敘事護(hù)理對國內(nèi)癌癥患者心理及生活質(zhì)量影響的Meta分析

朱雪蓮

（無錫市兒童醫(yī)院，無錫 214000）

癌癥是一種威脅生命的慢性疾病[1-2]，近年來，其5年存活率顯著提高[3-5]。癌癥患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒較為普遍，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，同時(shí)也削弱其免疫功能，使病情遷延難愈，加重患者家屬負(fù)擔(dān)[6-10]。因此，除癥狀管理外，心理干預(yù)也是癌癥患者的迫切需求[11]。敘事護(hù)理作為新興的心理護(hù)理方式之一，與人文關(guān)懷理念相契合[12]，是護(hù)士通過對患者故事的傾聽，隨后引導(dǎo)其重建自我認(rèn)知，構(gòu)建積極故事，建立積極心態(tài)的護(hù)理實(shí)踐[13]。近年來，國內(nèi)外將敘事護(hù)理應(yīng)用于癌癥患者的研究逐漸增多，但敘事護(hù)理對癌癥患者心理和生活質(zhì)量影響的Meta分析鮮見，且樣本量偏少，病例相對分散。因此，本研究通過Meta分析方法，評價(jià)國內(nèi)開展敘事護(hù)理對癌癥患者心理狀況、生活質(zhì)量等的影響，以期為癌癥患者敘事護(hù)理實(shí)踐提供循證指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。2）研究對象：病理確診為癌癥的患者或符合癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；神志清楚、具備一定溝通能力。排除語言表達(dá)能力欠缺或不愿溝通者及合并其他嚴(yán)重軀體性疾病或精神性疾病者。3）干預(yù)方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用敘事護(hù)理或常規(guī)基礎(chǔ)上加敘事護(hù)理。4）結(jié)局指標(biāo)：包括焦慮、抑郁、生活質(zhì)量、心理痛苦、睡眠質(zhì)量等，滿足其中之一即可。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1）重復(fù)發(fā)表；2）研究內(nèi)容不符；3）研究方法不符；4）通過各種途徑未獲取原文；5）干預(yù)措施表述含糊等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

制定文獻(xiàn)檢索策略，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普中文期刊服務(wù)平臺及PubMed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫發(fā)表的中國人群研究，在Clinical Trials檢索非公開發(fā)表的文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)，時(shí)間范圍為2015年1月至2020年2月。中文檢索詞為“癌癥/癌癥患者/腫瘤/腫瘤患者”“敘事/敘事護(hù)理/敘事治療”“焦慮/抑郁/心理/生活質(zhì)量/生存質(zhì)量/生存質(zhì)量”；英文檢索詞為“Cancer/Tumor/Neoplasia/NeoPlasm/Tumors”“Narrative therapies/Narrative care/Narrative nursing/Narrative”“Anxiety/Depression/Psychology”“l(fā)ife quality/Healthrelated quality of life/Health related quality of life/HRQOL”。結(jié)合主題詞和自由詞、布爾邏輯運(yùn)算符檢索相關(guān)原始文獻(xiàn)，對檢索文獻(xiàn)中的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，若在原始文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)新的主題詞或關(guān)鍵詞則進(jìn)行再檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 首先剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，排除綜述、研究內(nèi)容、方法不符合要求的文獻(xiàn)，其余文獻(xiàn)下載全文仔細(xì)閱讀，進(jìn)一步排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3.2 質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)由2名研究人員獨(dú)立完成，當(dāng)2人評價(jià)出現(xiàn)分歧時(shí)，第3名研究人員參與討論，共同決定文獻(xiàn)質(zhì)量。采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0版提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行評價(jià)。若完全符合，提示存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評為A；若部分滿足，提示存在中偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評為B；若完全不滿足，提示存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量評為C。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

匯總研究數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3和Stata 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過卡方檢驗(yàn)判斷各研究之間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性；若P<0.1，I2>50%，采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來源；如仍無法消除異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對異質(zhì)性明顯的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，結(jié)果均以加權(quán)均數(shù)差（weight mean difference，WMD）和95%CI表示；存在較大異質(zhì)性而無法判斷異質(zhì)來源可采用描述性分析。采用Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)，中文64篇，英文40篇，共計(jì)104篇，經(jīng)查重、閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初步排除80篇，主要排除原因?yàn)榕c本系統(tǒng)評價(jià)研究內(nèi)容、方法不符合，部分為重復(fù)發(fā)表、綜述等，初步納入24篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文后排除13篇文獻(xiàn)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究共11篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

11篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究，發(fā)表在5年內(nèi)，均為中文期刊文獻(xiàn)，共包含974例癌癥患者。每篇研究的患者例數(shù)為43～130例，試驗(yàn)組均進(jìn)行了敘事護(hù)理，對照組均進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理，主要結(jié)局指標(biāo)包含心理狀態(tài)和（或）生活質(zhì)量，有心理痛苦溫度計(jì)（DT）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、視覺模擬評分法（VAS）、焦慮自評量表（SAS）、患者健康問卷（PHQ-9）、廣泛性焦慮量表（GAD-7）、疼痛數(shù)字評分表（NRS）、抑郁自評量表（SDS）、健康調(diào)查簡表（SF-36）、乳腺癌生存質(zhì)量測評量表（FACT-B）、生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-C30）和癌癥患者生存質(zhì)量測定量表（FACT-G）。對文獻(xiàn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估，均顯示為B級，存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見表1、表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 敘事護(hù)理對癌癥患者焦慮的影響 納入的7篇文獻(xiàn)研究了敘事護(hù)理對癌癥患者焦慮的影響[11，13，15-18，20-21]，發(fā)現(xiàn)存在較強(qiáng)異質(zhì)性（I2=89%，P<0.001）。對這7篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，1篇研究[21]偏離，分析原因?yàn)榱勘淼牟町悓?dǎo)致了異質(zhì)性。另1篇研究[11]也采用了廣泛性焦慮自評量表（GAD-7），則可能是兩者的干預(yù)時(shí)間（分別為2周和4周）引起了差異，對這2篇文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析。對僅采用SAS量表評價(jià)結(jié)果的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=89%，P<0.001），進(jìn)一步采用敏感性分析，逐個(gè)去除入選的文獻(xiàn)并重新計(jì)算關(guān)聯(lián)及I2。經(jīng)分析，納入研究中，李寧等[18]選取的研究對象為青年乳腺癌化療患者，年齡為18～45歲，且干預(yù)時(shí)間不詳，可能是異質(zhì)性的來源。排除后對剩余的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)不存在明顯異質(zhì)性（I2=40%，P=0.17），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-7.28，95%CI為（-8.84，-5.71），Z=9.12，P<0.001］，說明敘事護(hù)理能明顯改善癌癥患者的焦慮狀態(tài)（圖1）。對納入的7篇研究[11，13，16-18，20-21]采用Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，發(fā)表偏倚不顯著（t=-1.94，P=0.110）。李玉梅等[11]和郭曉萍等[21]均進(jìn)行了以晚期癌癥患者為研究對象的敘事護(hù)理隨機(jī)對照試驗(yàn)，均采用GAD-7進(jìn)行評估，分別干預(yù)了4周和2周，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組患者的焦慮評分均低于干預(yù)前（P均<0.05），且經(jīng)過敘事干預(yù)，干預(yù)組的評分低于對照組（P<0.05）。李寧等[18]對青年乳腺癌化療患者在入院時(shí)、每次返院化療前進(jìn)行干預(yù)，每次40～60 min，也表明了敘事護(hù)理可減輕患者焦慮狀態(tài)（P<0.05）。

圖1 4篇文獻(xiàn)焦慮狀態(tài)Meta分析森林圖

2.3.2 敘事護(hù)理對癌癥患者抑郁的影響 本次納入的8篇研究[11，13，15，17-21]，探討了敘事護(hù)理對癌癥患者抑郁的作用。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（I2=95%，P<0.001）。納入的8篇文獻(xiàn)中，4篇[13，17-18，20]選擇的量表是SDS，2篇[15，19]選擇的是HAMD，2篇[11，21]選擇的是PHQ-9，懷疑異質(zhì)性的來源為抑郁評價(jià)量表不一致。從敏感性分析圖中可見，量表不同偏向不同，提示是量表的不同造成了異質(zhì)性。對李玉梅等[11]和郭曉萍等[21]的文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析；對剩余6篇[13，15，17-20]文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析。以效應(yīng)量為因變量，量表類型為自變量，進(jìn)行Meta回歸分析，觀察量表的不同是否對效應(yīng)量產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示，量表類型可影響效應(yīng)量（P=0.013）。進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析（圖2），發(fā)現(xiàn)2組間的異質(zhì)性極強(qiáng)（I2=94.8%，P<0.001），說明抑郁量表的選擇在很大程度上會影響Meta分析結(jié)果。其中，SDS量表組內(nèi)異質(zhì)性較弱（I2=17.5%，P=0.303），［WMD=-1.07，95%CI（-1.31，-0.84），Z=8.94，P<0.001］，且4篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不顯著（t=2.09，P=0.160）。HDMD量表組內(nèi)仍存在較大異質(zhì)性（I2=92.6%，P<0.001），采用描述性分析法。彭永芳等[15]針對消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者進(jìn)行了敘事護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用HAMD量表進(jìn)行干預(yù)前后的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組患者的抑郁評分均低于干預(yù)前，且干預(yù)后干預(yù)組的評分低于對照組（P<0.05）。李慧等[19]對大腸癌行腸造口手術(shù)后的患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)組較常規(guī)護(hù)理組減輕抑郁效果顯著。李玉梅等[11]和郭曉萍等[21]均采用PHQ-9進(jìn)行評估，分別干預(yù)了4周和2周后，干預(yù)組的抑郁評分均低于對照組（P均<0.05）。

圖2 6篇文獻(xiàn)抑郁狀態(tài)亞組分析

表1納入文獻(xiàn)的基本特征

表2文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.3.3 敘事護(hù)理對癌癥患者生活質(zhì)量的影響 本次研究中有6篇文獻(xiàn)[13，17-20，22]有對生活質(zhì)量的觀察，2篇[18-19]文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不全（未獲得生活質(zhì)量總分的統(tǒng)計(jì)），尚不納入Meta分析，分別進(jìn)行描述性分析。對另外4篇[13，17，20，22]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.54），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可提升癌癥患者的生活質(zhì)量，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=1.38，95%CI（1.13，1.63），Z=10.81，P<0.001］（圖3），且對4篇文獻(xiàn)進(jìn)行Egger檢驗(yàn)，顯示發(fā)表偏倚不顯著（t=1.750，P=0.222）。李寧等[18]對乳腺癌患者開展了一項(xiàng)關(guān)于圍治療期的敘事護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)相比對照組，敘事護(hù)理可有效提高患者生活質(zhì)量。李慧等[19]對大腸癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后干預(yù)，也表明敘事護(hù)理可提高大腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

圖3 4篇文獻(xiàn)生活質(zhì)量固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)森林圖

2.3.4 敘事護(hù)理對癌癥患者心理痛苦的影響 本次研究中有2篇[4，13]文獻(xiàn)有對心理痛苦的觀察。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在明顯異質(zhì)性（I2=79%，P=0.03），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可減少癌癥患者的心理痛苦，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-1.36，95%CI（-2.30，-0.42），Z=2.83，P=0.005］（圖4）。由于分析中只包含了2篇文章，發(fā)表偏倚檢驗(yàn)無意義。

圖4 2篇文獻(xiàn)心理痛苦隨機(jī)效應(yīng)模型檢驗(yàn)森林圖

2.3.5 敘事護(hù)理對癌癥患者疼痛的影響 本次研究中有3篇文獻(xiàn)[6，16-17]有對疼痛的觀察。通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在明顯異質(zhì)性（I2=91%，P=0.001）。采用敏感性分析，逐個(gè)去除入選文獻(xiàn)計(jì)算關(guān)聯(lián)結(jié)果。經(jīng)分析，異質(zhì)性的來源可能是一篇研究[17]的研究對象為卵巢癌癥患者，其余兩篇[6，16]均為肺癌患者。故對李旭萍等[17]研究采用描述性分析，另兩篇采用固定效應(yīng)模型進(jìn)一步進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性為0（I2=0%，P=0.96），說明敘事護(hù)理可減少癌癥患者的疼痛，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-0.81，95%CI（-1.06，-0.57），Z=6.43，P<0.001］，見圖5。

圖5 2篇文獻(xiàn)疼痛固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)森林圖

3 討論

本研究納入了11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，合計(jì)樣本量為974例，11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中度。所有研究均比較了試驗(yàn)組與對照組的年齡、性別等基線資料，結(jié)果均顯示兩組的基線資料具有可比性。1篇研究文中提及隨機(jī)，但未明確隨機(jī)分組的方法；1篇文獻(xiàn)樣本量較少；所有報(bào)道都未提及盲法。本研究納入文獻(xiàn)中的結(jié)局指標(biāo)較為集中。

癌癥患者普遍存在焦慮心理。本研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可緩解癌癥患者的焦慮心理。敘事護(hù)理作為一種心理干預(yù)方式，通過故事，讓患者可宣泄情感，讓傾聽者更進(jìn)一步地了解患者，幫助其重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)自身潛能，增強(qiáng)治療信心，從而有效減輕患者的焦慮。力晶等[23]將96例乳腺癌靜脈化療患者隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)接受敘事療法的患者焦慮的發(fā)生率更低、程度更輕。一項(xiàng)納入了100例晚期癌癥患者的研究[24]發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理可以在2、4和8周改善焦慮和抑郁評分，且4周的干預(yù)后變化最大。而Wise等[25]的RCT選擇Ⅲ期或Ⅳ期癌癥患者進(jìn)行研究，敘事護(hù)理組用電話采訪來引導(dǎo)患者講述生活和疾病的故事，并通過在線工具支持分享，常規(guī)組通過獲得社會支持和規(guī)劃工具等來自我管理，結(jié)果顯示干預(yù)4個(gè)月后敘事護(hù)理組較常規(guī)組心態(tài)平和，但對焦慮、抑郁、憤怒等心理改善不顯著。抑郁癥是癌癥患者中最普遍的心理障礙，并對生活質(zhì)量、治療依從性和照顧者負(fù)擔(dān)產(chǎn)生負(fù)面影響[26]。本研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可明顯緩解癌癥患者的抑郁心理。Rodríguez等[26]比較敘事治療聯(lián)合依他普侖與常規(guī)治療聯(lián)合依他普侖對腫瘤患者生活質(zhì)量和抑郁癥狀的影響，結(jié)果顯示兩組患者的生活質(zhì)量有差異，而抑郁癥狀無差異，可能原因?yàn)獒t(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）不是敏感指標(biāo)。癌癥患者普遍存在痛苦心理，尤其是晚期患者[25]。本研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可緩解癌癥患者的心理痛苦。本研究中僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了心理痛苦指標(biāo)，且存在較大異質(zhì)性，今后需進(jìn)一步研究敘事護(hù)理對癌癥患者心理痛苦的影響。

生活質(zhì)量是與癌癥患者密切相關(guān)的結(jié)局[27]。隨著癌癥幸存者生存期越來越長，其對生活質(zhì)量的需求提高，從而對護(hù)理提出了更高的要求[28]。本研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可緩解癌癥患者的生活質(zhì)量。有研究[29]表明，情感表達(dá)與關(guān)鍵結(jié)局之間有關(guān)聯(lián)，敘事正是一種情感表達(dá)方式。敘事正在成為一種有效的健康傳播策略，以教育、參與、說服方式激發(fā)人們參與促進(jìn)健康的行為，通過講故事的方式提供一種自然和舒適的接收信息的方式[30]。在治療過程中，傾聽者幫助患者重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)[13]，以積極應(yīng)對方式走出困境，提升生活質(zhì)量。有研究[26]對癌癥兼具抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，在12周時(shí)，敘事治療可改善患者的整體生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可緩解癌癥患者的疼痛。由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了疼痛指標(biāo)，且存在較大的異質(zhì)性，所以建議多中心、高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步追蹤分析。有研究[24]邀請中位生存期為169.5 d的患者參加訪談，內(nèi)容為他們對意義、福祉的看法，并回顧身心歷程，結(jié)果顯示敘事干預(yù)組與對照組的痛苦測量評分在任何時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由患者均為晚期帶有轉(zhuǎn)移性疾病者或樣本量偏少所致。

本研究只檢索了國內(nèi)將敘事護(hù)理運(yùn)用于癌癥患者的研究，未納入國外研究，且部分研究或統(tǒng)計(jì)量不一致或該結(jié)局指標(biāo)較少見或結(jié)局指標(biāo)不一致，故未納入分析。所納入的11篇文獻(xiàn)質(zhì)量均被評為B級，可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在一定的偏倚。另外，本研究中癌癥患者的腫瘤類別、分期、治療方式、敘事護(hù)理干預(yù)的起始時(shí)間、干預(yù)時(shí)間、頻率等存在差異，且納入相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，部分研究樣本量較少，因此可能存在一定的臨床異質(zhì)性。

癌癥患者普遍存在或多或少的心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量偏低。敘事護(hù)理旨在通過引導(dǎo)敘事探求患者的心理問題并進(jìn)行針對性干預(yù)，是一種行之有效的人文性心理干預(yù)方法。敘事護(hù)理在一定程度上可以改善癌癥患者心理狀況、疼痛及生活質(zhì)量，但本研究納入的文獻(xiàn)少，部分分析異質(zhì)性較強(qiáng)，可能存在一定偏倚，故仍需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果，為臨床實(shí)踐提供更多循證依據(jù)。