基于CiteSpace 的老年人整合照護研究熱點及趨勢分析

李文君，井 淇，商茜茜，歐陽筱瑤，孫舒悅，呂寧寧，滕文杰

濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 261053

社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展使得越來越多的國家和地區(qū)進入了老齡化社會[1]。從國際上看，西方發(fā)達國家較早面臨人口老齡化和老年慢病化帶來的挑戰(zhàn)，“去機構(gòu)化”“就地老化”思潮日盛，并逐漸探索形成了符合本國國情的整合照護（integrated care）服務(wù)體系。整合照護是將診斷、治療、照護、康復(fù)、健康促進等相關(guān)服務(wù)的投入、傳遞、管理與組織綜合協(xié)調(diào)的一體化健康服務(wù)模式[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2017 年進一步提出老年人整合照護(integrated care for older people,ICOPE)[3]理念和指南，基于衛(wèi)生服務(wù)整合理論體現(xiàn)服務(wù)整體性、連續(xù)性，以應(yīng)對目前老年人服務(wù)“碎片非整體、割裂非連續(xù)”的現(xiàn)況，對傳統(tǒng)碎片化的養(yǎng)老醫(yī)療衛(wèi)生與社會服務(wù)供給方式進行改革。反觀我國也正面臨人口老齡化與照料體系碎片化的雙重沖擊，面對數(shù)量龐大的失能、高齡、空巢等老年人，如何解決其日益增長的對美好養(yǎng)老生活需要與醫(yī)療、養(yǎng)老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會亟待解決的重要問題[4]。發(fā)達國家提倡的ICOPE 理念以及日趨成熟的老年人整合照護服務(wù)模式為我國養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建提供了有益借鑒。然而我國對老年人整合照護方面的研究相對較少，并且也沒有清晰地呈現(xiàn)出國際整合照護的演化路徑，缺乏以國際的視角從宏觀上把握和綜述該領(lǐng)域發(fā)展的文獻。因此，本研究利用CiteSpace 軟件對Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫中相關(guān)研究的發(fā)文量、研究作者與機構(gòu)、研究國家、關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞、時間線圖譜進行分析，探討國外在該領(lǐng)域研究中的熱點和趨勢，以期為我國學(xué)者更深入地研究老年人整合照護問題提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究基于Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫為檢索源，檢索時間為2010 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，先以老年人整合照護領(lǐng)域相關(guān)術(shù)語進行檢索，檢索策略：TS=("integrated care"OR "integrated health care" OR“ICOPE" )AND(older OR aged OR elderly OR old)AND 文獻類型(Article)AND 語種(English)進行篩選，下載記錄內(nèi)容選擇“全記錄與引用的參考文獻”，下載文檔中每條記錄包括作者、題目、摘要、關(guān)鍵詞和引文等資料。

1.2 研究方法 CiteSpace 軟件是國際主流的文獻可視化分析工具之一，其采用一種適于多元、分時、動態(tài)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，繪制領(lǐng)域發(fā)展的知識圖譜，直接展現(xiàn)某知識領(lǐng)域的信息全景，識別某一科學(xué)領(lǐng)域中的關(guān)鍵文獻、熱點研究和前沿方向[5]。本研究基于可視化文獻分析軟件CiteSpace V 方法對檢索出的文獻進行分析，通過可視化圖譜呈現(xiàn)老年人整合照護研究的知識分布、科學(xué)規(guī)律及發(fā)展趨勢，挖掘研究領(lǐng)域內(nèi)包含的潛在信息。

2 結(jié)果

2.1 研究文獻年度分布 某個時間段內(nèi)發(fā)表的文獻數(shù)量，一定程度上揭示該研究領(lǐng)域發(fā)展的特點[6]。本研究初步檢索共得到1 329 條文獻記錄，進一步通讀文獻摘要，將與研究主題有較高相關(guān)度的文獻納入文獻分析集，共得到1 267 篇文獻。將近10 年老年人整合照護研究的發(fā)文量繪制成折線圖(見圖1)。老年人整合照護研究文獻研究大致分為2 個發(fā)展階段。2017 年以前發(fā)表數(shù)量較少，而且增加速度緩慢；2017 年后呈現(xiàn)大幅度上升趨勢。從整體而言，2010 年—2020 年老年人整合照護研究的年發(fā)文量呈上升趨勢，老年人整合照護的學(xué)術(shù)研究仍處于發(fā)展階段，并在近幾年呈現(xiàn)出新的研究趨勢。

圖1 2010年—2020年老年人整合照護相關(guān)文獻年度分布

2.2 研究分布概況

2.2.1 研究機構(gòu)與作者合作網(wǎng)絡(luò)分布 通過CiteSpace V 軟件對1 267 篇文獻的研究機構(gòu)和作者進行知識圖譜的可視化（見圖2），該圖譜網(wǎng)絡(luò)密度（density）為0.009 7，共包含491 個節(jié)點和1 167 條連線。節(jié)點大小通常代表研究機構(gòu)及作者的發(fā)文數(shù)量及學(xué)術(shù)影響力，節(jié)點間連線反映合作關(guān)系強度，連線的粗細(xì)則代表機構(gòu)或作者之間的聯(lián)系強度[7]。

圖2 2010 年—2020 年老年人整合照護研究機構(gòu)和作者合作網(wǎng)絡(luò)

從研究力量的分布來看，老年人整合照護的研究機構(gòu)基本是主要集中在醫(yī)療集團及各大高校，其中美國的研究機構(gòu)發(fā)文量居絕對領(lǐng)先地位。從研究合作關(guān)系上看，圖中節(jié)點大小、連線強度及網(wǎng)絡(luò)密度比較緊密，提示研究機構(gòu)相互之間的聯(lián)系頻繁，說明各個研究機構(gòu)之間保持密切的學(xué)術(shù)合作，研究角度較為集中。從研究機構(gòu)的類別來看，目前對整合照護研究主題集中于保健科學(xué)服務(wù)、衛(wèi)生政策服務(wù)、老年醫(yī)學(xué)等學(xué)科。從研究作者分布來看，作者相互之間的聯(lián)系較為分散。其中發(fā)文量最大、最核心的研究網(wǎng)絡(luò)是以Andrew J Karter為核心的研究者網(wǎng)絡(luò)，以及與之合作緊密的Howard H Moffet 研究者網(wǎng)絡(luò)，其發(fā)文量分別為12 篇和8 篇。

2.2.2 研究國家分布 結(jié)果顯示，美國是老年人整合照護研究發(fā)文量最多的國家，整理出Web of Science核心論文發(fā)文量排名前10 位的研究國家，其中中國（47 篇）排在第9 位。見圖3。老年人整合照護研究的關(guān)注度與所在國家的經(jīng)濟發(fā)達程度有關(guān)系，越是經(jīng)濟發(fā)達的國家對老年人整合照護的研究熱度越高。美國等發(fā)達國家對老年人整合照護的研究介入較早，且在老年人整合照護研究領(lǐng)域中占有重要地位。此外，西方發(fā)達國家老年人整合照護的法律、法規(guī)、保險制度等也較為完善和健全。

圖3 2010 年—2020 年老年人整合照護研究國家合作網(wǎng)絡(luò)

2.3 研究熱點與前沿分析

2.3.1 研究熱點分析 文獻關(guān)鍵詞是對文獻內(nèi)容的高度總結(jié)與概括，多反映文獻的研究主題，通過關(guān)鍵詞可以從整體上了解一篇文獻所要呈現(xiàn)的中心思想[8]。具有較高中心性和頻次的關(guān)鍵詞表示一段時間內(nèi)研究人員的普遍關(guān)注的研究熱點。關(guān)鍵詞“integrated care”“older people”作為老年人整合照護領(lǐng)域最基礎(chǔ)的術(shù)語分別出現(xiàn)了348 次、96 次。老年人整合照護研究涉及的重點研究方向有“intervention”（干預(yù)）、“guideline”（指導(dǎo)方針）、“model”（模式）、“barrier”（障礙）等，以及重點研究人群如“dementia”（癡呆癥）、“community”（社區(qū)）、“frail people”（體弱老年人）和重點研究疾病如“chronic illness”(慢 性 病)、“Alzheimer's disease”（阿 爾茨海默病）等；與衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)的“health care”（衛(wèi)生保?。ⅰ癿ental health”（心理健康）、“collaboration care”（合作醫(yī)療）等，以及反映該領(lǐng)域研究方法如“randomized controlled trial”（隨 機 對 照 研 究）、“controlled trial”（對照試驗）等關(guān)鍵詞。見圖4。

圖4 2010 年—2020 年老年人整合照護高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

2.3.2 研究前沿分析 在高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，進一步對關(guān)鍵詞進行了突現(xiàn)詞檢測，得到了22 個最強突現(xiàn)詞，包括“流行病”“家庭護理”“心臟病”“整合照護”“姑息治療”“阻礙”等，以及每個突現(xiàn)詞出現(xiàn)和消失的年份。見圖5。

圖5 2010 年—2020 年老年人整合照護最強突現(xiàn)關(guān)鍵詞知識圖譜

為了更清晰地展示整合照護領(lǐng)域的研究前沿主題，在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，對其進行聚類分析。由圖中聚類編號可以得出各研究聚類規(guī)模由大到小的順序，聚類的規(guī)模越大，編號越小[9](見圖6)。將整合照護的文獻聚類分析后發(fā)現(xiàn)99 個聚類，所形成的Q 值=0.858 8，說明該圖譜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)是很高的，表示這一共被引聚類可以清晰地界定出該研究領(lǐng)域的各個研究方向。S 值為0.927 9，說明該圖譜的聚類結(jié)果是合理的，說明每個聚類所代表的研究方向都有很好的同質(zhì)性，能夠代表老年人整合照護的研究前沿主題。

圖6 2010 年—2020 年老年人整合照護高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

3 討論

3.1 老年人整合照護研究的熱點分析 根據(jù)統(tǒng)計的高頻關(guān)鍵詞詞頻結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻內(nèi)容，本研究認(rèn)為近10 年的老年人整合照護研究熱點主題可以總結(jié)為整合照護核心理念轉(zhuǎn)變、政策體系支持、慢性病或多發(fā)病整合照護模式、信息化健康管理技術(shù)4 個方面。

3.1.1 以老年人的需求為中心是整合照護的核心理念 高 頻 關(guān) 鍵 詞 列 表 中 發(fā) 現(xiàn)，“health care”“model”“service”“design”等詞匯均與衛(wèi)生保健系統(tǒng)的模式和護理模式有關(guān)。結(jié)合世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界老齡化和健康報告[10]來看，提供老年友好型的整合照護服務(wù)需要改變其設(shè)計模式：服務(wù)必須以老年人的需求為導(dǎo)向，而不是以服務(wù)本身的需求為導(dǎo)向。整合照料理念要求，服務(wù)機構(gòu)應(yīng)以老年人需求為出發(fā)點，重點服務(wù)對象為老年人、慢性病、殘障病人等健康弱勢群體，構(gòu)建集生活照料、醫(yī)療護理、康復(fù)保健、健康促進等的整合照料服務(wù)體系，為老人提供有效、綜合、連續(xù)的照護服務(wù)[10]。國外也有不少的學(xué)者和研究機構(gòu)展開了“以人為本”的整合照護研究的探索，Stoop 等[11]在跨國研究項目“SUSTAIN”中，探索了針對具有復(fù)雜需求的老年人歐洲14 個整合照護試點的改進計劃，以實現(xiàn)更加以老年人的需求為中心、以預(yù)防為導(dǎo)向、安全和高效的護理。Sophie 等在社區(qū)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的背景下探究了一個老年人整合照護的模式——Embrace，該模式是以老年人為中心的、全面的和預(yù)防性的照護模式，并將成為當(dāng)前醫(yī)療保健系統(tǒng)所面臨挑戰(zhàn)的一個解決方案[12]。

3.1.2 完善的政策體系支撐、多元參與主體的協(xié)同 結(jié)合統(tǒng)計的高頻關(guān)鍵詞及突現(xiàn)詞，在數(shù)據(jù)庫檢索相應(yīng)的文獻，發(fā)現(xiàn)西方發(fā)達國家將整合照護作為一項重要的政策目標(biāo)，形成了適合各國國情的養(yǎng)老服務(wù)體系整合模式。美國確定全方位老年照料項目（簡稱PACE）[13]作為《平衡法》中的永久醫(yī)療保險項目，成人日間健康中心是PACE 提供一站式服務(wù)的主要形式，主要由健康服務(wù)部門、管理部門及州政府共同負(fù)責(zé)，醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士和其他相關(guān)人員共同組成多學(xué)科服務(wù)小組，來滿足老年參與者不斷變化的綜合需求。英國頒發(fā)了《健康法》和《醫(yī)療社會照顧法》，依托社區(qū)建立護理信托機構(gòu)，以醫(yī)療護理和社會照料協(xié)同合作的方式為主要路徑，既避免了老人在不同服務(wù)系統(tǒng)中轉(zhuǎn)換，又滿足了老年人群多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求。加拿大的老年人綜合保健項目（簡稱PRISMA）從疾病治療、康復(fù)醫(yī)療和長期照護3 個維度建立體系，為老年病人提供全方位的照護服務(wù)。政府成立了由健康及社會體系機關(guān)組成的共同治理委員會，地方政府代表、各方服務(wù)供給商共同成立服務(wù)協(xié)調(diào)委員會，上傳下達以聯(lián)合的方式監(jiān)督并推進服務(wù)整合?？偟膩碚f，整合照護服務(wù)的發(fā)展離不開政府公有資源、非營利性社會服務(wù)組織以及營利性服務(wù)企業(yè)等多主體的參與合作，且均有相當(dāng)完善的政策體系支撐，非常重視多元參與主體的協(xié)作以及共同發(fā)展。

3.1.3 針對慢性病的整合照護計劃拓展，構(gòu)建綜合、

連續(xù)的服務(wù)體系 高頻關(guān)鍵詞和2012 年—2015 年最強 突 現(xiàn) 詞 中，發(fā) 現(xiàn)“chronic illness”“Alzheimer's disease”“heart failure ”“frail people”等詞匯均與體弱老年人易發(fā)的慢性疾病或多發(fā)性疾病有關(guān)。目前，許多國家和組織正在研究整合照護服務(wù)模式，以應(yīng)對慢性病和多發(fā)病的日益流行所帶來的挑戰(zhàn)[14]。慢性病整合照護計劃已在歐洲和北美洲廣泛制定和實施，全球共有87 個慢性病整合照護項目，亞太地區(qū)慢性病整合照護計劃也呈增長趨勢[15]。其中，以西悉尼整合護理計劃（WSICP）為代表的慢性病整合模式服務(wù)是成功的典型[16]，以預(yù)防為導(dǎo)向，有效減少了患有慢性病老年人的住院次數(shù)和急診次數(shù)，改善了初級保健中對慢性病的管理。無論是丹麥的“慢病一體化服務(wù)”[17]，還是日本的“社區(qū)居家養(yǎng)老模式”[18]以及新加坡的“區(qū)域醫(yī)療體系”[19]等改革項目，都將構(gòu)建“整合型醫(yī)療服務(wù)體系”作為衛(wèi)生系統(tǒng)改革的核心內(nèi)容，并構(gòu)建出了包含日常生活照料、預(yù)防保健、醫(yī)療護理、精神慰藉、社會參與等多項內(nèi)容，具有復(fù)合性、多層次特征的綜合、連續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)體系。

3.1.4 支撐老年人整合信息化健康管理的技術(shù)相對成熟 整合照護機構(gòu)需要多方的組織和部門協(xié)作，各機構(gòu)之間的協(xié)同機制存在“信息孤島”現(xiàn)象，這就需要信息化健康管理技術(shù)的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，國外對老年人整合照護的信息化健康管理技術(shù)主要聚焦于以移動醫(yī)療（mHealth）和電子醫(yī)療（eHealth）為基石的智慧養(yǎng)老服務(wù)方面。mHealth 實施以病人為中心的移動醫(yī)療支持的整合照護模式[20]，賦予病人權(quán)力，并連接初級、醫(yī)院和社會護理專業(yè)人員，減少了與衛(wèi)生系統(tǒng)的非計劃性接觸和健康成本，并且具有成本效益，是實施整合照護的一種成功方式。eHealth 應(yīng)用程序通過增加遠(yuǎn)程數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)共享、通信和咨詢的機會來改善專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)[21]，整合護理的連續(xù)性，這也降低了醫(yī)療保健使用成本。智慧養(yǎng)老整合運用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、全球定位系統(tǒng)（GPS）定位技術(shù)等先進的信息技術(shù)，克服了老年人獲得醫(yī)療保健服務(wù)的障礙，并受益于更好的監(jiān)測和護理的連續(xù)性、改善的自我護理以及幫助其在家獨立生活。

3.2 老年人整合照護研究的趨勢分析 發(fā)文量統(tǒng)計顯示，2017 年是一個標(biāo)志性節(jié)點，在此之后，發(fā)文量都有明顯上升，這要聯(lián)系到當(dāng)時重要國際政策進行分析。世界衛(wèi)生組織根據(jù)《2016 年—2020 年老齡化與健康全球戰(zhàn)略和行動計劃》以及相關(guān)的《2020 年—2030 年健康老齡化十年》，提出在以下4 個行動領(lǐng)域開展工作：改變對衰老的思考、感受和行動方式；確保社區(qū)培養(yǎng)老年人的能力；為老年人提供以人為本的整合照護和初級保健服務(wù)；為有需要的老年人提供長期護理。世界衛(wèi)生組織在2017 年提出ICOPE 理念和指南[22]，目標(biāo)是預(yù)防、減緩或逆轉(zhuǎn)老年人內(nèi)在能力下降；理論上基于衛(wèi)生服務(wù)整合理論體現(xiàn)服務(wù)整體性、連續(xù)性，應(yīng)對目前老年人服務(wù)碎片化現(xiàn)況；在理念上以老年人為中心進行內(nèi)在能力評估和管理，從而改善服務(wù)的可及性、質(zhì)量、用戶滿意與效率；在路徑上圍繞老年人內(nèi)在能力下降在社區(qū)層面開展“篩查識別—綜合評估—多元管理—連續(xù)照護”服務(wù)實施路徑，對傳統(tǒng)碎片式醫(yī)療衛(wèi)生與社會服務(wù)供給方式的改革。這是對國外整合照護發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義的政策文件，極大地推動了醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的融合發(fā)展，政策的驅(qū)動進一步促進了學(xué)術(shù)界的研究。由此可見，政策支持是推動整合照護研究發(fā)展趨勢的重要因素。

老年人整合照護演化路徑文獻共被引分析，就是要通過分析文獻同時被其他文獻引用的頻次來判斷在所研究領(lǐng)域中產(chǎn)生過重大影響的文獻[23]。通過引文網(wǎng)絡(luò)可以追根溯源，向后可以追蹤發(fā)展，可作為目前的研究前沿。

結(jié)合年發(fā)文數(shù)量和共被引文獻密集程度和時間線的長短，可以總結(jié)出近10 年整合照護研究的演化路徑大概可以分為3 個階段。第一階段（2010 年—2012 年）：主要是對整合照護研究進展的探索，這時期的主要研究國家是西班牙。結(jié)合發(fā)文量可以發(fā)現(xiàn)，在2012 年以前整合照護服務(wù)模式僅被少數(shù)人關(guān)注，所以這一階段可以總結(jié)為整合照護的萌芽階段。第二階段（2013年—2017 年）：從圖中共被引文獻的數(shù)量和密集程度可以看出這一階段有關(guān)整合照護的研究有了小幅增長，主要的聚類的方向有隨機對照研究（RCT）、體弱老年人、哮喘、癡呆，主要研究國家有歐洲國家及日本，這一階段呈縱向加深，橫向擴展趨勢，研究內(nèi)容趨于細(xì)化，可以總結(jié)為整合照護的穩(wěn)定發(fā)展階段。第三階段（2018 年—2020 年）：這一階段有關(guān)整合照護的研究有了爆發(fā)式增長，聚類的主要方向為老年人、慢性病、信息技術(shù)，這說明這一階段的研究主題更加聚焦，可謂是在政策驅(qū)動下的繁榮發(fā)展階段。聚類“#0 old adults”“#2 information technology”“#6 chronic patience”3 個研究方向仍為活躍狀態(tài)，是國外目前研究的前沿趨勢，最值得研究者關(guān)注。

對我國老年人整合照護服務(wù)發(fā)展的啟示：整合照護服務(wù)模式能有效保證機構(gòu)之間的信息共享性、可及性和連續(xù)性。在宏觀層面上，健全整合照護的法律法規(guī)政策，強化老年不同人群的針對性，完善整合照護服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和服務(wù)體系研究。在中觀層面上，首先應(yīng)提高照護人員的專業(yè)知識水平、技術(shù)和經(jīng)驗。同時要重視多元參與主體的協(xié)作，將政府公有資源、社會服務(wù)組織以及服務(wù)企業(yè)等多主體融入合作，成立整合照護聯(lián)合機構(gòu)，將老年人所需要的服務(wù)相互連結(jié)。其次，整合各部門的相關(guān)職能，避免部門間職能重疊，從而提高行政效率。在微觀層面上，重點關(guān)注老年人慢性病和多發(fā)病如癡呆癥、心臟病的早期篩查和干預(yù)，并加強宣傳老年人如何防治慢性病或多發(fā)病的知識和技能，以及開展老年人的長期照護、晚期姑息照護等多層面的護理研究，提高老年人的生存質(zhì)量。信息技術(shù)方面，建議利用大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，構(gòu)建社區(qū)和家庭健康服務(wù)平臺，不僅可提供實時監(jiān)測、長期跟蹤、健康指導(dǎo)、評估咨詢等老年人健康管理服務(wù)，而且還可為初級保健機構(gòu)和社區(qū)家庭開發(fā)各種診斷終端和康復(fù)設(shè)備。

4 小結(jié)

通過以上對Web of Science 核心數(shù)據(jù)集中整合照護領(lǐng)域研究文獻的梳理，發(fā)現(xiàn)老年人整合照護的趨勢是對患有慢性病的老年人在信息技術(shù)方面的研究。通過借鑒國外的研究成果和實踐經(jīng)驗，啟動“ICOPE-CHINA”項目，推動我國的社區(qū)居家護理與醫(yī)療護理相結(jié)合，為老年病人提供臨床、康復(fù)、護理和心理等綜合、多元化服務(wù)，實現(xiàn)老年病人的個體化、規(guī)范化、綜合性診斷和干預(yù)，推動養(yǎng)老服務(wù)供給從“碎片化運作”邁向“整體性治理”。隨著5G、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的快速發(fā)展，應(yīng)充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”使患有慢性病的老年人把健康管理發(fā)揮到極致。另外，本研究只納入了Web of Science核心數(shù)據(jù)集收錄的老年人整合照護相關(guān)研究，缺乏對國內(nèi)外相關(guān)研究進展的對比，存在一定的局限性，下一步應(yīng)擴大檢索范圍，進行深入研究。