重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與預(yù)后關(guān)系的Meta 分析

馬慧穎，繩 宇，朱信雨，張培宇，張修齊，褚曉妍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome,RFS）是營養(yǎng)支持治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重潛在并發(fā)癥，指長期饑餓或營養(yǎng)不良的病人，在再次喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂、體液紊亂以及多系統(tǒng)功能障礙甚至死亡的綜合征[1-3]，多發(fā)生在開始營養(yǎng)治療后72 h 內(nèi)。Burger 等在第二次世界大戰(zhàn)期間首次提出再喂養(yǎng)綜合征這一概念[4]，盡管對(duì)其研究較多，但由于其缺乏特異性表現(xiàn)尚無統(tǒng)一定義[5],這也導(dǎo)致再喂養(yǎng)綜合征尚無確切的發(fā)生率，目前報(bào)道的發(fā)生率為0～80%[6]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人多病情危急，機(jī)體消耗增加，營養(yǎng)不良高發(fā)，是發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高危人群[7-9]，研究顯示重癥病人再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為17%～52%[10]。近年來，重癥病人的再喂養(yǎng)綜合征受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，相關(guān)研究也逐漸豐富。其中再喂養(yǎng)綜合征對(duì)重癥病人預(yù)后影響的文獻(xiàn)數(shù)量較多，但各研究間的結(jié)論存在較大差異。因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)重癥病人再喂養(yǎng)綜合征對(duì)預(yù)后的影響，以期為提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的認(rèn)識(shí)和重視程度提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：在ICU 接受治療24 h以上且年齡≥18 歲的成人病人。②再喂養(yǎng)綜合征：以低磷血癥為主要表現(xiàn)伴或不伴血鎂、血鉀、血鈣水平紊亂及臨床癥狀。③主要預(yù)后指標(biāo)：1 個(gè)月死亡率、住院期間死亡率、6 個(gè)月死亡率、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。④研究類型：隊(duì)列研究。⑤文獻(xiàn)為中文或英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；不能提取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)；無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2021 年6 月20 日，同時(shí)補(bǔ)充納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以確保獲取文獻(xiàn)的全面性。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式，通過反復(fù)預(yù)檢索確定最終檢索式。英文檢 索 詞 為：“refeeding syndrome”“refeeding”“RFS”“hypophosphatemia”“intensive care unit*”“critical care unit*”“ICU”“critically ill patients”,中 文 檢 索 詞為：“再喂養(yǎng)綜合征/低磷血癥”“急危重癥/重癥監(jiān)護(hù)病房/ICU/重癥”,以PubMed 為例，具體檢索策略為：

#1 "intensive care unit*" OR ICU OR "critical care unit*"OR "critically ill patients"[Title/Abstract]

#2 "refeeding syndrome" OR refeeding OR RFS OR hypophosphatemia[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNote X9 軟件，由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選與資料提取。若產(chǎn)生分歧，則通過第3 名研究者或研究小組討論協(xié)商解決。資料提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、樣本量、再喂養(yǎng)綜合征定義和預(yù)后指標(biāo)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用美國衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的紐卡斯 爾- 渥 太 華 量 表（the Newcastle - Ottawa Scale，NOS）[11]，該量表包括3 個(gè)欄目、8 個(gè)條目，分別為研究人群選擇（4 個(gè)條目）、可比性（1 個(gè)條目）、暴露或結(jié)果評(píng)價(jià)（3 個(gè)條目）。NOS 采用半量化星級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，滿足標(biāo)準(zhǔn)得1 顆星，1 顆星代表1 分。評(píng)分≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)分4～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，評(píng)分≤3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。每篇文獻(xiàn)均由2 名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉審核，如有分歧，則通過協(xié)商或?qū)で蟮谌揭庖姡敝吝_(dá)成共識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.4 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）表示，定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）及其95%CI 表示，原始研究僅提供中位數(shù)、四分位數(shù)或極差數(shù)據(jù)時(shí)采用公式[12]轉(zhuǎn)化為均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差后納入統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.05 且I2≤50%時(shí)，表示異質(zhì)性可接受，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；P＜0.05 且I2＞50%時(shí)，表示異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2 286 篇，包括中文文獻(xiàn)250 篇和英文文獻(xiàn)2 036 篇，去重后獲得文獻(xiàn)1 480 篇，閱讀標(biāo)題和摘要后納入文獻(xiàn)102 篇，最后閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)11篇[13-23]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入2 765 例研究對(duì)象，其中，病例組711 例，對(duì)照組2 054 例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量尚可，3 篇[16,18,20]為高質(zhì)量研究，7 篇[13-15,17,19,21,23]為中等質(zhì)量研究，1 篇[22]為低質(zhì)量研究，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

（續(xù)表）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 納入研究中有10 項(xiàng)研究[13-18,20-23]探討了重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)（1 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)或住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)）的關(guān)系，3 項(xiàng)[13,18,20]為前瞻性隊(duì)列研究，7 項(xiàng)[14-17,21-23]為回顧性隊(duì)列研究。分析發(fā)現(xiàn)，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.000 7，I2=69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組病人的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.49，95%CI（0.99，2.25），P=0.06]，見圖2。

圖2 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖

進(jìn)一步對(duì)該結(jié)果進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源。分別以再喂養(yǎng)綜合征定義[參照英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南[24]、僅考慮電解質(zhì)水平、綜合考慮電解質(zhì)水平和癥狀表現(xiàn)]、研究類型（前瞻性或回顧性）和研究地區(qū)（歐洲、美洲、亞洲）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，以指南定義的3 項(xiàng)研究[15-16,18]異質(zhì)性相對(duì)降低，但結(jié)果與整體結(jié)果發(fā)生了方向性改變；以研究地區(qū)為依據(jù)的分組中，3 組異質(zhì)性均明顯降低，歐洲地區(qū)[16,20-22]和美洲地區(qū)[17,23]分析結(jié)果與整體結(jié)果一致，亞洲地區(qū)[13-15,18,21]的亞組分析結(jié)果顯示再喂養(yǎng)綜合征會(huì)增加ICU 病人短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，具體結(jié)果見表3。

表3 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的亞組分析

2.3.2 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與6 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 納入研究中有3 項(xiàng)研究[15-16,20]探討了重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與6 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，其中2 項(xiàng)[15-16]為回顧性隊(duì)列研究，1 項(xiàng)[20]為前瞻性隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性中等（P=0.14，I2=50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，病例組的長期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.50，95%CI（1.14，1.96），P=0.003]。

2.3.3 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與ICU 住院時(shí)間的關(guān)系 納入研究中有4 項(xiàng)研究[15,18-19,21]探討了重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與ICU 住院時(shí)間的關(guān)系，包括2 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[18-19]和2 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[15,21]，各研究間異質(zhì)性中等（P=0.11，I2=49%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，病例組ICU 住院時(shí)間顯著長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.32，95%CI（0.14，0.51），P＜0.001]。

2.3.4 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系 納入研究中有5 項(xiàng)研究[13,16,18-19,21]探討了重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系，包括3 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[13,18-19]和2 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[16,21]。各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示病例組機(jī)械通氣時(shí)間相比對(duì)照組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.66，95%CI（0.15，3.18），P=0.03]。

進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，以再喂養(yǎng)綜合征定義（NICE 指南定義或非指南定義）和研究類型（前瞻性和回顧性）分別進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，采用NICE指南定義的2 項(xiàng)研究[16,18]異質(zhì)性顯著降低[P=0.72,I2=0%],但亞組分析結(jié)果與整體分析結(jié)果發(fā)生方向性改變。以研究類型分組的亞組分析兩組異質(zhì)性均沒有明顯降低，亞組分析結(jié)果與整體分析結(jié)果發(fā)生方向性改變，具體結(jié)果見表4。

表4 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)系的亞組分析

2.3.5 敏感性分析 以短期死亡率為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，采用逐一剔除各個(gè)研究的方法進(jìn)行，去除倪軍喜等[13]、陳曦等[14]、Xiong 等[15]3 項(xiàng)研究后異質(zhì)性顯著降低，說明此3 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要來源，但整體分析結(jié)果未發(fā)生方向性改變，提示結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 再喂養(yǎng)綜合征會(huì)增加重癥病人6 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長ICU 住院時(shí)間 電解質(zhì)紊亂是再喂養(yǎng)綜合征的主要癥狀，其中低磷血癥是再喂養(yǎng)綜合征的特征性表現(xiàn)。營養(yǎng)支持開始后，機(jī)體由分解代謝向合成代謝轉(zhuǎn)變，大量碳水化合物成為主要能量來源，葡萄糖進(jìn)入人體后進(jìn)入糖酵解過程并形成三磷酸腺苷（ATP），該過程必須通過磷酸化來完成，這導(dǎo)致體內(nèi)磷酸鹽的大量消耗，誘發(fā)低磷血癥。同時(shí)，葡萄糖的急劇增加致使胰島素大量分泌，增加了細(xì)胞對(duì)血清磷酸鹽、鉀離子、鎂離子、維生素（特別是硫胺素）和微量元素的吸收，從而導(dǎo)致電解質(zhì)水平紊亂。磷酸鹽對(duì)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)完整性至關(guān)重要，磷酸是2，3-二磷酸甘油酯的一部分，2，3-二磷酸甘油酯可促進(jìn)氧從血紅蛋白中分離，因此低磷血癥會(huì)導(dǎo)致氧釋放過程受阻[5,25]，導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)功能紊亂，如心血管系統(tǒng)（心力衰竭、心律失常）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)（呼吸肌無力、咳嗽無力、痰液自凈能力下降）、呼吸系統(tǒng)和（或）血液系統(tǒng)問題。這一系列反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致病人病情加重，治療難度增加，延長病人ICU 住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，與國外研究結(jié)果[26-27]一致。同時(shí)，多項(xiàng)研究顯示，再喂養(yǎng)綜合征病人以老年病人居多，老年病人常具有基礎(chǔ)疾病多、臟器儲(chǔ)備功能差、營養(yǎng)支持時(shí)間久、機(jī)體恢復(fù)能力弱的特點(diǎn)[13,15,28-29]，這也是導(dǎo)致病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、ICU 住院時(shí)間延長的重要原因。

目前，臨床尚無治療再喂養(yǎng)綜合征的特異性方法。早期識(shí)別高危人群、加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測和補(bǔ)充、限制初始營養(yǎng)攝入量成為預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的重要措施。NICE 制定的指南是目前較為公認(rèn)的再喂養(yǎng)綜合征高危人群識(shí)別工具，多位國外學(xué)者使用NICE 指南標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)其在不同人群中的臨床預(yù)測能力，結(jié)果顯示，NICE 指南在54 例頭頸癌病人中特異度為86.7%，靈敏度僅為33.3%；在鼻飼病人中靈敏度為76%，特異度為50%，總體識(shí)別再喂養(yǎng)綜合征的能力較差[30-31]。目前，國內(nèi)尚未檢索到對(duì)其預(yù)測效能的檢驗(yàn)研究，盡快明確我國重癥病人再喂養(yǎng)綜合征的危險(xiǎn)因素，制定有效識(shí)別高危人群的評(píng)估工具將有利于再喂養(yǎng)綜合征的臨床防控。除早期識(shí)別高危人群外，加強(qiáng)喂養(yǎng)期間電解質(zhì)的監(jiān)測和限制初始營養(yǎng)攝入量也能有效預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。NICE 指南[24]建議應(yīng)在喂養(yǎng)開始前和喂養(yǎng)后至少3 d 內(nèi)每天監(jiān)測電解質(zhì)（包括血清磷酸鹽、鉀離子、鎂離子、鈣離子、鈉離子）和硫胺素，及時(shí)糾正電解質(zhì)和硫胺素可預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的進(jìn)一步惡化。對(duì)于有再喂養(yǎng)綜合征高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)限制其營養(yǎng)制劑中的能量和蛋白質(zhì)含量，增加硫胺素（維生素B1）和其他B 族維生素，以保持其電解質(zhì)水平和微量元素的平衡狀態(tài)。對(duì)于營養(yǎng)支持后出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的ICU 病人，應(yīng)在24～48 h 內(nèi)開始低熱量營養(yǎng)支持，在48 h 內(nèi)熱量攝入限制在500 kcal（1 kcal=4.18 kJ）以內(nèi)（或個(gè)人熱量目標(biāo)的25%），再逐步每日增加25%的熱量，直至達(dá)到個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)熱量需求。后續(xù)研究中，多位學(xué)者已證實(shí)限制性營養(yǎng)支持和循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)策略可降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善病人預(yù)后[16,32]。

3.2 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系無法得出可靠結(jié)論 Fabio 等[27]就住院病人再喂養(yǎng)綜合征與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示再喂養(yǎng)綜合征不會(huì)增加住院病人的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，與本研究的整體分析結(jié)果一致。但在本研究中，由于相關(guān)研究間異質(zhì)性較大[10,27]，本研究中亞組分析結(jié)果與整體分析結(jié)果存在矛盾，同時(shí)受研究數(shù)量的限制，尚無法得出重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)系的可靠結(jié)論。因此，準(zhǔn)確分析研究間異質(zhì)性來源將為未來研究提供方向和思路，現(xiàn)對(duì)可能的異質(zhì)性來源分析如下。

3.2.1 文化環(huán)境、社會(huì)背景和種族差異增加研究間異質(zhì)性 重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與短期死亡率關(guān)系的亞組分析顯示，相同地區(qū)的研究間異質(zhì)性極低，這說明文化環(huán)境和種族差異可能是研究間異質(zhì)性的主要來源之一。由于再喂養(yǎng)綜合征缺乏規(guī)范的定義，且具有隱蔽性和潛在性，容易受到臨床醫(yī)護(hù)人員的忽視。相同地區(qū)的國家間由于地理位置毗鄰、交通便捷，交流互動(dòng)更加密切，醫(yī)療環(huán)境和文化背景趨于相似，對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的防控意識(shí)和防控力度也會(huì)互相影響。另外，不同種族人群受社會(huì)背景、生活環(huán)境和基因條件的影響，會(huì)導(dǎo)致再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率和臨床表現(xiàn)有所不同，對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生的影響也有所差異。目前，相關(guān)研究多集中在各國經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、醫(yī)療水平較高的大型城市和醫(yī)院，仍缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的調(diào)查研究，建議未來研究可進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，納入不同種族、不同地區(qū)、不同生活條件的人群，以進(jìn)一步明確再喂養(yǎng)綜合征在不同生活條件和不同種族人群中的臨床表現(xiàn)和對(duì)預(yù)后的影響。

3.2.2 各研究采用的再喂養(yǎng)綜合征定義差異增加研究間異質(zhì)性 盡管對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的研究已有多年，但由于其缺乏特異性表現(xiàn)尚無統(tǒng)一定義，這也導(dǎo)致當(dāng)前研究使用的定義不盡相同。目前，較權(quán)威的再喂養(yǎng)綜合征定義分別由NICE[24]和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）[33]提出，前者以喂養(yǎng)后出現(xiàn)的低磷血癥作為診斷再喂養(yǎng)綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，其具體定義為：開始營養(yǎng)支持后出現(xiàn)的血磷＜0.65mmol/L或比喂養(yǎng)前下降＞0.16 mmol/L。后者同樣以電解質(zhì)紊亂作為再喂養(yǎng)綜合征的定義標(biāo)準(zhǔn)，但其強(qiáng)調(diào)了除血磷之外，血清鎂離子和鉀離子含量的下降也應(yīng)引起重視，并將可能出現(xiàn)的器官功能紊亂進(jìn)行了說明。本次納入研究中有3 項(xiàng)[15-16,18]研究采用了NICE 提出的定義，2 項(xiàng)[21,23]研究同樣以低磷血癥來定義再喂養(yǎng)綜合征，但對(duì)低磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同。3 項(xiàng)研究[14,17,19]考慮了血磷、血鎂和血鉀3 種電解質(zhì)水平的下降，2 項(xiàng)研究[13,20]同時(shí)考慮了電解質(zhì)紊亂和器官功能障礙表現(xiàn)。目前，再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)研究中，多數(shù)仍以喂養(yǎng)后的低磷血癥作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[34]，但各研究間對(duì)低磷血癥具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)差異較大，從0.49 mmol/L[35]到0.87 mmol/L[36-37]不等。隨著研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為僅依靠電解質(zhì)水平來定義再喂養(yǎng)綜合征容易導(dǎo)致誤診和漏診[38-39]。研究發(fā)現(xiàn)，使用電解質(zhì)水平和癥狀體征同時(shí)作為再喂養(yǎng)綜合征的定義時(shí)，再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率遠(yuǎn)低于僅依靠電解質(zhì)水平定義再喂養(yǎng)綜合征的研究[40]，出現(xiàn)臨床癥狀的病人通常病情更加危重，治療難度更大，將會(huì)導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局。由此可見，各研究采用的再喂養(yǎng)綜合征定義差異極大，盡快統(tǒng)一再喂養(yǎng)綜合征定義將為未來更深入的研究奠定基礎(chǔ)。

3.2.3 各研究中研究對(duì)象的臨床特征差異增加研究間異質(zhì)性 在人口學(xué)特征方面，本次納入的11 項(xiàng)研究中，陳曦等[14]的研究對(duì)象為老年重癥病人，其他研究則針對(duì)成人重癥病人。老年病人具有基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)狀況差的特點(diǎn)，其機(jī)體恢復(fù)功能與中青年相比有明顯差距，這些自身特點(diǎn)會(huì)造成其不良結(jié)局發(fā)生率更高，與其他研究有較大的異質(zhì)性。在基礎(chǔ)營養(yǎng)方面，各研究使用了不同的測量工具和指標(biāo)對(duì)病人的營養(yǎng)情況進(jìn)行測量：5項(xiàng)研究[13-16,20]采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）進(jìn)行評(píng)估，7 項(xiàng)研究[14,16-18,20,22-23]記錄了病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI），2 項(xiàng)研究[13,22]檢測了病人的清蛋白水平，1 項(xiàng)研究[21]未對(duì)病人喂養(yǎng)前的營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，這導(dǎo)致各研究中病人的基線營養(yǎng)情況存在差異。研究顯示，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人往往預(yù)后較差，與低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人相比，其28 d 死亡率更高，腹痛、腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生率也更高[41]，同時(shí)營養(yǎng)不良也是再喂養(yǎng)綜合征的危險(xiǎn)因素之一，故針對(duì)不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人開展研究，其研究結(jié)果會(huì)存在較大差異。另外，各研究中研究對(duì)象的營養(yǎng)支持方式也存在差異。Xiong等[15,18]的研究僅納入接受全腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，而Meira等[17]僅納入接受腸外營養(yǎng)支持的病人。腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU 病人首選營養(yǎng)治療方案，其在維持腸道功能和調(diào)節(jié)菌群平衡等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)。大量研究證實(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能顯著減少感染，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，降低病死率[41-42]。因此，不同營養(yǎng)方式的病人臨床預(yù)后會(huì)存在差異，增大了研究間的異質(zhì)性。受研究數(shù)量的限制，本研究未根據(jù)納入人群的臨床特征進(jìn)行亞組分析，未來仍需要更多的原始研究為明確再喂養(yǎng)綜合征對(duì)重癥病人預(yù)后的影響提供豐富的臨床證據(jù)。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于：①納入研究多為回顧性研究，受病歷資料影響較大，無法排除混雜因素的影響，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高；②納入研究多為單中心研究，樣本量較少，無法代表整體水平；③受再喂養(yǎng)綜合征定義、研究類型、種族文化等因素的影響，各研究間異質(zhì)性較大，且研究數(shù)量有限，諸多亞組分析無法實(shí)現(xiàn)，使分析結(jié)果不夠全面完整，Meta 分析結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 小結(jié)

基于現(xiàn)有證據(jù)，再喂養(yǎng)綜合征會(huì)增加重癥病人6 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致重癥病人ICU 住院時(shí)間延長，對(duì)重癥病人短期死亡風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械通氣時(shí)間是否存在影響尚無法得出可靠結(jié)論。因此，臨床應(yīng)重視對(duì)于再喂養(yǎng)綜合征的早期識(shí)別和防控，以改善重癥病人的臨床預(yù)后。但目前該領(lǐng)域內(nèi)研究異質(zhì)性較大，原始研究數(shù)量也比較有限，未來亟須統(tǒng)一再喂養(yǎng)綜合征定義，進(jìn)一步豐富研究人群，擴(kuò)大研究范圍，規(guī)范研究方法，開展多層次、多中心的高質(zhì)量研究進(jìn)一步充實(shí)相關(guān)證據(jù)，以期明確重癥病人再喂養(yǎng)綜合征與預(yù)后的關(guān)系。