碩通鏡與軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石對(duì)照研究

于 洋 陳穎秀 耿 波 趙恩陽(yáng) 李學(xué)東 王萬(wàn)輝

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重危害人們的健康，其中10mm<直徑≤20mm的輸尿管上段結(jié)石需要通過(guò)外科方式治療。目前臨床上，治療上段輸尿管結(jié)石主要采用輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URS)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)兩種方法。RIRS在治療上段輸尿管結(jié)石中，存在并發(fā)癥如術(shù)后感染、輸尿管損傷等。此外，RIRS是將結(jié)石粉碎成碎塊或粉末，靠患者術(shù)后排出，不能碎石清石同步進(jìn)行，而且軟鏡昂貴的使用費(fèi)用和維修成本也限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)的碩通組合式輸尿管硬鏡(碩通鏡)碎石術(shù)， 其配有負(fù)壓吸引通道，能有效避免腎盂內(nèi)壓力的升高，大大降低尿源性感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)碎石、清石可同步進(jìn)行，明顯降低術(shù)后殘石率，避免術(shù)后需要通過(guò)藥物治療或物理震動(dòng)輔助排石；可應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療。但關(guān)于碩通鏡與輸尿管軟鏡在輸尿管上段結(jié)石治療中的比較研究較少，尤其是大數(shù)據(jù)、多樣本、多中心的研究更為缺乏，碩通鏡的療效及安全性尚需更為完善的研究。故本研究對(duì)10mm<直徑≤20mm的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行兩種手術(shù)方式的比較，分析觀察兩種手術(shù)方式在輸尿管上段結(jié)石治療中的安全性及術(shù)后療效，旨在為輸尿管上段結(jié)石患者在手術(shù)方式的選擇上提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料：選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科2018年7月～2019年12月收治的115例輸尿管上段結(jié)石患者，隨機(jī)分為碩通鏡組(觀察組)或輸尿管軟鏡組(對(duì)照組)。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)?；颊呔忻谀蛳等SCT(泌尿系CTU)檢查，診斷為10mm<直徑≤20mm的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石。觀察組55例，其中男性28例，女性27例；患者平均年齡為50.51±10.87歲；左側(cè)25例，右側(cè)30例；平均結(jié)石大小為13.2mm×11.9mm。對(duì)照組60例，其中男性33例，女性27例；平均年齡為51.02±11.10歲；左側(cè)34例，右側(cè)26例；平均結(jié)石大小為13.4mm×11.7mm。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：同意行手術(shù)治療；年齡18～70歲，性別不限，能夠耐受手術(shù)；ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)；經(jīng)泌尿系CTU檢查提示10mm<直徑≤20mm的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石；無(wú)手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腎功能損害者；未糾正的出血者；未糾正的凝血功能障礙者；未糾正的泌尿系感染者；既往尿路改道手術(shù)史、嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄者；泌尿系先天畸形者；妊娠、3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠及哺乳期女性；ASA Ⅳ～Ⅵ級(jí)；臨床資料缺失者。

3.治療方法：觀察組：全身麻醉狀態(tài)下，取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，在輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下，向患側(cè)輸尿管置入碩通鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡，找到結(jié)石后，留置通道鞘置入結(jié)石下方，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，外鞘口接入帶負(fù)壓連接系統(tǒng)的結(jié)石收集器，將標(biāo)準(zhǔn)鏡換成碎石鏡，通過(guò)留置的通道鞘置入碎石鏡，到達(dá)結(jié)石下方，用鈥激光光纖將結(jié)石粉碎至直徑≤2mm的碎石小塊并通過(guò)負(fù)壓吸引裝置吸引碎石至收集器里，將結(jié)石處理完畢后，停止灌注和負(fù)壓吸引，退出光纖及碎石鏡，將碎石鏡換成標(biāo)準(zhǔn)鏡，扣緊通道鞘，將標(biāo)準(zhǔn)鏡與吸引鞘一起緩慢退出，退鏡時(shí)觀察腎盂及輸尿管黏膜損傷情況，常規(guī)留置雙J管，術(shù)畢導(dǎo)尿。對(duì)照組：全身麻醉狀態(tài)下，取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管硬鏡。輸尿管硬鏡上行至輸尿管上段見(jiàn)結(jié)石后(或?qū)⒔Y(jié)石推至腎盂處)，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡鞘，撤出斑馬導(dǎo)絲及導(dǎo)管內(nèi)芯，將輸尿管軟鏡在直視下通過(guò)輸尿管軟鏡鞘進(jìn)入輸尿管上段或腎盂處，找到結(jié)石，鈥激光光纖盡量將結(jié)石粉碎至直徑<2mm。碎石結(jié)束后，退出光纖，留置導(dǎo)絲，一起緩慢撤出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘，同時(shí)觀察腎盂及輸尿管黏膜損傷情況，常規(guī)留置雙J管，術(shù)畢導(dǎo)尿。

4.觀察項(xiàng)目：觀察并收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)：一般資料(包括性別、年齡、身高、體重、基礎(chǔ)病、手術(shù)史、結(jié)石直徑等)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、結(jié)石清除率(術(shù)后1天、術(shù)后1個(gè)月)、術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥(發(fā)熱、膿毒血癥、輸尿管損傷、嚴(yán)重血尿、石街等)、術(shù)后根據(jù)術(shù)后第1天雙腎CT復(fù)查結(jié)果是否輔助治療(結(jié)石≥6mm行ESWL、4mm≤結(jié)石<6mm行物理排石、3mm≤結(jié)石<4mm行藥物排石)等情況。術(shù)后1天及1個(gè)月常規(guī)復(fù)查腹部平片及雙腎CT(無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<3mm且無(wú)臨床癥狀定義為結(jié)石清除)，5～7周拔除體內(nèi)雙J管。

結(jié) 果

1.兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較：觀察組手術(shù)時(shí)間為40.52±10.19min,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為41.01±9.20min,兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2. 兩組患者的術(shù)后住院天數(shù)比較：觀察組術(shù)后住院天數(shù)為4.04±1.72天,對(duì)照組術(shù)后住院天數(shù)為4.12±1.67天,兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較

3.兩組患者的結(jié)石清除率比較：兩組術(shù)后1天結(jié)石清除率分別為94.5%和80.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率分別為96.3%和96.6%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較[n(%)]

4. 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較：觀察組術(shù)后發(fā)熱2例，膿毒血癥0例,輸尿管損傷0例，嚴(yán)重血尿1例，形成石街0例，并發(fā)癥共3例；對(duì)照鏡組術(shù)后發(fā)熱6例，膿毒血癥1例,輸尿管損傷1例，嚴(yán)重血尿1例，形成石街2例，并發(fā)癥共11例；兩者術(shù)后總并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及輔助治療比較[n(%)]

5.兩組患者術(shù)后輔助治療的比較：觀察組術(shù)后體外沖擊波碎石(ESWL)0例，藥物排石2例,體外物理排石2例，術(shù)后輔助治療共4例；對(duì)照組術(shù)后ESWL 2例，藥物排石7例,體外物理排石5例，術(shù)后輔助治療共14例；兩者術(shù)后輔助治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

討 論

輸尿管上段結(jié)石的治療主要包括觀察、藥物排石、體外沖擊波碎石(ESWL)及外科腔鏡手術(shù)[1]。輸尿管上段結(jié)石10mm<直徑≤20mm可以選擇ESWL治療，但ESWL存在石街、殘石再生、腎絞痛、感染、沖擊波損傷相關(guān)組織等并發(fā)癥，因此當(dāng)ESWL治療效果不明顯或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，則需要外科手術(shù)治療。歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(EAU)推薦輸尿管鏡作為>10mm輸尿管結(jié)石的一線治療，主要包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)兩種方法[2]。傳統(tǒng)URS可用于治療輸尿管直徑>10mm的結(jié)石，但在治療上段輸尿管結(jié)石方面存在缺陷，療效難以讓人滿意。RIRS是治療直徑10～20mm的腎盂結(jié)石的首選方式，也是治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法[2，3]。但RIRS也有其不足之處，例如存在腎盂內(nèi)高壓的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致尿源性膿毒癥[4～6]。此外，RIRS還存在技術(shù)較難、不易掌握、維修費(fèi)用較高、容易損壞、耐用性低等缺點(diǎn)，限制了醫(yī)生對(duì)RIRS的應(yīng)用[7～9]。因此，輸尿管上段結(jié)石的腔鏡手術(shù)治療需要盡量避免RIRS和傳統(tǒng)URS的不足之處，應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)的腔鏡手術(shù)方式。

近年來(lái)，利用自然通道采用碩通鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的國(guó)內(nèi)外報(bào)道也越來(lái)越多，其中包括了對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療案例[10～12]。Giustia 等[10]研究顯示，碩通鏡治療上尿路結(jié)石具有良好的療效和較高的安全性，患者在手術(shù)治療后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥較少。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性分析顯示，應(yīng)用碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，其中包括腎結(jié)石508例，輸尿管上段結(jié)石196例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石119例，均取得了較好的效果，提示碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)具有清石率高、安全性好的特點(diǎn)，提示碩通鏡下鈥激光碎石術(shù)可作為上段輸尿管結(jié)石治療的一個(gè)可選方案[13]。

本研究中全部患者最終都達(dá)到了滿意的療效。全部患者均為一期手術(shù)，術(shù)前均未留置雙J管，術(shù)中置鞘良好，未明顯影響手術(shù)進(jìn)程。觀察組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然觀察組所用碩通鏡術(shù)者使用時(shí)間不長(zhǎng)，但是碩通鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡與傳統(tǒng)的輸尿管鏡相似，操作方法與傳統(tǒng)輸尿管鏡無(wú)異，未增加手術(shù)難度，唯一不同的是標(biāo)準(zhǔn)鏡的外鞘和鏡體可以分開(kāi)，當(dāng)鏡體退出后，外鞘可單獨(dú)留在體內(nèi)當(dāng)作操作通道。一項(xiàng)回顧性分析顯示，碩通鏡碎石術(shù)在治療直徑<20mm的上尿路結(jié)石平均手術(shù)時(shí)間為23～145(74.8±35.3)min[13]；馬海等[14]報(bào)道26例RIRS治療上段輸尿管結(jié)石，手術(shù)時(shí)間為30～90(50.5±10.6)min，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中所有手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間均較短，其中觀察組的平均手術(shù)時(shí)間為40.52±10.19min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為41.01±9.20min，前者平均手術(shù)時(shí)間相比于后者更為縮短，但兩組平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式安全性均較高，相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較低。在術(shù)后住院天數(shù)方面，兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)石清除率是比較兩種碎石手術(shù)方式治療上段輸尿管結(jié)石患者中的最為有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是研究首要考慮的問(wèn)題[15]。Oitchayomi等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)門診輸尿管鏡研究中顯示，82%的輸尿管結(jié)石患者在一次手術(shù)后被認(rèn)為是無(wú)殘留結(jié)石的，其總結(jié)石清除率可高達(dá)85%。另有多項(xiàng)研究報(bào)道，經(jīng)過(guò)輸尿管鏡處理后，患者的結(jié)石清除率可高達(dá)90%[17]。

本研究中觀察組術(shù)后1天結(jié)石清除率為94.5%，對(duì)照組術(shù)后1天結(jié)石清除率為80.0%，前者較后者更高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式雖然均取得較好的清石效果，但是碩通鏡碎石術(shù)通過(guò)連接有負(fù)壓吸引裝置，在碎石方面有以下優(yōu)勢(shì)：①負(fù)壓吸引可以碎石與清石同步進(jìn)行，及時(shí)將碎石塊清出體外，吸入結(jié)石收集器,也避免了術(shù)后需要繼續(xù)通過(guò)藥物治療或采用其他排石設(shè)備輔助排石，提高了結(jié)石清除率；②術(shù)中通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)鏡先找到結(jié)石，將通道鞘放在結(jié)石下方，將標(biāo)準(zhǔn)鏡換成碎石鏡，再應(yīng)用鈥激光進(jìn)行碎石治療，此過(guò)程中操作基礎(chǔ)是輸尿管硬鏡技術(shù)，普通醫(yī)生容易掌握。但碩通鏡也具有一定的局限性：對(duì)于輸尿管狹窄迂曲或存在炎性息肉的患者，術(shù)中置入通道鞘失敗的可能性大大增加，需要術(shù)前提前留置輸尿管支架管，尤其是碩通鏡初學(xué)者。此外，碩通鏡在進(jìn)鏡或碎石過(guò)程中存在輸尿管結(jié)石逃逸現(xiàn)象，尤其是逃至腎下盞時(shí)，碩通鏡則不易使鈥激光光纖觸及結(jié)石，導(dǎo)致碎石效果差，因此碩通鏡操作過(guò)程中要盡量避免出現(xiàn)結(jié)石向上逃逸，這對(duì)術(shù)者而言也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與否對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要。Volkin等[18]報(bào)道，輸尿管腔鏡手術(shù)在圍手術(shù)期中最常見(jiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱(2%～28%)、膿毒癥(3%～5%)、石街(1%)或輸尿管損傷。Perez Castro等[19]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管腔鏡手術(shù)罕見(jiàn)的并發(fā)癥(<1%)包括輸尿管撕脫、單純輸尿管狹窄、腎臟損傷、瘺管和嚴(yán)重出血。因此，輸尿管腔鏡手術(shù)要求盡量避免損傷輸尿管黏膜，尤其是要謹(jǐn)慎預(yù)防輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[20]。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的輸尿管損傷。

綜上所述，本研究通過(guò)比較碩通鏡碎石組與輸尿管軟鏡碎石組兩種手術(shù)方式在治療10mm<直徑≤20mm的輸尿管上段結(jié)石的安全性及療效，筆者認(rèn)為碩通鏡碎石術(shù)對(duì)上段輸尿管結(jié)石的治療療效較好、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快，在臨床上值得推廣。