喉罩通氣下基于驅(qū)動(dòng)壓的肺保護(hù)性通氣策略在老年患者圍術(shù)期肺保護(hù)效果的研究

孫家林 路 建 胡 立 裴大慶

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)是影響外科患者圍術(shù)期康復(fù)和預(yù)后的重要原因[1]。老年患者由于各系統(tǒng)退行性變，圍術(shù)期更容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂。近年來(lái)的一些研究結(jié)果開(kāi)始讓人們對(duì)傳統(tǒng)的保護(hù)性通氣策略產(chǎn)生質(zhì)疑，單純限制性潮氣量和平臺(tái)壓并不能完全保證安全[2～4]。研究表明，驅(qū)動(dòng)壓(driving pressure, DP)是影響PPCs重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與生存率密切相關(guān)，而潮氣量和呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)僅當(dāng)它們影響驅(qū)動(dòng)壓時(shí)才與預(yù)后有關(guān)[5]。喉罩使用簡(jiǎn)單，對(duì)操作者技能要求低，放置成功率高，對(duì)患者刺激性小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，尤其適用于老年患者麻醉。因此本研究旨在觀察喉罩通氣下基于驅(qū)動(dòng)壓的肺保護(hù)性通氣策略在老年患者圍術(shù)期肺保護(hù)的效果。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核(倫理學(xué)批號(hào)：JXEY-2020JX050)，并與患者簽署知情同意書。選擇筆者醫(yī)院麻醉科于2020年5月～2021年11月?lián)衿谛虚_(kāi)腹肝臟、膽囊、胃、腸道手術(shù)的老年患者190例，患者年齡60～75歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣組(A組)和驅(qū)動(dòng)壓肺保護(hù)通氣組(B組)，每組95例。符合以下任意一項(xiàng)即排除該臨床研究：①禁忌使用PEEP(高顱內(nèi)壓、低血容量性休克、右心室衰竭)患者；②嚴(yán)重的阻塞性或限制性肺功能障礙患者；③長(zhǎng)期吸煙患者；④肝腎功能明顯異?；颊?；⑤喉罩置入困難患者；⑥手術(shù)時(shí)間大于5h；⑦術(shù)后需要機(jī)械輔助呼吸。

2. 麻醉方法：所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、ECG、HR及 SpO2，麻醉誘導(dǎo)前輸入林格液10ml/kg，靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01mg/kg。麻醉誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、依托咪酯 0.2mg/kg、舒芬太尼 0.6～0.8μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.15mg/kg。待BIS值<50且維持5s后置入LMA SupremeTM喉罩(Teleflex Medical 愛(ài)爾蘭泰利福醫(yī)療有限公司)，喉罩按體重選擇：<50kg選擇3號(hào)喉罩，50～70kg選擇4號(hào)喉罩，>70kg選擇5號(hào)喉罩，如果反復(fù)置入喉罩3次失敗或者喉罩固定位置不佳，立即改為氣管插管并把該病例剔除出組。喉罩置入成功后采用容量控制通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣。兩組分別采取不同的肺保護(hù)通氣策略。麻醉維持采用靜脈吸入復(fù)合，維持BIS值40～60，血壓波動(dòng)范圍<30%。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIA(舒芬太尼100μg，托烷司瓊5mg，右美托咪啶50μg 用0.9%氯化鈉溶液配置成120ml)，設(shè)置單次PCA量3ml，鎖定時(shí)間12min，背景劑量 1.5～2.5ml/h)，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)2天。

3.通氣模式：A組采用傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣策略：潮氣量(VT)6ml/kg，PEEP 5cmH2O，吸呼比為1∶2，F(xiàn)iO2=0.5，通氣頻率15～20次/分，維持呼氣末CO2在35～40mmHg，每隔30min采用麻醉工作站(GE Datex-Ohmeda Avance，美國(guó)通用電氣公司) 肺活量法進(jìn)行肺復(fù)張。B組采用限制驅(qū)動(dòng)壓肺保護(hù)通氣：喉罩插管開(kāi)始后根據(jù)最低驅(qū)動(dòng)壓個(gè)體化設(shè)置 PEEP，已知DP=平臺(tái)壓(Pplat)-PEEP。個(gè)體化PEEP設(shè)置期間維持VT 6ml/kg、通氣頻率12次/分，PEEP從2cmH2O開(kāi)始，以2cmH2O的幅度逐級(jí)增加到10cmH2O，每級(jí)PEEP 水平保持10個(gè)呼吸周期，記錄每級(jí)PEEP水平最后一個(gè)呼吸周期的DP，然后選擇產(chǎn)生最低DP的PEEP值作為該患者的最佳 PEEP，并維持至手術(shù)結(jié)束，其余通氣設(shè)置與A組相同。

4.觀察指標(biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入或PEEP滴定成功后10min(T1)、1h(T2)、2h(T3)和喉罩拔出30min后(T4)采集橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。記錄氧合指?shù)(OI)、DP、Pplat、PEEP值、肺順應(yīng)性(Cdyn)和無(wú)效腔氣量/潮氣量比值(VD/VT)。其中T4的FiO2=0.21，T1～3的FiO2=0.5。計(jì)算式分別為OI=PaO2/FiO2；DP=Pplat-PEEP；VD/VT=(PaCO2-PETCO2)/PaCO2；Cdyn=VT/(Pplat-PEEP)=VT/DP。觀察術(shù)后3天內(nèi)PPCs的發(fā)生率，其定義為以下新發(fā)情況中的3種或3種以上，包括咳嗽、肺不張、呼吸困難、正常狀態(tài)下氧飽和度低于90%、體溫高于38℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11.2×109/L、氣道分泌物與術(shù)前狀態(tài)增多、胸腔積液及呼吸衰竭等。

結(jié) 果

1.一般情況比較：兩組患者一般資料及術(shù)中情況的相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,表1)。

表1 患者一般資料及術(shù)中情況相關(guān)指標(biāo)的比較

2.兩組通氣策略通氣效果比較：與A組比較，B組T1～3各時(shí)間點(diǎn)OI、PEEP、Cdyn升高，而DP、VD/VT降低(P<0.05)，B組T4時(shí)間點(diǎn)OI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組Pplat比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組通氣策略通氣效果比較

3.術(shù)后3天內(nèi)肺部并發(fā)癥情況比較：與A組比較，B組術(shù)后3天內(nèi)肺部并發(fā)癥(PPCs)的發(fā)生率降低(6.32% vs 17.89%，P=0.014,表3)。

表3 兩組患者術(shù)后3天內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況[n=95，n(%)]

討 論

老年患者全身麻醉圍術(shù)期要求維持循環(huán)穩(wěn)定及保護(hù)臟器功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究在嚴(yán)格控制術(shù)前PPCs高危因素、術(shù)后鎮(zhèn)痛不足及肌松殘留等因素下，探究喉罩通氣下DP導(dǎo)向個(gè)體化滴定最佳PEEP的通氣策略在老年患者圍術(shù)期的肺保護(hù)效果。本研究結(jié)果顯示，喉罩通氣下基于DP導(dǎo)向個(gè)體化PEEP的肺保護(hù)性通氣策略可顯著降低老年患者PPCs的發(fā)生情況及改善術(shù)中通氣效果。

本實(shí)驗(yàn)使用的是LMA SupremeTM喉罩，其為雙腔喉罩，帶有低壓氣囊和專門的食管引流管，能將食管和氣道分開(kāi)，具有更好的氣道密閉性，漏氣壓力可達(dá)37cmH2O，能夠有效減少反流誤吸的發(fā)生[6]。且喉罩較氣管插管可有效減小插管時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激和應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后拔管對(duì)循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響也較小，在老年患者中尤為合適。

Amato等[5]通過(guò)35621例ARDS患者研究發(fā)現(xiàn)，DP為生存率的獨(dú)立影響因素，即隨意改變VT或PEEP，并不能引起生存率改變，只有當(dāng)PEEP增加使得相同潮氣量產(chǎn)生更小的DP時(shí)，才具有肺保護(hù)作用。因此，本研究參照文獻(xiàn)[7]的方法以DP導(dǎo)向采用滴定法設(shè)置最佳PEEP。結(jié)果顯示，DP導(dǎo)向個(gè)體化PEEP的通氣策略較傳統(tǒng)肺保護(hù)通氣策略組的OI和Cdyn顯著提高，術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)DP和VD/VT降低。提示DP導(dǎo)向個(gè)體化PEEP在改善術(shù)中的通氣效果起重要作用。本研究結(jié)果顯示，最佳的PEEP范圍為5～10cmH2O，與既往研究結(jié)果基本一致(6～10cmH2O)[8]。在滴定最佳PEEP時(shí)，隨著PEEP的遞增，平臺(tái)壓也呈逐步遞增的趨勢(shì)，當(dāng)?shù)味ㄍ瓿蓵r(shí)，再選擇最小DP對(duì)應(yīng)的PEEP水平設(shè)置機(jī)械通氣，其平臺(tái)壓與傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣策略產(chǎn)生的平臺(tái)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且最高平臺(tái)壓在20cmH2O左右，低于肺損傷的平臺(tái)壓閾值水平30cmH2O，提示在一定范圍內(nèi)的高PEEP水平，并未對(duì)患者造成肺泡過(guò)度擴(kuò)張及相關(guān)的機(jī)械通氣肺損傷。

既往研究結(jié)果表明，腹部手術(shù)是PPCs發(fā)生率較高的外科手術(shù)之一，傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣策略在上腹部手術(shù)PPCs發(fā)生率約為34%，是下腹部手術(shù)的1.5倍左右[9～12]。另有研究表明，肺不張是術(shù)后肺炎、呼吸衰竭、支氣管痙攣等眾多嚴(yán)重 PPCs的重要促成因素，小潮氣量復(fù)合定期全肺復(fù)張可以降低肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，但單次肺復(fù)張作用時(shí)效有限[10, 11]。本研究過(guò)程中每間隔30min采用麻醉工作站肺活量法進(jìn)行肺復(fù)張，盡量避免了肺不張的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示，與A組比較，B組患者PPCs的發(fā)生率降低了約11.5%。進(jìn)一步說(shuō)明個(gè)體化PEEP做為保護(hù)性通氣策略之一，可有效維持呼氣末肺容積，改善術(shù)中氧合和肺呼吸力學(xué)狀態(tài)，減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，驅(qū)動(dòng)壓組患者術(shù)后3天內(nèi)肺不張的發(fā)生率降低。既往研究表明，VT和PEEP的變化并不獨(dú)立相關(guān)，只有伴隨DP降低的PEEP增加才能起到肺保護(hù)作用，因此術(shù)中控制驅(qū)動(dòng)壓比改變潮氣量或PEEP更為重要[13, 14]。

綜上所述，喉罩通氣下基于驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向個(gè)體化呼氣末正壓的肺保護(hù)性通氣策略可降低老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，改善術(shù)中通氣效果。