顱腦損傷病人發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

朱紅波，張 偉，車彥軍，李劍云

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 212000；2.靖江市人民醫(yī)院；3.江蘇大學(xué)京江學(xué)院

低鈉血癥是創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)中最常見的電解質(zhì)異常，TBI 后低鈉血癥的發(fā)病率國(guó)外較高，約為33%[1]，國(guó)內(nèi)約為27.3%[2]。低鈉血癥是TBI 病人殘疾和/或死亡的主要原因之一[3]，不僅導(dǎo)致注意力缺陷、步態(tài)不穩(wěn)定和骨質(zhì)疏松[4]，增加病人跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，且可引起嚴(yán)重腦腫脹，導(dǎo)致永久性殘疾或死亡[7]。目前，國(guó)內(nèi)外TBI 后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素在中重度顱腦損傷、腦挫傷、感染高熱、使用脫水利尿藥（甘露醇、呋塞米）方面達(dá)成廣泛共識(shí)[2，,8-13]，但在其他因素如急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面研究結(jié)果并不一致[14-19]，同時(shí)因相關(guān)預(yù)測(cè)模型研究較為零散，目前缺乏簡(jiǎn)便、直觀、適合快節(jié)奏臨床護(hù)理實(shí)踐的評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析泰州市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科2020 年1 月—2020 年10 月出院的病人資料作為建模組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院3 d 以上，經(jīng)臨床診斷和頭顱CT 檢查明確診斷為顱腦損傷；②年齡≥18 歲；③傷后發(fā)生低鈉血癥（血清鈉濃度＜135 mmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純的頭皮外傷、慢性硬膜下血腫、單純性顱骨缺損的病例；②腎功能、心功能不全者；③入院后發(fā)生高鈉血癥者；④資料不完整者；⑤甲狀腺、腎上腺功能異常者。2020 年11 月—2020 年12 月，收集神經(jīng)外科符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的122 例顱腦損傷病人資料作為驗(yàn)證組，其中男67 例，女55 例；年齡19～87（60.0±14.4）歲。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 在知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱顱腦損傷后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)，初步篩選出可能對(duì)顱腦損傷后低鈉血癥產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素，包括一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、臨床治療情況、疾病情況等16 個(gè)變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采集上述資料形成數(shù)據(jù)集，使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料使用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將有意義的變量納入Logistic 回歸方程進(jìn)行多因素分析，根據(jù)回歸結(jié)果，運(yùn)用R 語言，繪制Nomogram 圖，并采用外部數(shù)據(jù)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ托阅堋?/p>

2 結(jié)果

2.1 影響顱腦損傷病人發(fā)生低鈉血癥的單因素分析 建模組共納入374 例顱腦損傷病人，男230 例，女144 例；年齡18～96（59.0±14.2）歲。其中發(fā)生低鈉血癥病人93 例，發(fā)生率為24.87%。單因素分析結(jié)果顯示，感染、合并腦挫傷、使用脫水藥、高熱、顱骨骨折、格拉斯哥昏迷法（GCS）評(píng)分等10 個(gè)變量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響顱腦損傷病人發(fā)生低鈉血癥的單因素分析 單位：例（%）

2.2 顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生低鈉血癥為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（無=0，有=1）納入Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，合并腦挫傷、感染、使用脫水藥、高熱、嘔吐、GCS≤8 分是顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 顱腦損傷后發(fā)生低鈉血癥預(yù)測(cè)模型的建立 根據(jù)上述顱腦損傷低鈉血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，選擇Nomogram 分析法[20-21]建立顱腦損傷后低鈉血癥發(fā)生的評(píng)分體系。見圖1。

圖1 顱腦損傷后并發(fā)低鈉血癥危險(xiǎn)因素Nomogram 圖

2.4 模型外部驗(yàn)證結(jié)果 驗(yàn)證組122 例病人中發(fā)生低鈉血癥病人29例,患病率為23.77%。病人Nomogram評(píng)分為0～376（78.83±87.24）分。以低鈉血癥為狀態(tài)變量，Nomogram 評(píng)分為檢驗(yàn)變量，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，ROC 曲線下面積為0.817，P＜0.001，95%CI[0.735，0.900]，約登指數(shù)最大值為0.57，最佳臨界值為70 分，靈敏度為0.828，特異度為0.742，見圖2。

圖2 顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥回歸模型的ROC 曲線

3 顱腦損傷病人發(fā)生低鈉血癥的影響因素分析

3.1 重度顱腦損傷（GCS≤8 分） 目前，入院時(shí)GCS評(píng)分是否是顱腦損傷發(fā)生低鈉血癥的主要危險(xiǎn)因素還存在爭(zhēng)議。胡嵐等[17]研究結(jié)果表明，GCS 評(píng)分與顱腦損傷發(fā)生低鈉血癥的發(fā)生率無直接相關(guān)性；但本研究中重度顱腦損傷（入院時(shí)GCS≤8 分）是病人發(fā)生低鈉血癥的主要影響因素之一，該結(jié)果與Meng 等[1,19]的研究結(jié)論一致。同時(shí)，從本研究所構(gòu)建的Nomogram 圖中可以發(fā)現(xiàn)，GCS≤8 分是顱腦損傷后低鈉血癥的最大危險(xiǎn)因素。盡管如此，但由于顱腦損傷病人病情變化快，入院后3～5 d 是腦水腫的高峰期[22]，除病人入院時(shí)的GCS 評(píng)分，護(hù)理人員也需要關(guān)注GCS 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化，尤其是入院后3～5 d 內(nèi)的GCS 評(píng)分。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并腦挫傷的顱腦損傷病人低鈉血癥的發(fā)生率是未合并病人的2.773 倍（OR=2.773）；這可能與腦挫傷損傷血腦屏障，易導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。不僅加重病人病情，也間接刺激下丘腦[8,23]，引起體溫調(diào)節(jié)中樞障礙及抗利尿激素分泌異常，進(jìn)一步增加低鈉血癥的發(fā)生率。

3.2 感染、高熱、使用脫水藥 本研究再次證實(shí)，感染、高熱、使用脫水藥是顱腦損傷發(fā)生低鈉血癥的主要危險(xiǎn)因素。顱腦損傷病人存在意識(shí)障礙需長(zhǎng)期臥床，常合并呼吸道和泌尿道感染，手術(shù)病人易發(fā)生傷口感染、顱內(nèi)感染而發(fā)生高熱；重型顱腦損傷病人則可出現(xiàn)中樞性高熱[24]。高熱病人大量出汗不僅導(dǎo)致體液和鈉離子流失增加[25]，且因精神差，自主進(jìn)食減少，也易導(dǎo)致鈉鹽攝入不足。同時(shí)，長(zhǎng)期大量使用甘露醇、呋塞米等利尿劑時(shí)，大量鈉離子丟失，引發(fā)低鈉血癥[9]。本研究中使用脫水藥的顱腦損傷病人低鈉血癥的發(fā)生率是未使用病人的3.024 倍（OR=3.024）。因此，臨床實(shí)踐中護(hù)理人員在此類病人的飲食護(hù)理中，應(yīng)注意給予預(yù)防性補(bǔ)鈉措施。

3.3 嘔吐 本研究中顱腦損傷伴嘔吐癥狀病人低鈉血癥的發(fā)生率是無嘔吐癥狀病人的2.012 倍（OR=2.012）。顱腦損傷病人由于顱內(nèi)壓增高、中樞神經(jīng)損傷引發(fā)的胃腸動(dòng)力障礙，常發(fā)生惡心、嘔吐，導(dǎo)致鈉離子大量流失，增加低鈉血癥的發(fā)生率，而低鈉血癥臨床常表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，進(jìn)一步加劇鈉離子的丟失，形成惡性循環(huán)。因此，在臨床工作中對(duì)于有嘔吐癥狀的病人，護(hù)理人員在藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)予以飲食干預(yù)，必要情況下予以鼻腸管營(yíng)養(yǎng)，科學(xué)合理補(bǔ)充鈉鹽，積極預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性低鈉血癥。

3.4 其他 關(guān)于年齡[8,26]、顱底骨折[19]、蛛網(wǎng)膜下隙出血[9]、彌散性軸索損傷[17]等不同病因引起的低鈉血癥，目前國(guó)內(nèi)各研究的統(tǒng)計(jì)報(bào)道存在不一致的結(jié)果。本研究中并未發(fā)現(xiàn)這些因素對(duì)顱腦損傷后低鈉血癥的發(fā)生存在顯著影響。

4 小結(jié)

低鈉血癥是顱腦損傷病人常見的電解質(zhì)異常，本研究在危險(xiǎn)因素分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建Nomogram 模型，為臨床低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供了直觀、簡(jiǎn)便的可視化評(píng)估工具，以滿足臨床護(hù)理實(shí)踐中快速、準(zhǔn)確評(píng)估的需求。但本研究尚有一定的局限性，危險(xiǎn)因素研究局限于二分類，后期可以根據(jù)視覺模擬量表(VAS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化分級(jí)，探索不同程度的癥狀對(duì)顱腦損傷后發(fā)生低鈉血癥的影響。此外，除評(píng)估病人入院時(shí)GCS 評(píng)分外，也需關(guān)注病程中GCS 變化情況的影響。