護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式在綜合醫(yī)院中的應(yīng)用

喬世娜，鮮雪梅，姚林燕，項偉嵐，呂小恒，莊一渝，田素明，何非方，吳 躍，鄭 宇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 310016

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)，要實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障[1]。如何讓終末期病人能夠“善終”是當(dāng)前亟須解決的問題。安寧療護被證實可以改善終末期病人的生活質(zhì)量[2]。近年來，我國出臺了一系列的舉措以促進安寧療護的發(fā)展，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》將加強安寧療護服務(wù)能力建設(shè)作為老年護理服務(wù)發(fā)展的核心要求之一[3]，各家醫(yī)院也逐漸開始設(shè)立安寧療護病房。然而，目前國內(nèi)在綜合醫(yī)院開展大規(guī)模的安寧療護工作仍面臨一定的困難。安寧共照模式是近年來發(fā)展起來的一種安寧療護服務(wù)模式，起源于我國臺灣地區(qū)，最初目的是希望能為重癥病人提供終末期照護[4]，它是指由安寧療護團隊為非安寧療護病房的病人提供安寧療護服務(wù)[5]。我國初步探索表明，安寧共照模式能改善病人抑郁、焦慮和難治性癌痛等癥狀[6-7]。Vanbutsele等[8]研究顯示，通過對多學(xué)科團隊中的護士進行培訓(xùn)，使其能夠定期為病人和家屬提供安寧療護咨詢服務(wù)，可以提高晚期腫瘤病人整體生活質(zhì)量。護士是安寧療護的主要實施者、多學(xué)科團隊的協(xié)調(diào)者，具有支持醫(yī)患之間及病人家屬之間溝通的作用[9-10]，可以推動安寧療護的發(fā)展[11]。我院自2018 年9 月起構(gòu)建護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式，成立護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護團隊，在癥狀管理、心理精神支持、舒適照護等方面進行了初步的實踐探索，取得了一定的成效。現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取杭州市某三級甲等綜合性醫(yī)院2018 年9 月—2021 年4 月住院的終末期病人58 例為研究對象。通過查閱文獻，參照《2017版NCCN 腫瘤患者安寧療護臨床實踐指南》[6]并結(jié)合我院實際照護能力，初步擬定安寧療護團隊服務(wù)對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人預(yù)計生存時間＜6 個月；②病人本人知曉其病情診斷及疾病所處階段；③18 歲以上具有完全行為能力的病人或預(yù)立醫(yī)療委任代理人同意接受安寧療護，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人入住重癥監(jiān)護室；②既往有精神病史、意識障礙、溝通障礙的病人；③病人已接近臨終期，生命體征不平穩(wěn)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病人中途要求退出；②病人在干預(yù)后4 周內(nèi)離世。58 例中，男33 例（56.9%），女25 例（43.1%）；年齡32～72歲，中位年齡63歲，其中30～40歲2例，41～60歲17 例，≥61 歲39 例；消化系統(tǒng)惡性腫瘤31 例，呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤8 例，泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤19 例。

1.2 護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式的構(gòu)建

1.2.1 建立護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護團隊 團隊共由16 人組成，構(gòu)建初期為確保成員能夠勝任工作，通過遴選的方式組建團隊，主要結(jié)合其專業(yè)能力、性格特征和興趣意愿3 個方面進行篩選、考核。我院護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護團隊由核心團隊、專家團隊和輔助團隊組成，核心團隊由護理人員組成，包括科護士長1 人（擔(dān)任團隊負責(zé)人）、安寧療護?？谱o士1 人、疼痛專科護士1 人、腫瘤?？谱o士和精神衛(wèi)生?？谱o士各1 人，其中，團隊負責(zé)人在團隊中起主導(dǎo)作用；專家團隊由腫瘤專科醫(yī)生1 人、麻醉疼痛科醫(yī)生1 人、營養(yǎng)科醫(yī)生1 人、藥劑科醫(yī)生1 人、精神衛(wèi)生科醫(yī)生1 人和康復(fù)科醫(yī)生1 人組成；輔助團隊由社會工作者1 人、宗教神職人員1 人和志愿者3 人組成。

1.2.2 培訓(xùn) 為提高安寧療護的服務(wù)質(zhì)量，提升專業(yè)技能，邀請國內(nèi)外專家對我院醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，從服務(wù)理念、倫理界限、專業(yè)知識和實務(wù)技巧等多個層面展開培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：安寧療護的概述、溝通交流的技巧、心理支持的實施、癥狀管理、精神支持、倫理與法律、瀕死期病人的護理、死亡教育和哀傷護理技巧等。此外，還通過外派團隊成員進修學(xué)習(xí)、參與主題會議、專家指導(dǎo)、工作坊和網(wǎng)絡(luò)講座等形式進行強化培訓(xùn)。其中，團隊負責(zé)人、安寧療護?？谱o士和精神衛(wèi)生?？谱o士曾分別赴國外學(xué)習(xí)進修哀傷護理、安寧療護和精神心理支持，并參與臨床觀摩，這為我院開展安寧療護服務(wù)提供了保障。

1.2.3 明確團隊成員職責(zé) 核心團隊中團隊負責(zé)人主要負責(zé)計劃、組織、實施、總結(jié)和反饋全院安寧療護工作，負責(zé)全院安寧療護知識培訓(xùn)、流程制定和實踐指導(dǎo)；核心成員組織進行案例的會診討論、督促有效措施的落實、監(jiān)督團隊工作的質(zhì)量、進行工作總結(jié)等。專家團隊在安寧療護?？谱o士對病人進行綜合評估后根據(jù)病人需求進行個性化的專業(yè)治療指導(dǎo)、護理。輔助團隊中社會工作者和宗教神職人員負責(zé)評估病人及家屬的社會資源和宗教信仰，為病人提供合適的幫助，志愿者主要負責(zé)陪伴病人，協(xié)助其日常生活等工作。

1.2.4 確定護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護干預(yù)方案 結(jié)合文獻，參照《2017 版NCCN 腫瘤患者安寧療護臨床實踐指南》[6]并聯(lián)系我院實際情況由團隊討論協(xié)商后確定干預(yù)方案。

1.2.4.1 癥狀管理 本研究主要針對疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐和腹脹幾個常見癥狀進行了干預(yù)。①針對疼痛的管理方案為：由病人主管護士進行疼痛評估，告知病人及時自我報告疼痛的重要性，對于難治性癌痛由疼痛?？谱o士及醫(yī)生負責(zé)為其提供個體化的鎮(zhèn)痛治療方案，主要包括神經(jīng)阻滯術(shù)、低溫等離子射頻消融術(shù)、自控鎮(zhèn)痛技術(shù)等，治療前后的持續(xù)疼痛評估、宣教由疼痛專科護士負責(zé)，并記錄疼痛控制效果、適時反饋。②針對呼吸困難的干預(yù)方案為：由腫瘤?？谱o士及醫(yī)生負責(zé)，針對病人情況進行全面評估后采取合適的干預(yù)措施，主要包括藥物干預(yù)，如鹽水噴霧劑或支氣管擴張劑、阿片類藥物、氧療等；非藥物干預(yù)，如健康教育、放松療法、環(huán)境管理等進行個體化干預(yù)。主管護士為其提供安靜、舒適的住院環(huán)境，結(jié)合病人情況取坐位或半臥位以改善通氣，同時采用輔助排痰法，協(xié)助病人有效排痰。③對于惡心、嘔吐的干預(yù)方案為：病人由腫瘤專科護士進行原因評估后根據(jù)病人情況進行干預(yù)，為其提供干凈整潔的住院環(huán)境，宣教清淡飲食，如因藥物引起的惡心、嘔吐，及時告知腫瘤?？漆t(yī)生進行藥物調(diào)整或采用拮抗藥物幫助病人緩解癥狀。④對于腹脹的干預(yù)方案為：由主管護士采用腹部按摩、肛管排氣等方法幫助病人緩解，必要時請康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)進行針灸和物理因子治療以改善腹脹。

1.2.4.2 舒適照護 主要保持病人皮膚完整清潔、各管道的清潔通暢和提供合理的營養(yǎng)支持，由病人的主管護士負責(zé)具體實施，團隊成員針對實施情況為其提供支持指導(dǎo)。對于有營養(yǎng)風(fēng)險的病人由營養(yǎng)科醫(yī)生為病人提供營養(yǎng)指導(dǎo)，對于能夠經(jīng)口進食的病人為其制定合適的營養(yǎng)飲食計劃方案，為腸內(nèi)營養(yǎng)的病人提供能量適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)治療計劃建議，并持續(xù)追蹤評估病人營養(yǎng)情況。

1.2.4.3 心理指導(dǎo) 對于合并有精神心理癥狀的病人，由精神衛(wèi)生科醫(yī)生和精神衛(wèi)生?？谱o士進行進一步評估診治，精神衛(wèi)生?？谱o士為病人和家屬提供心理指導(dǎo)咨詢，給予支持性心理干預(yù)，鼓勵病人表達內(nèi)心的憂慮。同時，鼓勵病人采用呼吸觀察法、冥想等協(xié)助放松，必要時由精神衛(wèi)生科醫(yī)生開具藥物治療。在病人或家屬面臨醫(yī)療決策困境時，團隊負責(zé)人通過組織家庭會議的形式集中召集病人醫(yī)療決策人、主管醫(yī)生以及團隊核心成員討論決策。對于離世的病人由護理團隊為家屬提供哀傷輔導(dǎo)。

1.2.5 護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式應(yīng)用 團隊成員協(xié)商后擬定護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式應(yīng)用流程。首先，由病人所在護理單元的主管醫(yī)生或主管護士根據(jù)病人情況及意愿發(fā)起安寧療護?？茣\申請，安寧療護專科護士對病人進行首次全面評估，而后將評估結(jié)果反饋至團隊，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對納入病人按照方案內(nèi)容實施個體化的干預(yù)。納入病人根據(jù)其需求由團隊中不同專業(yè)成員提供相應(yīng)的專業(yè)照護，安寧療護?？谱o士負責(zé)進行每日至少1 次的床邊巡查，適時評估病人和家屬的需求、治療情況、癥狀控制情況、心理精神狀態(tài)等并記錄，并記錄病人的醫(yī)療決策狀況和轉(zhuǎn)診變化等，最后由安寧療護?？谱o士進行納入案例的匯總。團隊負責(zé)人負責(zé)安寧療護服務(wù)全程質(zhì)量監(jiān)控，確保措施的有效落實，保持與團隊成員及時溝通。同時，定期召開小組會議，針對實施中存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 癥狀評估 采用由Bruera 等開發(fā)的埃德蒙頓癥狀評估量表進行評估，該量表包括疼痛、疲倦、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲不振、瘙癢、感受生活質(zhì)量、氣急10 個癥狀，對其發(fā)生率和嚴重程度進行評估。癥狀評估采用0～10 分計分，病人根據(jù)自己的感受程度選擇得分，得分越高表示癥狀程度越重，其中1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度[12]。

1.3.2 靜息痛和活動痛 采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）對難治性癌痛病人進行靜息痛和活動痛的評估，該工具采用0～10 共11 個數(shù)字表示疼痛，數(shù)字越大表示疼痛程度越重，在使用時讓病人根據(jù)自己的疼痛情況選擇1 個能夠代表疼痛程度的數(shù)字。

1.3.3 滿意度 采用醫(yī)院自制的滿意度問卷進行調(diào)查，讓病人對安寧療護服務(wù)的整體滿意度進行評價，分為非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意和非常不滿意5 個等級，最后將非常滿意和比較滿意合并為“滿意”，剩余3 項合并為“不滿意”。

1.4 資料收集方法 安寧療護專科護士通過電子病歷系統(tǒng)收集病人一般資料，模式干預(yù)前以及干預(yù)后4 周由安寧療護?？谱o士發(fā)放埃德蒙頓癥狀評估量表，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，填寫時間控制在5 min，分別發(fā)放58份，回收有效問卷58 份，有效回收率為100%。對于本研究中出現(xiàn)難治性癌痛的病人由疼痛?？谱o士采用數(shù)字評分法評估收集靜脈電子鎮(zhèn)痛泵干預(yù)前及干預(yù)后72 h病人靜息痛和活動痛的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行處理，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后癥狀得分比較 干預(yù)后病人在疼痛、疲倦、抑郁、焦慮、感受生活質(zhì)量和氣急6 個方面較干預(yù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在惡心、嗜睡、食欲不振和瘙癢4 個方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 干預(yù)前后難治性癌痛病人靜息痛和活動痛情況比較 58 例病中有36 例有難治性癌痛，病人在使用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵后在靜息痛和活動痛均較使用前疼痛降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 干預(yù)前后難治性癌痛病人靜息痛和活動痛情況比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后難治性癌痛病人靜息痛和活動痛情況比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P例數(shù)36 36靜息痛5.14±1.08 2.64±1.22 9.427＜0.001活動痛7.22±0.83 6.33±0.79 4.641＜0.001

2.3 病人對安寧療護總體滿意度評價 團隊在安寧療護照護結(jié)束時調(diào)查病人對安寧療護服務(wù)的滿意度，結(jié)果顯示，非常滿意38 例，比較滿意20 例，即所有病人均對安寧療護團隊的工作表示滿意，滿意度為100%。

3 討論

3.1 在綜合醫(yī)院開展護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式可有效緩解病人不適癥狀 本研究結(jié)果顯示，我院建立的護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式可在一定程度上緩解病人的癥狀，病人在疼痛、疲倦、抑郁、焦慮、感受生活質(zhì)量和氣急6 個方面癥狀較干預(yù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能是由于本研究采用的埃德蒙頓量表是病人根據(jù)自己的感受所做的自我報告，護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團隊能夠讓病人感受到更多的關(guān)愛，通過團隊各成員之間的配合，在溝通中提升安寧療護質(zhì)量，護士是團隊主要協(xié)調(diào)成員，作為紐帶接收醫(yī)生給出的疾病相關(guān)信息并傳遞給團隊中的其他成員，同時能夠配合其他成員對病人心理進行評估和支持[13]。

本研究中，安寧療護?？谱o士評估后針對有專科需求的病人可以通過團隊溝通協(xié)調(diào)的方式為病人提供專業(yè)的支持，如對有精神心理需求的病人由精神衛(wèi)生專科護士提供心理咨詢和輔導(dǎo)，這在一定程度上緩解了病人的負性情緒，如抑郁、焦慮等；在疼痛管理方面因多學(xué)科團隊中疼痛專科醫(yī)生和疼痛?？谱o士的共同參與，可以為病人提供更加詳盡的疼痛知識宣教和治療方案，有利于病人更好地配合鎮(zhèn)痛治療。本研究病人自我感受的整體生活質(zhì)量在干預(yù)后得到了提高，分析原因可能與病人負性情緒、疼痛、氣急、疲乏不適癥狀緩解有關(guān)。余揚等[7]的研究表明，安寧共照模式彌補了醫(yī)院無安寧療護病區(qū)的不足，在護士人力不足的情況下，多學(xué)科安寧療護團隊、護理志愿者、病人家屬共同落實安寧療護具體措施，彌補了住院機構(gòu)照顧模式中無姑息治療所造成的照護缺失，緩解了中晚期腫瘤病人的癥狀與痛苦，與本研究結(jié)果一致。

3.2 在綜合醫(yī)院開展護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式可提高難治性癌痛病人的疼痛管理效果 雖然大多數(shù)癌痛病人經(jīng)過規(guī)范的治療可以得到較好的緩解，但仍有10%～20%的疼痛病人通過常規(guī)的藥物治療較難得到良好的控制[14-15]。本研究58 例病人中有36 例因疼痛劇烈使用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵進行疼痛控制，結(jié)果顯示，使用靜脈電子鎮(zhèn)痛泵后，病人的靜息痛和活動痛均明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在病人疼痛管理中，團隊中的疼痛?？谱o士起到了關(guān)鍵性的作用：病人在使用鎮(zhèn)痛泵前由病人主管護士為病人進行系統(tǒng)、全面的評估后，再由疼痛?？谱o士和醫(yī)生做出個體化的疼痛干預(yù)決策，同時，在靜脈鎮(zhèn)痛泵使用期間由疼痛?？谱o士進行至少每日1 次的床邊巡查，針對病人的情況與麻醉疼痛科醫(yī)生進行商討隨時更改鎮(zhèn)痛策略，使得鎮(zhèn)痛方式更加切合病人的需求，并針對使用靜脈鎮(zhèn)痛泵期間的各種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等進行及時的宣教、應(yīng)對處理，減輕病人家屬的顧慮。此外，團隊還通過疑難案例會議的方式與其他成員保持溝通，解決病人和家屬的各種問題。這與Dobrina 等[16]的研究一致，護士通過連續(xù)、準(zhǔn)確評估病人癥狀，為病人及其家屬提供最直接的照護支持，同時協(xié)調(diào)開展多學(xué)科會議，可保證安寧療護多學(xué)科協(xié)作模式高質(zhì)量實施。

3.3 護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式有利于提高病人的滿意度 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年有2 000 萬人需要生命末期的安寧療護，但有90%的人得不到妥善的照顧[17]。因照護者數(shù)量不足、質(zhì)量參差不齊[18]、缺乏專科護士和物理治療師等專業(yè)人員[19]，制約了安寧療護事業(yè)的發(fā)展。我院設(shè)立專職?？谱o士多年，團隊成員擁有豐富、嫻熟的溝通交流技巧和臨床實踐經(jīng)驗，以護士為主導(dǎo)的運作模式增進了護理與各醫(yī)療?？萍白o理?？苾?nèi)部的融合貫通，更好地實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享[20-21]。本研究顯示，安寧療護病人對護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作團隊服務(wù)的滿意度為100%，這與戴月琴等[22]的研究一致，其研究結(jié)果顯示，對晚期惡性腫瘤病人實施多學(xué)科協(xié)作安寧療護，病人家屬滿意率比常規(guī)護理服務(wù)更高，使其更有安全感[23]。

4 小結(jié)

我院護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作照護模式實踐的初步經(jīng)驗表明，在綜合醫(yī)院開展安寧療護工作是病人所需，專職?？谱o士的發(fā)展壯大和協(xié)調(diào)的多學(xué)科合作機制為安寧療護的開展提供了保障，實踐表明我院護士主導(dǎo)的安寧療護多學(xué)科協(xié)作模式可緩解病人的不適癥狀，提高了病人的滿意度。然而，由于本研究的樣本量較小，且僅為單中心的研究，可推廣性尚需要大樣本、多中心的隨機對照研究進一步驗證。