羅哌卡因復(fù)合右美托咪定多模式干預(yù)對腹腔鏡全子宮切除術(shù)的影響

楊 斌 陳賽英 花靈芝 張 韜 肖 梅

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)因其創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點已逐漸取代傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)，成為婦產(chǎn)科手術(shù)中全子宮切除手術(shù)的主要術(shù)式。大量研究表明，TLH患者圍術(shù)期產(chǎn)生較強的應(yīng)激反應(yīng)及較嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1, 2]。所以目前針對TLH相關(guān)研究大多局限于術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)方面，而對于患者術(shù)后生理心理的康復(fù)研究較少[3]。除此之外，目前并未有公認(rèn)的有效的減輕TLH術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激和疼痛的方法。為此，本研究采用羅哌卡因?qū)m頸阻滯復(fù)合右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)多模式干預(yù)取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2016年1月～ 2021年10月在筆者醫(yī)院行TLH的婦科患者，年齡36～75歲,體重46～72kg，體重指數(shù)(BMI)20～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ或Ⅱ級，將所有患者分為兩組，即對照組(NS組)和干預(yù)組(IB組)。先觀察每組患者NE濃度變化行預(yù)實驗,根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，取α=0.05，效能>90%，結(jié)合PASS軟件計算標(biāo)準(zhǔn)差為13時，每組14例，可獲得91.458%的能效,結(jié)合預(yù)實驗結(jié)果及臨床治療情況，最終每組納入病例為40例。納入研究所有患者中子宮肌瘤31例，宮頸原位癌21例，異常子宮出血2例，子宮內(nèi)膜不典型增生14例，子宮腺肌病12例，所有患者或其家屬均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過(倫理審批號：81YY-KYLL-15-14)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛不能耐受者；②可耐受麻醉和手術(shù)；③對生育無要求；④無心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用鎮(zhèn)痛藥物；②藥物過敏史；③痛覺敏感度異常；④妊娠期或哺乳期女性；⑤肝腎功能不全者；⑥依從性差；⑦既往精神或神經(jīng)疾病史；⑧其他急、慢性感染病變；⑨凝血功能異常。

3.方法：所有患者均禁食8h,禁飲6h,進入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)等生命體征變化。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，IB組患者麻醉誘導(dǎo)開始時靜脈泵注小劑量DEX (批號:國藥準(zhǔn)字H20143220, 揚子江藥業(yè)集團有限公司)0.1～0.2g/(kg· h)，NS組患者給與泵注同等劑量0.9%NaCl溶液。麻醉完成后，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，探明陰道位置后，放置舉宮器將子宮推向腹腔，于臍孔處作約1cm切口，氣腹針穿刺腹腔建立人工氣腹，維持壓力10～15mmHg,常規(guī)4孔法置入Trocar，電凝離斷雙側(cè)子宮圓韌帶，打開闊韌帶前葉,膀胱子宮反折腹膜；切斷卵巢固有韌帶、打開闊韌帶后葉、骶韌帶淺層及后穹窿腹膜。電凝離斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，下推膀胱，分離兩側(cè)宮旁組織，暴露子宮動靜脈，電凝后超聲刀切斷子宮動靜脈，沿穹隆切口處環(huán)形注射0.25%羅哌卡因+2μg/kg的DEX，總液體量約為30ml，切除子宮后用1-0線連續(xù)縫合陰道殘端并行盆腔沖洗，放氣，撤除腹腔鏡，關(guān)腹。術(shù)畢前30min，兩組患者均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48h,IB組采用舒芬太尼0.02μg/(kg·h)+DEX 0.08μg/(kg·h)+阿扎司瓊20mg,NS組采用舒芬太尼0.02μg/(kg·h)+阿扎司瓊20mg，調(diào)整輸注速率為2ml/h，鎖定時間15min，按壓1次為0.5ml。

4.觀察指標(biāo)：采用40項恢復(fù)質(zhì)量評分調(diào)查問卷 (40-item quality of recovery scoring system, QoR-40) 評價兩組患者恢復(fù)情況。采用MMSE評價兩組患者的認(rèn)知功能狀態(tài)， MMSE評分標(biāo)準(zhǔn):28～30分：認(rèn)知正常；24～27分：輕度認(rèn)知功能障礙；19～23分：中度認(rèn)知功能障礙；0～18分：重度認(rèn)知功能障礙。術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、術(shù)后1天(T2)、術(shù)后2天(T3)和術(shù)后3天(T4)抽取靜脈血，測血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)和腎上腺素(E)的濃度變化。采用視覺模擬評分量表(VAS)評分對疼痛程度進行評分(0分為完全無痛；10分為最劇烈的疼痛)的變化[4]。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者鎮(zhèn)靜情況(1分：焦躁不安；6 分：嗜睡, 對強刺激無反應(yīng))[5]。記錄兩組患者的惡心、嘔吐、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

結(jié) 果

兩組患者年齡、BMI、手術(shù)相關(guān)情況等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，詳見表1。與T0比較，兩組患者T2～4時的NE、Cor及E明顯升高(P均<0.05)；與NS組比較，IB組患者T2～4時的NE、Cor及E明顯降低(P均<0.05)，詳見表2。與T0比較，兩組患者T2～4時的VAS評分明顯升高(P均<0.05)；與NS組比較，IB組患者T2～3時的VAS評分明顯降低，而Ramsay評分明顯升高(P均<0.05)，詳見表3。與T2比較，兩組患者T4時QoR-40評分明顯升高(P均<0.05)，與T0比較，兩組T2～4時的MMSE評分均明顯降低(P均<0.05)；與NS組比較，IB組患者T4時的QoR-40及MMSE評分均明顯升高(P均<0.05)，詳見表4。與NS組比較，IB組患者惡心、嘔吐及躁動的發(fā)生率均明顯降低(P均<0.05)，詳見表5。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時間點血清NE、E和Cor的比較

表3 兩組患者各時點VAS和Ramsay評分比較(分，

討 論

TLH具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，在子宮切除手術(shù)中所占的比例越來越大。但大量臨床病例及既往報道證實，TLH后患者仍存在較嚴(yán)重的疼痛，既增加了患者的痛苦，造成術(shù)后煩躁不安，同時也帶來較強的應(yīng)激反應(yīng)，對患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[6～8]。

表4 兩組患者術(shù)后3天的QoR-40及MMSE評分比較(分，

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

本研究中，兩組患者術(shù)后NE、Cor和較術(shù)前明顯升高且術(shù)后疼痛程度明顯高于術(shù)前，證明了以上觀點同時也表明患者術(shù)后單純靜脈鎮(zhèn)痛并不能完全控制術(shù)后疼痛。此外，有研究表明，接受子宮切除術(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)強烈失落感，導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)生，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[9]。本研究中兩組患者術(shù)后3天的MMSE評分較前均明顯降低，表明兩組患者術(shù)后均產(chǎn)生了較為明顯的認(rèn)知功能障礙。而既往對于TLH圍術(shù)期的相關(guān)研究較多，大多都集中于麻醉方式的改進以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的配置方面，對于術(shù)中的鎮(zhèn)痛、應(yīng)激以及相關(guān)的患者遠期康復(fù)方面研究較少。TLH術(shù)后會出現(xiàn)“人工氣腹”導(dǎo)致的肩部酸痛、腹部脹痛等疼痛及腹壁切口痛等，臨床相關(guān)研究較多[10,11]。而子宮切口周圍機械痛作為TLH術(shù)后疼痛的重要因素往往被忽視，所以本研究以此為關(guān)注點行相關(guān)研究。目前對于TLH術(shù)后鎮(zhèn)痛大多還是采用傳統(tǒng)的芬太尼、嗎啡等阿片類藥物，但因阿片類藥物對于患者的內(nèi)臟痛影響較小，所以并不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時阿片類藥物帶來的排便不暢、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，既增加了患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，同時也對患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，不利于術(shù)后早期康復(fù)[10,12,13]。隨著加速康復(fù)外科理念在臨床中的廣泛應(yīng)用，最大程度地減輕術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，促進患者心理和生理的盡快康復(fù)是臨床醫(yī)生的工作重點。

在婦科腹腔鏡手術(shù)中，局部麻醉對術(shù)后疼痛的影響一直是國內(nèi)外研究的熱點。有研究證明，局部浸潤麻醉可明顯減輕腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛，提高患者的滿意度，促進患者快速康復(fù)。羅哌卡因是臨床神經(jīng)阻滯常用的一種長效酰胺類局部麻醉藥，可通過阻斷神經(jīng)細胞Na+內(nèi)流,抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),阻斷痛覺反應(yīng)并減輕痛感，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[14]。此外，羅哌卡因作用時間長、毒性低，對神經(jīng)、心臟及各臟器的傷害較小，不良反應(yīng)較小。所以，羅哌卡因越來越多的被應(yīng)用于局部浸潤麻醉中[15,16]。

DEX是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，靜脈用藥可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，此外其可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[17]。但既往大量的研究僅將DEX作為單一的給藥模式進行使用，往往并不能充分利用其特點[18,19]。所以本研究采用術(shù)中靜脈泵注DEX+局部阻滯且術(shù)后采用DEX復(fù)合阿片類藥物行術(shù)后鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示術(shù)后IB組患者應(yīng)激反應(yīng)較NS組均明顯減輕且Ramsay評分明顯高于NS組，表明術(shù)中DEX的靜脈泵注有效減輕了手術(shù)及“人工氣腹”導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后Ramsay評分明顯高于NS組已同時證明了以上觀點。大量研究均表明，DEX的常見不良反應(yīng)主要為心動過緩，其原因可能與其興奮迷走神經(jīng)有關(guān)。本研究中兩組患者心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且IB組患者僅1例發(fā)生輕度心動過緩，未予特殊處理，后自行緩解，可能與患者基礎(chǔ)心率較慢有關(guān)。此外，IB組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，表明小劑量靜脈使用DEX可明顯減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)。由此可以看出，羅哌卡因阻滯復(fù)合DEX多模式干預(yù)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，比常規(guī)鎮(zhèn)痛更為安全。

有研究發(fā)現(xiàn)，其局部用藥可作用于血管平滑肌收縮，從而收縮毛細血管，不但可以減慢局部麻醉藥的代謝，并且可抑制去甲腎上腺素在突觸前膜的釋放，抑制疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)[20]。已有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因復(fù)合DEX神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[21]。本研究采用羅哌卡因復(fù)合DEX沿切口環(huán)形阻滯，即完全覆蓋切口范圍，較單純一點注射局部麻醉藥，阻滯范圍更廣、更完善。同時比較較常規(guī)的神經(jīng)阻滯，操作簡單，用藥量較少。本結(jié)果顯示，IB組手術(shù)結(jié)束時NE、Cor和E較NS組明顯減少，同時IB組術(shù)后VAS評分明顯低于NS組，且術(shù)后患者躁動的發(fā)生率明顯降低，表明羅哌卡因+DEX切口邊緣環(huán)形阻滯有效的阻斷切口機械性疼痛及手術(shù)帶來的傷害性刺激，從而減輕了患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，同時降低了因疼痛和應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后躁動，同時也再次證明子宮切口機械痛是TLH患者術(shù)后疼痛的重要來源。而IB組術(shù)后QoR-40及MMSE評分明顯高于NS組，表明羅哌卡因復(fù)合DEX多模式干預(yù)下，TLH患者的術(shù)后認(rèn)知功能明顯改善，且術(shù)后康復(fù)速度明顯升高。

綜上所述，羅哌卡因阻滯復(fù)合DEX多模式干預(yù)有利于減輕TLH患者術(shù)后疼痛減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，同時加速患者的術(shù)后康復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。