,麻醉維持:吸入1%~2%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格:120 ml),間斷靜脈注射0.2 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 羅庫(kù)溴銨,術(shù)后鎮(zhèn)痛:靜脈泵注2 μg/kg 舒芬太尼+20 mg 地佐辛(子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329,規(guī)格:1 ml∶5 mg)+10 mg 托烷司瓊(海南靈康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060288,規(guī)格:2 ml∶2 mg)+200 ml 生理鹽水,速度4 ml/h。

    1.3.2 觀察組 麻醉誘導(dǎo)后,靜脈輸注0.5 μg/(kg·h)右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097,規(guī)格:2 ml∶0.2 mg)至術(shù)畢,后續(xù)麻醉維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案同上。

    1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6](0~10 分,分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7](1~6 分,分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜效果越好)、POD發(fā)生率、炎性因子水平[腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)]、兒茶酚胺[去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(E)]、皮質(zhì)醇(COR)、腦損傷指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β 蛋白]、不良反應(yīng)(心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓、低氧血癥、惡心嘔吐等)發(fā)生情況。POD 標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病急,病情起伏較大;②注意力無(wú)法集中;③思維無(wú)序性;④出現(xiàn)明顯意識(shí)變化,同時(shí)出現(xiàn)①與②,另加上③或④即可判定為POD[8]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用()表示,組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn);P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(,分)

    表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(,分)

    2.2 兩組POD 發(fā)生率比較 觀察組POD 發(fā)生率為2.04%(1/49),低于對(duì)照組的14.29%(7/49),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.900,P=0.027)。

    2.3 兩組炎性因子水平比較 兩組術(shù)后1 h TNF-α、IL-1β 水平均高于麻醉誘導(dǎo)前,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組炎性因子水平比較(,pg/ml)

    表2 兩組炎性因子水平比較(,pg/ml)

    注:與同組麻醉誘導(dǎo)前比較,*P<0.05

    2.4 兩組兒茶酚胺、COR 水平比較 兩組術(shù)后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉誘導(dǎo)前,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平比較()

    表3 兩組兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平比較()

    注:與同組麻醉誘導(dǎo)前比較,*P<0.05

    2.5 兩組腦損傷指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 h NSE、S100β蛋白均高于麻醉誘導(dǎo)前,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組腦損傷指標(biāo)比較()

    表4 兩組腦損傷指標(biāo)比較()

    注:與同組麻醉誘導(dǎo)前比較,*P<0.05

    2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

    3 討論

    POD 是以意識(shí)水平改變及注意力紊亂為特征的功能障礙性病癥,是老年患者的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[9],通常開(kāi)始于麻醉后的恢復(fù)階段,術(shù)后5 d 內(nèi)較為明顯,可引起急性認(rèn)知功能障礙、意識(shí)清晰度下降、覺(jué)醒程度降低等情況,且病情起伏大,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成了嚴(yán)重影響[10]。近年來(lái),右美托咪定被應(yīng)用于老年患者POD 的預(yù)防及治療方案中,該藥物為當(dāng)前常用的高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,是美托咪定的右旋對(duì)映體,可作用于藍(lán)斑核、脊髓及外周器官的α2受體,通過(guò)產(chǎn)生睡眠類似反應(yīng),實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的[11]。此外,研究表明[12,13],右美托咪定還具有一定的抗炎及腦神經(jīng)保護(hù)作用,可顯著減輕腦缺血再灌注損傷,進(jìn)而降低POD 的發(fā)生幾率。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),提示右美托咪定在老年患者腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)方案中具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,與胡文軍等[14]研究結(jié)果一致。同時(shí),觀察組POD 發(fā)生率為2.04%,低于對(duì)照組的14.29%(P<0.05),提示右美托咪定有助于降低老年患者的POD 風(fēng)險(xiǎn),與潘在禮等[15]研究相符。有研究認(rèn)為[16],POD 的發(fā)生多與炎性反應(yīng)及腦損傷等機(jī)制有關(guān),而手術(shù)創(chuàng)傷及麻藥攝入過(guò)多等均可引起TNF-α、IL-1β 等炎性因子的大量釋放,由此可造成神經(jīng)介質(zhì)傳遞的改變,導(dǎo)致血腦屏障通透性增加,進(jìn)而發(fā)生譫妄。本研究中兩組術(shù)后1 h TNF-α、IL-1β水平均高于麻醉誘導(dǎo)前,但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),表明右美托咪定對(duì)中樞炎癥機(jī)制具有明顯的抑制作用,可緩解手術(shù)及麻藥引起的炎性反應(yīng),對(duì)POD 具有一定預(yù)防作用。既往研究顯示[17],手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺與COR 的大量釋放。兒茶酚胺、COR 均是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo),其中兒茶酚胺是維持心血管功能的重要激素,與機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化存在顯著相關(guān);而COR 則是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素,對(duì)手術(shù)與麻醉時(shí)人體正常反應(yīng)的維持具有重要作用。當(dāng)上述指標(biāo)水平快速升高,提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),不利于患者的術(shù)中安全,且易造成POD 的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1 h NA、E、COR 水平均高于麻醉誘導(dǎo)前,但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),提示右美托咪定可有效降低手術(shù)引起的兒茶酚胺、COR 濃度,有利于患者術(shù)中正常反應(yīng)的維持。分析認(rèn)為,右美托咪定可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,亦可直接作用于腦內(nèi)單胺神經(jīng)元胞體及樹(shù)突上的α2受體,降低體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng),減少NA 神經(jīng)末梢中兒茶酚胺及COR 的釋放[18]。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧辜邦^低腳高體位等因素可導(dǎo)致動(dòng)脈血二氧化碳分壓的過(guò)度升高,損傷血腦屏障,引起酸中毒內(nèi)環(huán)境紊亂,最終導(dǎo)致腦損傷,以上機(jī)制可增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。NSE、S100β蛋白均是腦損傷的敏感指標(biāo),其中神經(jīng)元損傷崩解及血腦屏障通透性的增加均可引起血清NSE 水平升高,而S100β 蛋白的過(guò)量表達(dá)則會(huì)增加大腦對(duì)缺血缺氧的易感性,導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡,二者血清表達(dá)水平可有效反映機(jī)體腦損傷[20,21]。兩組術(shù)后1 h NSE、S100β 蛋白指標(biāo)均均高于麻醉誘導(dǎo)前,但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),提示右美托咪定具有良好的腦神經(jīng)保護(hù)作用,可減輕患者腦損傷,抑制術(shù)后譫妄的發(fā)生,與魏曉永等[22]研究相似。此外,據(jù)研究顯示[23],圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定會(huì)影響老年患者的心率及血壓指標(biāo),引起低血壓及心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。而本研究結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%,低于對(duì)照組的24.49%(P<0.05),提示右美托咪定不會(huì)增加老年患者的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還有助于減少舒芬太尼等麻醉藥物的使用劑量,進(jìn)而降低藥物引起的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),保證患者的用藥安全[24]。

    綜上所述,右美托咪定可提高老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,降低POD 風(fēng)險(xiǎn),抑制中樞炎癥反應(yīng),降低兒茶酚胺及COR 濃度,減輕腦損傷,且不良反應(yīng)少,安全可行。

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